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Cólera

Última revisão: 02/07/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Cólera

CID 10: A00

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. Pode se apresentar de forma grave, com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose e colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal. Entretanto, freqüentemente a infecção é assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença. A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de seis meses).

 

Agente Etiológico

O Vibrio cholerae O1, biotipo clássico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima) e o O139, também conhecido como Bengal. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.

Acreditava-se que entre todos os sorogrupos conhecidos apenas o O1 era patogênico. Em março de 1993, contudo, o Vibrio cholerae O139 foi identificado como responsável por uma epidemia no sul da Ásia. Sorogrupos não O1 do Vibrio cholerae já foram identificados em todo o mundo, sabendo-se que podem ocasionar patologias extra-intestinais ou diarréias com desidratação severa semelhante à Cólera. No entanto, só estavam associados a casos isolados ou surtos muito limitados. O Vibrio cholerae O139 foi o primeiro Vibrio cholerae não O1 identificado como responsável por grande epidemia, com considerável mortalidade. As enterotoxinas elaboradas são similares para o grupo e ocasionam quadros clínicos muito semelhantes. A resistência do biotipo El Tor é maior, o que lhe dá condições de sobreviver por mais tempo no meio ambiente. Multiplica-se melhor e mais rápido em meios de cultura, além de apresentar menor susceptibilidade aos agentes químicos e maior tendência à endemização.

 

Reservatório

O principal é o homem. Estudos sugerem a existência de reservatórios ambientais, como plantas aquáticas e frutos do mar. Nos Estados Unidos, Itália e Austrália alguns surtos isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos, sugerindo a existência de reservatórios ambientais.

 

Modo de Transmissão

Ocorre principalmente pela ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. Os alimentos e utensílios podem ser contaminados pela água, pelo manuseio ou por moscas. A elevada ocorrência de assintomáticos (portador sadio), em relação aos doentes, torna importante seu papel na cadeia de transmissão da doença. A contaminação pessoa a pessoa é também importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmissão e circulação. Alguns autores demonstraram, para a produção de infecção, a necessidade de inóculo igual ou maior que 103 vibriões em alimentos e maior do que 106 na água.

 

Período de Incubação

Pode variar de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.

 

Período de Transmissibilidade

Ocorre enquanto houver a eliminação do Vibrio cholerae nas fezes, o que geralmente acontece até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, o que os reveste de particular importância porque podem ser responsáveis pela introdução da doença em área indene.

 

Alguns doentes tornam-se portadores crônicos, eliminando o Vibrio cholerae de forma intermitente por meses e até anos.

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é variável e aumenta com fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado – em torno de seis meses. Em áreas endêmicas, as repetidas infecções tendem a incrementar a produção da IgA secretora e produzir constantes estímulos à resposta imunológica, capaz de manter a imunidade local de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos adultos nessas áreas.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, manifesta-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarréia profusa e grave. Além da diarréia, podem ocorrer vômitos, dor abdominal e, nas formas graves, cãibras, desidratação e choque. A febre não é manifestação comum. Nos casos graves mais típicos (menos de 10% do total) o início é súbito, com diarréia aquosa, abundante e incoercível, com inúmeras dejeções diárias. A diarréia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal. Mais freqüentemente, a infecção é assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença.

 

Complicações

As complicações na Cólera decorrem, fundamentalmente, da depleção hidrosalina imposta pela diarréia e pelos vômitos e ocorrem mais freqüentemente nos indivíduos idosos, diabéticos ou com patologia cardíaca prévia. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidreletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em conseqüência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças). O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As complicações podem ser evitadas com adequada hidratação precoce.

 

Diagnóstico Diferencial

Com todas as diarréias agudas.

 

Diagnóstico Laboratorial

O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro. O método de coleta de amostras biológicas pode ser visto no Anexo I. O diagnóstico laboratorial da Cólera só deve ser utilizado para a investigação de todos os casos suspeitos quando a área for considerada livre de circulação do agente. Em outra situação, deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico, que correlaciona as variáveis clínicas e epidemiológicas dos casos de diarréia, sendo capaz de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.

 

Tratamento

O tratamento fundamenta-se na reposição rápida e completa da água e eletrólitos perdidos pelas fezes e vômitos. Os líquidos deverão ser administrados por via oral ou parenteral, conforme o estado do paciente.

 

Formas leves e moderadas – hidratação oral com soro de reidratação oral (SRO).

Formas graves – hidratação venosa e oral + antibioticoterapia.

 

Antibioticoterapia – Drogas de escolha e posologia

Menores de 8 anos

Sulfametoxasol (50 mg/kg/dia) + Trimetroprim (10 mg/kg/dia)

12/12h – 3 dias

8 anos ou mais

Tetraciclina 500 mg

6/6h – 3 dias

Gestantes e nutrizes

Ampicilina 500 mg

6/6h – 3 dias

Fonte: Manual Integrado de Prevenção e Controle de Cólera – CNPC/Funasa/MS

 

Manejo do paciente com diarréia

 

Fonte: Adaptado do cartaz Manejo do Paciente com Diarréia, do Ministério da Saúde

 

A observação dos sinais e sintomas é fundamental para classificar o paciente quanto ao seu estado de hidratação no decorrer da diarréia de qualquer etiologia, inclusive a causada pela Cólera, com a finalidade de identificar o grau de desidratação e decidir o plano de reposição. O paciente que inicia seu tratamento com reposição venosa, devido à gravidade da desidratação, ao passar para a hidratação oral deve ficar sob constante avaliação clínica, considerando, inclusive, a possibilidade de seu retorno à reidratação endovenosa.

A hospitalização prolongada é desnecessária e deve ser evitada. Os pacientes em reidratação oral podem receber alta desde que a ingesta seja suficiente para repor as perdas. No momento da alta, os pacientes devem ser providos com dois ou mais envelopes de SRO e devidamente instruídos com pertinência ao seu preparo e uso, alimentação adequada e ingestão de líquidos.

 

A experiência demonstra que alguns pacientes que não apresentavam sinais e sintomas de desidratação no momento da primeira avaliação, mas mesmo com história de diarréia aquosa e abundante eram liberados para o domicílio após receberem os envelopes de SRO, retornavam ao serviço após 3 a 4 horas apresentando desidratação grave. Assim, deve-se iniciar a administração da solução de SRO na própria unidade de saúde, por um período mínimo de 4 horas antes da liberação. Esses casos devem ser avaliados cuidadosamente, tanto na história clínica quanto no exame físico.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Até 1991, o Brasil era uma área indene para Cólera. A epidemia que atingiu o país, a partir daquele ano, faz parte da progressão da sétima pandemia iniciada em 1961, com um foco epidêmico em Sulawesi, ex-Célebes (Indonésia), que se espalhou por países da Ásia, Oriente Médio, África e regiões da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos, desde a década de 1970. O biotipo El Tor, isolado por Gotschlich, em 1906, advindo de peregrinos provenientes de Meca, examinados na estação de quarentena de El Tor, no Egito, é o responsável pela atual pandemia de Cólera. Essa pandemia atingiu o continente sul-americano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, em seguida, por todo aquele país e para o Brasil, atingindo finalmente 14 países da América do Sul.

Esta doença, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios não apenas em função das características de seu agente mas, principalmente, pela vulnerabilidade de grande parcela da população mundial, sobrevivendo em condições de pobreza extrema.

A introdução da Cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Solimões. A partir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do rio Solimões/Amazonas e seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na região. Posteriormente, atingiu as regiões Nordeste e Sudeste, através dos principais eixos rodoviários. Sua chegada em áreas indenes e com precárias condições de vida teve quase sempre características explosivas. Desde então, passou-se a observar uma alternância de períodos de silêncio epidemiológico e recrudescimento da epidemia. Atualmente, o comportamento da Cólera sugere um padrão endêmico, definido pela ocorrência regular de casos e flutuações cíclicas de maior ou menor gravidade, na dependência de condições locais que favoreçam a circulação do Vibrio cholerae.

O registro de casos é maior nos períodos mais secos do ano, quando a baixa do volume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a concentração de vibriões. Em algumas áreas, as condições socioeconômicas e ambientais favorecem a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae. Assim, a deficiência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional e carências de habitação, higiene, alimentação e educação favorecem a ocorrência da doença.

Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos. Nas áreas endêmicas, a faixa mais jovem. A incidência predomina no sexo masculino, por maior exposição à contaminação ambiental. Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalidade são diferenciados de acordo com as condições socioeconômicas, densidade populacional, meios de transporte, acesso aos serviços de saúde e outras situações de risco.

Desde a sua introdução no país, em 1991, os coeficientes de incidência de Cólera aumentaram progressivamente até 1993, ano em que apresentou o maior valor (39,8 casos/100 mil habitantes), com 670 óbitos e letalidade de 1,11%. A partir de então, observou-se sensível redução do risco, principalmente após 1995, sugerindo a tendência de endemização da doença. No período de 1991 a 2001 atingiu todas as regiões do país, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 óbitos, com registro de grandes epidemias na região Nordeste.

Apesar da intensidade com que a doença atingiu principalmente a região Nordeste, entre os anos de 1992 a 1994, os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir drasticamente esses valores a partir de 1995, com o registro, em 2001, de somente sete casos confirmados (quatro no Ceará e um em Pernambuco, Alagoas e Sergipe). Em 2002 e 2003 não foram detectados casos confirmados. Em 2004 a Cólera recrudesceu no país, com a confirmação de 21 casos no agreste de Pernambuco, em abril (Figura 1).

A taxa de letalidade, em casos graves de Cólera sem tratamento adequado, pode atingir 50%; porém, quando este é instituído correta e precocemente, pode cair para menos de 2%. No período de 1991 a 2004 a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando maiores percentuais desde então. Este aumento observado, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas a uma subnotificação importante de casos (Figura 1).

Nesta fase atual, em que a Cólera encontra-se sob controle no país, é importante intensificar estudos que permitam a precoce detecção da presença do Vibrio cholerae O1 toxigênico, bem como avaliar as características genéticas das cepas eventualmente encontradas. Para alcançar tal objetivo faz-se importante realizar o mapeamento e pesquisa de ambientes reconhecidamente favoráveis à sobrevivência do agente, além do aprofundamento de estudos acerca do comportamento do agente frente a alterações ambientais.

O envolvimento das equipes técnicas de vigilância epidemiológica e ambiental dos três níveis de governo é vital para o desenvolvimento das atividades de prevenção e controle, com a realização da investigação de casos suspeitos, envolvendo a coleta de amostras clínicas e da água e do meio ambiente, principalmente nos mananciais que abastecem os sistemas de captação da água para consumo humano. A monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA) representa a mais importante estratégia para a detecção precoce de casos de Cólera. A manutenção do sistema de vigilância epidemiológica integrado e o fortalecimento do sistema de vigilância de controle da qualidade da água para consumo humano são as principais ações para garantir que a doença se mantenha sob controle no país.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

      Reduzir a incidência e a letalidade.

      Impedir ou dificultar a propagação da doença.

      Controlar surtos.

 

Definição de Caso

Suspeito

Em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae patogênico (sorogrupos O1 e O139):

 

      qualquer indivíduo, independente de faixa etária, proveniente de áreas com ocorrência de casos de Cólera, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação da doença);

      comunicantes domiciliares de caso suspeito, definido de acordo com o item anterior, que apresentem diarréia;

      qualquer indivíduo com diarréia, independente de faixa etária, que coabite com pessoas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas há menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do período de incubação da doença);

      todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. A presença de desidratação rápida, acidose e colapso circulatório reforça a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do sistema de vigilância epidemiológica permitam, esse limite deverá ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente áreas de risco ainda sem casos).

 

Em áreas com evidência de circulação do V. cholerae patogênico (V. cholerae O1) já isolado em pelo menos cinco amostras de casos autóctones ou de amostras ambientais:

 

      qualquer indivíduo que apresente diarréia aguda, independente de faixa etária.

 

Figura 1. Cólera. Número de casos confirmados de Cólera e coeficiente de letalidade. Brasil, 1991-2004*

 

Fonte: Coveh/CGDT/Devep/SVS/MS

*Dados preliminares

 

Confirmado

Critério laboratorial – indivíduo com diarréia, que apresente isolamento de Vibrio cholerae nas fezes ou vômitos.

Critério clínico-epidemiológico

Em áreas sem evidência de circulação do Vibrio cholerae:

      qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de área com circulação de Vibrio cholerae, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada. Este caso será considerado caso importado para a região onde foi atendido, desde que tenha sido afastada laboratorialmente outra etiologia, e autóctone para a região da qual procedeu.

 

Em áreas com circulação do Vibrio cholerae:

      qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarréia aguda, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra etiologia;

      menores de 5 anos de idade que apresentem diarréia aguda e história de contato com caso de Cólera, num prazo de dez dias, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra patologia.

 

Observação

Paciente adulto, proveniente de área de circulação do Vibrio cholerae, com apenas um exame laboratorial negativo para esta bactéria e sem isolamento de outro agente etiológico, não descarta o caso por se dever considerar a intermitência na eliminação do Vibrio cholerae e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte inadequado da amostra.

 

O critério clínico-epidemiológico é da maior importância para a vigilância epidemiológica, pois permite avaliar a magnitude do evento, monitorar e adotar medidas de controle da doença, conferindo maior agilidade ao processo diagnóstico, aumentando a sensibilidade do sistema de detecção de casos, diminuindo os custos operacionais do laboratório e liberando-o para o desempenho de outras atividades.

Esse tipo de diagnóstico é feito por meio da avaliação de um caso suspeito, no qual são correlacionadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de definir a confirmação do caso sem diagnóstico laboratorial. Nessa situação, um exame laboratorial com resultado negativo para Cólera não descarta o caso, a menos que tenha sido identificado outro agente etiológico.

 

Descartado

Serão considerados descartados todos os casos que não se enquadrem nas definições de confirmados.

 

Em áreas onde há evidência de circulação do Vibrio cholerae não se faz necessária a coleta de material para exame de laboratório de todos os casos suspeitos. Esses exames são feitos por amostragem (de acordo com a situação epidemiológica local). Nessa situação, cabe ao laboratório monitorar a circulação do Vibrio cholerae, avaliar a resistência aos antibióticos e detectar a introdução de novos sorotipos em casos autóctones ou importados.

 

Importado – é o caso em que a infecção ocorreu em área diferente daquela onde foi diagnosticado, tratado ou teve sua evolução. Essa situação muda o fluxo da notificação, que deve ser feita para o local de procedência, acompanhada de ficha de investigação epidemiológica já iniciada, para ser completada no que se refere à(s) fonte(s) de infecção e outras informações epidemiológicas relevantes.

Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o caso importado somente merece ser especificado como tal em áreas de risco silenciosa ou de baixa incidência, pela pouca probabilidade de se contrair a doença nesse local ou por se tratar de caso índice, o qual exige investigação especial para a implantação das medidas de controle.

Portador – indivíduo que, sem os sinais e sintomas ou com forma subclínica, elimina o vibrião por determinado período. É de particular importância para a vigilância epidemiológica porque, muitas vezes, é o responsável pela introdução da epidemia em área indene e manutenção da endemia.

 

Notificação

A ocorrência de casos suspeitos de Cólera requer imediata notificação e investigação por ser potencialmente grave e poder se manifestar sob a forma de surto, o que impõe a adoção de medidas imediatas de controle. Por se tratar de doença de notificação internacional, os primeiros casos de uma área devem ser prontamente comunicados por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

 

Primeiras Medidas a serem Adotadas

Assistência médica ao paciente - a maioria dos casos (sem desidratação ou com desidratação leve a moderada) pode ser tratada no nível ambulatorial. Os casos graves deverão ser hospitalizados. Os pacientes com fatores de risco associados (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, crianças com desnutrição grave, dentre outros), idosos, gestantes, desacompanhados, residentes em locais distantes, e aqueles sem tolerância oral plena, devem permanecer em observação até a remissão do quadro. Se necessário, realizar a internação.

Qualidade da assistência - o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos de Cólera são fatores fundamentais para a recuperação do paciente. Além disso, contribuem para a redução da contaminação do meio ambiente e identificação dos comunicantes. Assim, os profissionais da vigilância devem verificar se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar estes procedimentos corretamente e se as unidades de saúde dispõem de insumos para todos os casos. O início da terapêutica independe dos resultados de exames laboratoriais. O paciente suspeito, ou com Cólera confirmada, deverá obrigatoriamente iniciar seu tratamento no local onde receber o primeiro atendimento.

Proteção individual - seguir as normas de precauções entéricas para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário, roupa de cama e desinfecção terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vômitos no domicílio.

Confirmação diagnóstica - a equipe de vigilância deve orientar ou coletar material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com os procedimentos constantes no Anexo I.

Proteção da população - em situações de surto, iniciar imediatamente a distribuição de sais de reidratação oral, hipoclorito de sódio a 2,5%, quando indicado para tratamento da água no nível domiciliar, bem como ações de educação em saúde para alerta à população.

Investigação - é o passo seguinte à notificação do caso suspeito e deve ser feita o mais rápido possível. O tempo decorrido entre a notificação e a investigação deve ser medido para se avaliar a agilidade do sistema de vigilância epidemiológica.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

A metodologia de investigação epidemiológica é clara, simples e fácil de ser assimilada por profissionais de saúde. Visa responder às perguntas básicas de uma investigação de campo de doença transmissível de veiculação hídrica: quem foi afetado; quando ocorreram os casos; onde se localizaram e de que maneira foram contaminados.

A investigação de todos os casos suspeitos e confirmados só deve ser realizada em áreas silenciosas, ou por ocasião do início da epidemia. Com a progressão do processo epidêmico e o conseqüente aumento do número de casos, a investigação epidemiológica completa deve ser feita na medida em que os limites operacionais o permitam, sendo imprescindível, contudo, a coleta dos dados clínicos e epidemiológicos mínimos, para caracterização dos casos e monitoramento ambiental.

Identificação do paciente - preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos a dados gerais, notificação individual e residência.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Para Confirmar a Suspeita Diagnóstica

      Caracterizar clinicamente o caso: evolução dos sintomas; características da diarréia e do vômito; grau de desidratação. Deve-se observar se teve início a reidratação oral com líquidos habitualmente disponíveis no domicílio do paciente, com soro caseiro ou sais de reidratação oral industrializado.

      Se indicada a investigação laboratorial, coletar e encaminhar a amostra de fezes ao laboratório, caso este procedimento ainda não tenha sido efetuado por profissionais da unidade de saúde (verificar se as amostras estão sendo adequadamente coletadas).

 

Para Identificação da Área de Transmissão

      Verificar a história dos pacientes, com ênfase nos deslocamentos efetuados para áreas atingidas pela Cólera, locais de alimentação e condições de saneamento no trabalho e ambiente domiciliar.

      Reconstituir as atividades dos pacientes nos 10 dias que precederam o início dos sintomas: história de deslocamentos no município (urbano/rural), estado e país, e tempo de permanência. Verificar se a área de estadia dos casos é de ocorrência de Cólera.

      História de contato com caso compatível com Cólera.

      Realizar levantamento das fontes de abastecimento de água e qual o tratamento dispensado.

      Verificar a situação da disposição dos dejetos e lixo.

 

Para Determinação da Extensão da Área de Transmissão

      Realizar levantamento de diarréia, no local de ocorrência de casos suspeitos de Cólera, visando verificar se há aumento da incidência, principalmente nos maiores de cinco anos.

      Busca ativa nas áreas de provável procedência

»     em áreas atingidas: no domicílio (contatos), na comunidade (quarteirão, bairro, rua ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da área de ocorrência, distribuição dos casos e capacidade operacional), nos serviços de saúde, farmácias e curandeiras, por meio de entrevistas com lideranças locais;

»     em áreas silenciosas: a inexistência de casos em determinada área nem sempre significa que a doença não esteja ocorrendo. A falta de conhecimento sobre a doença, a ocorrência de oligossintomáticos e o difícil acesso da população aos serviços de saúde contribuem para a existência de áreas silenciosas;

»     em áreas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, visando detectar precocemente a ocorrência de surtos e desencadear as medidas de controle apropriadas.

      Coleta de amostras ambientais

»     colocar mechas para coleta de amostras ambientais, principalmente nas coleções de água onde deságuam esgotos (ver procedimento no Anexo 2).

 

Determinação das Fontes de Infecção

      Procedência da água de consumo e cuidados com o tratamento.

      Procedência de alimentos que são ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).

      Procedência e situação de higiene do acondicionamento e distribuição de pescados.

      Investigar indivíduos que manipulam alimentos, principalmente quando o surto for resultante de provável fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitórios).

      Investigar prováveis portadores sadios.

 

Essas informações, dentre outras, orientarão a coleta de amostras para diagnóstico laboratorial da fonte de contaminação.

 

Coleta e remessa de material para exames - coletar material clínico, de alimentos e do ambiente, o mais precocemente possível, considerando os resultados das investigações realizadas e as orientações técnicas do laboratório (ver Anexo 2).

Análise de dados - os dados da investigação deverão ser analisados passo a passo, de modo a subsidiar o processo de decisão sobre as medidas de controle a serem adotadas. Assim, logo que se obtenha indícios de qual seja a fonte de infecção e a abrangência da população sob risco deve-se iniciar imediatamente as medidas capazes de impedir a ocorrência de novos casos, principalmente nas situações de surtos, casos esporádicos em área de circulação estabelecida e casos importados (visando a reduzir o risco de circulação do agente).

Ao final da investigação, os dados devem permitir o acompanhamento da incidência e as análises de tendência da doença. De acordo com a magnitude de cada evento ou situação endêmica da área, a análise deverá contemplar: distribuição semanal dos casos e óbitos, por sexo, faixa etária e procedência; coeficientes de incidência e mortalidade; taxas de letalidade; distribuição dos casos segundo a evolução, critério de confirmação e tipo de atendimento, etc.

É importante observar que, dentre outras informações, a análise e interpretação dos dados requer o conhecimento de dados populacionais, geográficos, demográficos, situação de saneamento básico, cobertura dos serviços, qualidade da atenção aos pacientes, condições socioeconômicas e culturais da população.

Para facilitar a interpretação e análise, os dados devem ser consolidados em tabelas e gráficos, utilizando-se variáveis de pessoa, tempo e lugar.

Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos, com predomínio no sexo masculino, devido à maior mobilidade e, conseqüentemente, maior exposição dos homens adultos às fontes de infecção. Nas áreas endêmicas, observa-se maior incidência nas faixas etárias mais jovens, em função da imunidade que vai sendo adquirida à medida que o vibrião circula. A distribuição dos casos de acordo com a ocupação poderá indicar os grupos profissionais expostos a maior risco.

A distribuição dos casos por dia, semana epidemiológica, mês ou ano permitirá a análise da evolução temporal da doença. Algumas variações sazonais têm sido observadas em determinadas regiões, como o recrudescimento da epidemia em períodos de seca e/ou no início das chuvas, o que pode permitir, inclusive, uma previsão de novos surtos nessas áreas.

Em algumas áreas, o conjunto de condições socioeconômicas e culturais pode favorecer a instalação e rápida disseminação do V. cholerae.

A análise da distribuição dos casos, de acordo com as áreas de ocorrência, proporcionará o conhecimento do comportamento da Cólera em todos os níveis e subsidiará o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de controle.

 

Encerramento de casos - as fichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas para definir o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

 

      Confirmado por critério clínico-laboratorial isolamento do Vibrio cholerae O1 ou O139 em amostra clínica do paciente;

      Confirmado por critério clínico-epidemiológico – paciente com quadro clínico de Cólera, exame laboratorial negativo ou não realizado, mas que estabeleceu vínculo epidemiológico;

      Óbitos – óbitos não acompanhados também podem ser confirmados pelo critério clínico-epidemiológico, desde que existam fortes evidências epidemiológicas aliadas ao quadro clínico que resultou em morte;

      Caso descartado – todos os casos que não preencham os requisitos apresentados nos itens anteriores.

 

Relatório final - deverá conter a descrição das etapas da investigação, principais resultados, medidas de controle adotadas e conclusões e recomendações a curto e médio prazos para a prevenção de novos casos e futuros eventos.

 

Instrumentos Disponíveis para Controle

Em regiões onde a infra-estrutura de saneamento é adequada e existe um sistema ativo de vigilância epidemiológica das diarréias, capaz de detectar precocemente os primeiros casos, a disseminação da Cólera é facilmente controlada e, em geral, a circulação não se estabelece. Entretanto, quando o Vibrio cholerae é introduzido em áreas com precárias condições sanitárias, o risco de circulação é bastante elevado, principalmente quando não existe um bom sistema de abastecimento de água potável para as comunidades.

Assim, o principal instrumento para o controle da Cólera é prover as populações sob risco de adequada infra-estrutura de saneamento (água, esgotamento sanitário e coleta e disposição de lixo), o que exige investimentos sociais do poder público. Todavia, na vigência de casos isolados ou surtos, alternativas emergenciais para a prevenção desta doença podem e devem ser adotadas pelo setor saúde, por meio de sua rede de assistência à saúde, vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental. Por exemplo, ações restritas de tratamento de água e destino dos dejetos. Atividades de educação em saúde devem ser prontamente implementadas para reduzir o risco de transmissão e letalidade. Algumas destas alternativas são listadas a seguir.

 

Fluxograma de investigação de casos suspeitos de Cólera.

 

 

Vigilância Sanitária

Oferta de água de boa qualidade e em quantidade suficiente:

 

      tratamento domiciliar com hipoclorito de sódio;

 

Hipoclorito de sódio a 2,5%

Volume de água

Dosagem

Medida prática

Tempo de contato

1.000 litros

100 ml

2 copinhos de café (descartáveis)

30 minutos

200 litros

15 ml

1 colher de sopa

 

20 litros

2 ml

1 colher de chá

 

1 litro

0,045 ml

2 gotas

 

Fonte: Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera/CNPC/Funasa/MS

 

      em caso de água turva antes da cloração, recomenda-se que a mesma seja mantida em repouso, para decantação das partículas em suspensão, as quais irão depositar-se no fundo do recipiente. Após este processo, deve-se separar a parte superior, mais clara, em outro recipiente. Em seguida, filtrá-la;

      outros produtos à base de cloro, autorizados para o tratamento da água e registrados no Ministério da Saúde, poderão ser utilizados desde que se observe atentamente as orientações contidas no rótulo;

      a ebulição (fervura) da água, durante 1 ou 2 minutos, constitui um método de desinfecção eficaz mas pouco acessível, na prática, às condições da maior parte da população. É um procedimento oneroso, a ser recomendado em situações de urgência e na falta de outro método de desinfecção;

      o acondicionamento da água já tratada deve ser feito em recipientes higienizados, preferencialmente de boca estreita, para evitar posterior contaminação pela introdução de utensílios (canecos, conchas, etc.) para a retirada da água;

»     articulação com empresas de abastecimento, visando buscar soluções para aumentar a oferta, para as comunidades com intermitência de fluxo;

»     articulação com órgãos governamentais para a resolução do problema a médio prazo;

      tratamento dos dejetos e disposição adequada do lixo (estudar alternativas para reduzir a contaminação ambiental, consultando técnicos da área de engenharia sanitária);

      promover a vigilância de indivíduos sintomáticos, mediante orientações para isolamento entérico em domicílio;

      promover a vigilância de meios de transporte e terminais portuários, aeroportuários, rodoviários e ferroviários;

      promover medidas que visem à redução do risco de contaminação de alimentos, em especial no comércio ambulante;

      definir procedimentos com vistas a garantir a qualidade dos processos de limpeza e desinfecção, em especial para serviços de saúde e área de preparo de alimentos;

      promover atividades de educação em saúde para garantir o acesso da população aos conhecimentos e informações necessárias à prevenção e controle da doença.

 

As medidas sanitárias a serem adotadas deverão considerar as condições ambientais (fatores bióticos e abióticos) que possam favorecer a sobrevivência do V. cholerae nas áreas em questão.

 

Vigilância Epidemiológica e Ambiental

É de fundamental importância que as equipes de vigilância epidemiológica locais implantem ou implementem a MDDA em sua área de abrangência, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuição por faixa etária. Uma elevação do número de casos de diarréia, em determinado local e período e na faixa etária de maiores de 15 anos, é sugestiva de surto de Cólera. A participação do laboratório é necessária para a confirmação dos primeiros casos.

A monitorização ambiental de pontos estratégicos é outra medida que deve ser imediatamente adotada, com vistas à detecção precoce da circulação do V. cholerae. Consiste na coleta periódica do material de meio ambiente para a realização do diagnóstico laboratorial, atividade que deverá ser coordenada pela vigilância ambiental.

 

Área de circulação do Vibrio cholerae

Aquela onde já foi isolado o Vibrio cholerae O1 em, pelo menos, cinco amostras (clínicas, autóctones e/ou ambientais).

 

Algumas áreas têm um risco potencial que deve ser considerado com especial atenção. Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodoviários ou ferroviários, áreas periportuárias, locais com populações assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitários ou as margens de coleções hídricas que recebam esgotos.

 

Área de risco para Cólera

Local ou região onde o conjunto de condições socioeconômicas e ambientais favorece a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae.

 

É necessário delimitar o micro ou macroambiente e os locais de suposta circulação de V. cholerae para definir o caráter e abrangência das ações preventivas/assistenciais de saúde pública. A delimitação dessas áreas deve ser definida em nível local, não precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras político-administrativas. A área de risco pode ser uma única residência, rua ou bairro, etc.

Fatores ambientais, populacionais e de serviços que devem ser considerados para a definição e delimitação de áreas de risco:

 

      ausência, deficiência ou intermitência do abastecimento de água;

      destino e tratamento inadequado dos dejetos;

      ausência ou deficiência de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;

      solos baixos e alagadiços que permitem a contaminação da água por materiais fecais (principalmente em áreas sujeitas a ciclos de cheias e secas);

      densidade populacional elevada e baixa renda per capita;

      populações confinadas (presídios, asilos, orfanatos, hospitais psiquiátricos, quartéis, etc.);

      hábitos higiênicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminação fecal/oral;

      pólos receptores de movimentos migratórios;

      eventos com grandes aglomerações populacionais (festas populares, feiras, romarias, etc.);

      déficit na oferta de serviços de atenção à saúde;

      difícil acesso à informação/analfabetismo;

      áreas periportuárias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodoferroviários.

 

A delimitação da área de risco é feita após a associação dos dados referentes ao isolamento do agente etiológico e os fatores acima mencionados. Sua identificação e delimitação é importante para priorizar o desenvolvimento das ações de controle e deve ser redefinida à medida que novos fatores e áreas de circulação sejam identificados.

Deve-se atentar para o fato de que o uso da vigilância epidemiológica, de forma correta e coordenada no nível local, proporciona as informações necessárias para a otimização dos recursos disponíveis para a prevenção e controle da doença.

 

Ações de Educação em Saúde

Existem várias estratégias de trabalho que buscam estimular o indivíduo, os grupos ou a comunidade a assumir consciente, criativa e criticamente a responsabilidade sobre suas condições de saúde. O maior enfoque deverá ser dado à ação participativa, cujos componentes básicos devem ser trabalhados com bastante flexibilidade, haja vista que no desenvolvimento do processo os mesmos podem ocorrer isolados, articulados ou concomitantes, considerando-se a dinâmica da realidade social.

Após o levantamento da situação de Cólera, os dados devem ser cuidadosamente analisados e discutidos. Este é o momento da troca de informações (saber técnico versus saber popular) entre a equipe de saúde e a comunidade, quando se espera atingir uma percepção real da situação.

É vital realizar o registro detalhado e o processamento de todos os dados e informações obtidos, para a obtenção de uma análise criteriosa da percepção do grupo sobre as situações que tais informações definem, visando à validação ou não das conclusões resultantes.

As vivências da situação, observação e visitas realizadas na localidade, bem como a análise sobre os tipos de serviços oferecidos, suas fontes de recursos e mecanismos de participação da comunidade, além da utilização de dados epidemiológicos e de bibliografias sobre Cólera, são instrumentos utilizados para trabalhar as informações e ampliar o conhecimento do grupo sobre a situação político-social da Cólera no nível local.

São de vital importância a participação da comunidade, como produtora e administradora das ações realizadas, e a parceria e apoio da equipe de saúde. O assumir responsabilidades deve ser um aprendizado contínuo, partindo do exercício da participação através dos seus grupos organizados e/ou a organizar, a exemplo de grupos de trabalho, comitês, comissões, escolas, igrejas, dentre outros.

 

Medidas Inócuas no Controle e Prevenção da Cólera

Geralmente, quando ocorre um surto de Cólera, por pânico da população ou, mais freqüentemente, por autoridades e profissionais desinformados, há pressões para a implementação de algumas medidas que jamais devem ser adotadas, pois sabidamente não resultam em benefícios individuais ou coletivos, dentre as quais destacam-se:

Imunização - desde 1973, a Organização Mundial da Saúde aboliu do Regulamento Sanitário Internacional a necessidade de apresentação do Certificado de Vacinação para Cólera por parte dos viajantes internacionais. Essa medida levou em conta que:

 

      as vacinas disponíveis apresentam baixa eficácia e curta duração da imunidade;

      muitas vacinas não têm a potência testada e/ou requerida;

      geralmente, as vacinas somente induzem imunidade após decorridos 7 a 14 dias de sua aplicação;

      a vacinação não altera a severidade da doença e não reduz a taxa de infecções assintomáticas;

      a vacinação não previne a introdução da Cólera nem sua propagação em um determinado país;

      a vacinação dá uma falsa impressão de segurança às pessoas vacinadas e o sentimento de realização e satisfação às autoridades de saúde que, conseqüentemente, negligenciam as precauções mais efetivas.

 

Quimioprofilaxia - são totalmente inócuas as tentativas de combate à Cólera pela quimioprofilaxia de massa e de contatos domiciliares, pois mostrou-se ineficaz para conter a propagação da epidemia, por várias razões, entre as quais se destacam:

 

      impossibilidade de tratar, sob supervisão e simultaneamente, todos os contatos ou toda a população de uma mesma área e, em seguida, mantê-la isolada para evitar a infecção;

      curta duração do efeito do antibiótico;

      o fato de o meio ambiente permanecer contaminado por tempo superior ao período de proteção conferida pelo antibiótico;

      a dificuldade de persuadir as pessoas assintomáticas para que tomem os antibióticos.

 

Além disso, a administração de antibióticos pode determinar:

 

      alteração da flora intestinal de indivíduos sadios, aumentando sua susceptibilidade à infecção pelo V. cholerae;

      surgimento de cepas resistentes de V. cholerae e de outras bactérias.

 

É importante ressaltar que a quimioprofilaxia desvia a atenção e os recursos, que deveriam estar voltados para medidas de vigilância e controle realmente eficazes. Em vários países, paradoxalmente, tem contribuído para o surgimento de cepas resistentes aos antibióticos, privando, assim, os doentes graves de um tratamento adequado.

 

Restrições à circulação de pessoas e mercadorias (cordão ou barreira sanitária) - essas medidas não impedem a propagação da Cólera de um país para outro ou de uma região para outra de um mesmo país. É impossível identificar e isolar todos os viajantes infectados, pois a grande maioria não apresentará sintomas.

Por outro lado, a execução de um “cordão sanitário” implica na instalação de múltiplos postos de controle e de restrição à circulação (barreiras). Essas atividades absorvem recursos humanos e materiais importantes, que melhor seriam utilizados se direcionados às medidas eficazes.

Essas medidas restritivas geram grave impacto à economia do país ou região afetada, encorajando a dissimulação da verdade acerca dos surtos de Cólera. A colaboração entre as autoridades locais, nacionais e internacionais, engajadas conjuntamente no esforço de combater a epidemia, fica, dessa forma, fortemente comprometida.

A realização de eventos que congregam grande número de pessoas, como festas populares, religiosas, feiras, etc., dificilmente pode ser desencorajada devido aos fortes componentes sociais, culturais e econômicos envolvidos. As ações de prevenção realmente eficazes, nesses casos, são aquelas que visam garantir o destino adequado dos dejetos humanos e do lixo, o abastecimento de água potável em quantidade suficiente e o uso de medidas de higiene no preparo e conservação de alimentos.

Deve ser assegurado o acesso dessa população aos serviços de saúde, os quais podem ser reforçados com equipes móveis, treinadas no manejo de casos de diarréia e Cólera, bem como de outras doenças freqüentes nesses eventos e daquelas prevalentes na região.

Equipes adicionais de educação em saúde, vigilância epidemiológica, vigilância ambiental, vigilância sanitária e outras também devem ser deslocadas para trabalhar nesses locais.

 

ANEXO 1 – Coleta de amostras de material clínico

Instrumento

Método

Transporte e viabilidade da amostra

Swab retal

Introduzir o swab na ampola retal comprimindo-o, em movimentos rotatórios suaves, em toda a extensão da ampola

Processar as amostras acondicionadas em meio de Cary-Blair, de 24 a 72 horas após a coleta, se mantidas em temperatura ambiente (no caso de temperatura ambiente acima de 30 graus, colocar o meio de Cary-Blair em recipiente com água em temperatura natural) ou em até 7 dias se mantidas sob refrigeração (entre 4º a 8ºC)

Inocular no meio de transporte Cary-Blair ou em 10-20 ml de água peptonada alcalina (pH entre 8,4 – 8,6)

Swab fecal

Recolher parte das fezes com o auxílio de um swab

Processar as amostras acondicionadas em tubos de água peptonada alcalina até 12 horas após a coleta

Introduzir o swab no meio de transporte Cary- Blair ou água peptonada alcalina

O meio de transporte Cary-Blair conserva, por até quatro semanas, numerosos tipos de bactérias, inclusive vibriões. No entanto, como o swab, retal ou fecal, contém outros microrganismos da flora normal, recomenda-se processá-lo de 24 a 72 horas após a coleta (a 30ºC) ou em até sete dias se mantido sob refrigeração (4 a 8°C)

As amostras coletadas por swab devem ser semeadas de imediato se não forem acondicionadas no meio de transporte apropriado

Fezes in natura

Recolher entre 3 a 5 gramas de fezes, diarréicas ou não, em recipiente de boca larga, limpo e/ou esterilizado (não utilizar substâncias químicas)

A semeadura deve ser realizada imediatamente após a coleta

Evitar recolher amostras fecais contidas nas roupas, superfície de cama ou chão

Papel de filtro

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo xarope ou mata-borrão (2,5 cm de largura por 6,5 cm de comprimento)

Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a amostra só é válida enquanto o papel de filtro se mantiver úmido)

Espalhar as fezes diarréicas ou emulsionadas em água em 2/3 de uma das superfícies do papel, com o auxílio de um fragmento de madeira ou outro material disponível

Acondicionar as tiras de papel de filtro em invólucros plásticos, perfeitamente vedados

 

Observações:

      As amostras devem ser colhidas antes da administração de antibióticos ao paciente.

      Qualquer amostra enviada ao laboratório deve ser previamente rotulada e acompanhada da ficha de encaminhamento de amostras para análise, devidamente preenchida.

 

ANEXO 2 – Monitoração do meio ambiente

Roteiro para coleta de material do ambiente

Instrumento

Método de coleta

Procedimento

Mecha - Swab Moore

Resíduos líquidos:

Manter a mecha submersa no local por 48 horas

Retirar, com cuidado, e introduzir em frasco com boca larga, estéril, com tampa, contendo 300 ml de APA 3 vezes concentrada

Enviar rapidamente ao laboratório (idealmente, de 2 a 6 horas)

Resiste, no máximo, até 24 horas sob refrigeração

 

Observação: Os pontos de coleta são definidos pelo nível local, de acordo com a investigação dos possíveis pontos de contaminação. O número de amostras e a periodicidade dependem da capacidade operacional do laboratório.

 

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