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Uso de Proteína C Reativa na Terapia de Bacteremia por Gram Negativos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 24/08/2020

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Contexto Clínico

 

A temática da resistência antimicrobiana tem sido muito debatida e é até motivo de campanhas de órgãos como a Organização Mundial da Saúde (OMS). Um dos pontos críticos na estimulação de resistência antimicrobiana é o uso excessivo de antibióticos. Uma das situações em que se observa uso de antibióticos prolongado como rotina é a bacteremia por Gram-negativos.

 

O Estudo

 

Este é um ensaio clínico randomizado multicêntrico, de não inferioridade e no local de atendimento, incluindo adultos hospitalizados com bacteremia Gram-negativa, realizado em três hospitais terciários suíços entre abril de 2017 e maio de 2019, com acompanhamento até agosto de 2019. Os médicos estavam cegos entre a randomização e a interrupção do antibiótico. Adultos (com idade = 18 anos) foram elegíveis para randomização no dia 5 (± 1 dia) de terapia microbiologicamente eficaz para bactérias Gram-negativas identificadas em hemocultura, desde que estivessem afebris por 24 horas sem evidência de infecção complicada (por exemplo, abscesso) ou imunossupressão grave. Essa randomização ocorreu na proporção de 1: 1: 1 para duração individualizada do tratamento com antibióticos guiados por PCR (descontinuação uma vez que a PCR diminuísse 75% do pico; n = 170), duração fixa de 7 dias (n = 169) ou duração fixa de tratamento por 14 dias (n = 165).

O desfecho primário avaliado foi a taxa de falha clínica no dia 30, definida como a presença de pelo menos um dos seguintes, com margem de não inferioridade de 10%: bacteremia recorrente, complicação supurativa local, complicação distante (crescimento do mesmo organismo que causa a bacteremia inicial), reinício de antibioticoterapia direcionada a Gram-negativos devido a agravamento clínico suspeito de ser devido ao organismo inicial ou morte por qualquer causa. Os desfechos secundários incluíram a taxa de falha clínica no dia 90 do acompanhamento.

Entre 504 pacientes randomizados (idade mediana [faixa interquartil], 79 [68-86] anos; 61% eram mulheres), 493 (98%) completaram o acompanhamento em 30 dias, e 448 (89%) completaram 90 dias de acompanhamento. A duração média do antibiótico no grupo da PCR foi de 7 dias (intervalo interquartil, 6-10; intervalo, 5-28); 34 dos 164 pacientes (21%) que completaram o seguimento de 30 dias apresentaram violações do protocolo relacionadas à atribuição do tratamento. O desfecho primário ocorreu em 4 de 164 (2,4%) pacientes no grupo da PCR, 11 de 166 (6,6%) no grupo de 7 dias, e 9 de 163 (5,5%) no grupo de 14 dias (diferença grupo PCR vs. grupo de 14 dias, -3,1% [IC unilateral de 97,5%, –8 a 1,1]; P < 0,001; diferença grupo 7 dias vs. grupo 14 dias, 1,1% [IC unilateral de 97,5%, - 8 a 6,3]; P < 0,001). No dia 90, ocorreu falha clínica em 10 de 143 pacientes (7,0%) no grupo da PCR, em 16 de 151 (10,6%) no grupo de 7 dias e em 16 de 153 (10,5%) no grupo de 14 dias.

 

Aplicação Prática

 

Neste estudo randomizado, entre os adultos com bacteremia Gram-negativa não complicada, as taxas de falha clínica de 30 dias para a duração do tratamento com antibióticos guiados por PCR e o tratamento fixo de 7 dias não foram inferiores ao tratamento fixo de 14 dias.

Apesar de o tema ser muito relevante e de o tipo de pesquisa ser necessário para sugerir mudanças na prática clínica no sentido de “menos é mais”, o estudo se mostra limitado por alguns fatores, como a grande margem de não inferioridade utilizada, a baixa adesão descrita, a duração longa no uso de ATB no grupo guiado por PCR (não causando diferenças importantes em relação aos outros dois grupos) e o uso de um desfecho primário composto que incluiu desde desfechos de menor importância, como presença de bacteremia recorrente, até morte por qualquer causa. Este ensaio clínico infelizmente não traz conclusões práticas. Talvez um estudo mais pragmático, focado apenas em desfecho relevante (mortalidade), e comparando apenas tempos diferentes de tratamento, possa trazer informações mais relevantes.

 

Bibliografia

 

1.             von Dach E, Albrich WC, Brunel A, et al. Effect of C-Reactive Protein–Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-Day Treatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(21):2160–2169.

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