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Febre Tifóide

Última revisão: 30/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Febre Tifoide

 

CID 10: A01.0

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

Doença bacteriana aguda, cujo quadro clínico apresenta-se geralmente com febre alta, cefaleia, mal-estar geral, anorexia, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura, conhecida como sinal de Faget), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica), obstipação intestinal ou diarreia e tosse seca. Pode haver comprometimento do sistema nervoso central. A administração de antibioticoterapia mascara o quadro clínico, impedindo o diagnóstico precoce e etiológico. A Febre Tifoide tem distribuição mundial e esta associada a baixos níveis socioeconômicos, principalmente a precárias condições de saneamento.

 

Salmonelose e Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV)

A bacteriemia recorrente por Salmonella constitui uma das condições clínicas consideradas como marcadora de aids em indivíduos HIV positivos. Em regiões onde a Salmonella typhi é endêmica, a incidência de Febre Tifoide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos. Esses indivíduos, quando assintomáticos, podem apresentar doença semelhante ao imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids podem apresentar Febre Tifoide particularmente grave e com tendência a recaídas.

 

Agente Etiológico

Salmonella entérica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bactéria gram-negativa da família Enterobacteriaceae.

 

Reservatório

O homem doente ou portador assintomático.

 

Modo de Transmissão

Doença de veiculação hídrica e alimentar, cuja transmissão pode ocorrer pela forma direta, pelo contato com as mãos do doente ou portador, ou, principalmente, de forma indireta, através de agua e alimentos contaminados com fezes ou urina de paciente ou portador. A contaminação de alimentos, geralmente, se da pela manipulação por portadores ou pacientes oligossintomático (com manifestações clínicas discretas), razão pela qual a febre tifoide é também conhecida como a doença das mãos sujas. Os legumes irrigados com agua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus (moluscos e crustáceos), leite e derivados não pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular salmonelas. A contaminação de alimentos, geralmente, é feita por portadores ou pacientes oligossintomático.

 

Período de Incubação

Comumente, de 1 a 3 semanas; em média, 2 semanas.

 

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes ou urina, geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. Após essa fase, a transmissão dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos por até 3 meses após o início da doença e que de 2 a 5% (geralmente mulheres adultas) transformam-se em portadores crônicos, após a cura. A existência de portadores é de extrema importância pelo seu potencial de disseminação do bacilo. Tanto em doentes quanto em portadores, a eliminação da S. typhi costuma ser intermitente.

 

Complicações

A principal é a hemorragia intestinal e, mais raramente, perfuração intestinal.

 

Diagnóstico

Clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse último baseia-se no isolamento e identificação do agente etiológico, nas diferentes fases clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). A Hemocultura apresenta maior positividade nas 2 semanas iniciais da doença, devendo o sangue ser colhido, de preferencia, antes que o paciente inicie a antibioticoterapia. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras, com intervalos de 30 minutos. A Coprocultura é indicada a partir da segunda até a quinta semanas da doença, assim como no estagio de convalescença e na pesquisa de portadores. No estado de convalescença, é indicada a coleta de amostras com intervalos de 24 horas. No caso de portadores assintomáticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulação de alimentos, recomenda-se a coleta de 7 amostras sequenciadas. A Mielocultura possui elevada sensibilidade (90%) e a antibioticoterapia previa não interfere no seu resultado. As desvantagens são o desconforto para o doente e a necessidade de pessoal médico com treinamento específico para o procedimento de punção medular. A Urocultura possui valor diagnóstico limitado e a positividade máxima ocorre na terceira semana de doença. A Reação de Widal, embora ainda muito utilizada no Brasil, carece de padronização, possibilitando diferentes resultados, dependendo das cepas de Salmonella envolvidas e a possível interferência de vacinação prévia, não sendo suficiente para confirmar ou descartar um caso.

 

Diagnóstico Diferencial

Enterites de outras etiologias, como as infecções por Salmonella entérica sorotipo Paratyphi (sorogrupo A, B, C) e por Yersinia enterocolítica. Doenças que apresentam febre prolongada, tais como: pneumonias, Tuberculoses (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite), meningoencefalites, septicemia por agentes piogênicos, colecistite aguda, peritonite bacteriana, forma toxêmica de Esquistossomose Mansônica, Mononucleose Infecciosa, febre reumática, doença de Hodgkin, abscesso hepático, abscesso subfrênico, apendicite aguda, infecção do trato urinário, Leptospirose, Malária, Toxoplasmose, Doença de Chagas aguda, endocardite bacteriana.

 

Tratamento

Preferencialmente ambulatorial. Cloranfenicol, na dose, para adultos, de 50 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até a dose máxima de 4 g/dia; crianças: 50 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até a dose máxima de 3 g/dia. Preferencialmente, as doses são administradas por via oral. Quando os doentes se tornam afebris, o que em geral ocorre a partir do quinto dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2 g/dia (adultos) e 30 mg/kg/dia (crianças). O tratamento deve ser mantido durante 15 dias após o ultimo dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, poderá ser utilizada a via parenteral. Efeitos colaterais – há possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a forma de anemia (dose dependente) ou mesmo anemia aplástica (reação idiossincrásica) a qual, é rara.

 

Drogas de Segunda Escolha

     Ampicilina - Dose.

-      Adultos: 1.000 a 1.500 mg/dose, via oral, em 4 tomadas (6/6 horas), até dose máxima de 6 g/dia.

-      Crianças: 100 mg/Kg/dia, via oral, dividida em 4 tomadas (6/6 horas).

 

A administração oral é preferível a parenteral. A duração do tratamento é de 14 dias.

 

     Sulfametoxazol + Trimetoprim - Dose.

-      Adultos: 800 a 1.600 mg de Sulfametoxazol/Trimetoprim, via oral, dividida em 2 tomadas (12/12 horas).

-      Crianças: 30 a 50 mg/Kg/dia de Sulfametoxazol/Trimetoprim por via oral, dividida em 2 tomadas de 12/12 horas.

 

A duração do tratamento é de 14 dias.

 

     Amoxicilina - Dose.

-      Adultos: 3g/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8/8 horas), até a dose máxima de 4g.

-      Crianças: 100mg/Kg/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8/8 horas).

 

A duração do tratamento é de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poderá haver maior frequência de intolerância gastrointestinal.

 

     Quinolonas - Ha, pelo menos, duas quinolonas com eficácia comprovada contra a S. typhi: a Ciprofloxacino e a ofloxacino. São drogas pouco tóxicas, mas tem como principal desvantagem a contraindicação para uso em crianças e gestantes e, como fator limitante, o preço elevado. No Brasil, estas drogas estão particularmente indicadas para casos comprovados de resistência bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados. Provavelmente, são as melhores opções para os portadores de HIV ou Aids.

     Ciprofloxacino - Dose: 500 mg/dose, via oral, em 2 tomadas (12/12 horas), durante 10 dias. Caso não seja possível a via oral, utilizar a endovenosa, na dose de 200 mg, de 12/12 horas.

     Ofloxacino - Dose: 400 mg/dose, via oral, em 2 tomadas (12/12 horas), ou 200 a 400 mg/dose, via oral, em 3 tomadas (8/8 horas). A duração do tratamento é de 10 a 14 dias.

     Ceftriaxona - Trata-se de uma droga que tem boa atividade contra S. typhi, constituindo-se assim em alternativa ao tratamento.

 

Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Atentar para o aparecimento de complicações graves, como hemorragia e perfuração intestinal, pois, para a última, a indicação cirúrgica é imediata.

 

Tratamento Específico para o Estado de Portador

Ampicilina ou Amoxicilina, nas mesmas doses acima descritas. Sete dias após o término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalo de 30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja positiva, o indivíduo deve ser novamente tratado, de preferencia, com uma Quinolona (Ciprofloxacino 500mg, via oral, de 12/12 horas, durante 4 semanas) e esclarecido quanto ao risco que ele representa para os seus comunicantes íntimos é para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não esta bem definido.

 

Características Epidemiológicas

A Febre Tifoide não apresenta sazonalidade ou outras alterações cíclicas, assim como distribuição geográfica, que tenham importância pratica. A sua ocorrência está diretamente relacionada às condições de saneamento básico existentes e aos hábitos de higiene individuais. Em áreas endêmicas, acomete com maior frequência indivíduos de 15 a 45 anos e a taxa de ataque diminui com a idade. No Brasil, nas ultimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de morbimortalidade por Febre Tifoide. No início da década de 2000, eram notificados, em media, 800 casos. A partir de 2003, essa media tem ficado em torno de 542 casos, observando-se uma maior concentração nas regiões Norte e Nordeste. Esses dados devem ser vistos com cautela quanto a sua representatividade e fidedignidade, tendo em vista o importante subregistro de casos.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Reduzir a incidência e a letalidade, impedir ou dificultar a propagação da doença, controlar surtos.

 

Notificação

Doença de notificação compulsória. Todo caso e surto devem ser investigados para a adoção das medidas de controle pertinentes.

 

Definição de Caso

Suspeito

Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e hepatoesplenomegalia.

 

Confirmado

     Confirmado por critério clínico laboratorial: indivíduo que apresente achados clínicos compatíveis com a doença e isolamento da S. typhi ou detecção pela técnica de PCR.

     Confirmado por critério clínico epidemiológico: indivíduo com quadro clinicamente compatível e que apresente associação epidemiológica com caso confirmado por critério laboratorial.

 

Portador

Indivíduo que, após enfermidade clínica ou subclínica, continua eliminando bacilos por vários meses.

 

Descartado

Caso que não preenche os requisitos postulados para a sua confirmação.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Conduta Frente a um Caso

Ver orientações no tópico tratamento. Os pacientes devem ser afastados da manipulação de alimentos e devem ser orientados sobre medidas de higiene, principalmente em relação à limpeza rigorosa das mãos.

 

Medidas Referentes aos Portadores

Ver orientações no tópico tratamento. A pesquisa de portadores esta indicada nas seguintes situações: comunicantes que possam constituir perigo para a comunidade (ex.: indivíduos que manipulam alimentos em restaurantes, creches e hospitais) e em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos, presídios), quando houver casos de Febre Tifoide entre os frequentadores dessas instituições.

 

Vacinação

A vacina atualmente disponível não possui um alto poder imunogênico e a imunidade é de curta duração, sendo indicada apenas para pessoas sujeitas a exposições excepcionais, como os trabalhadores que entram em contato com esgotos; para aqueles que ingressem em zonas de alta endemicidade, por ocasião de viagem; e, ainda, para quem vive em áreas onde a incidência é comprovadamente alta. Com a exceção de recrutas, não há recomendação atual da vacina contra a febre tifoide em massa ou rotineiramente, em populações circunscritas.

 

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