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Índice

Hantaviroses

Última revisão: 03/07/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Hantaviroses

CID 10: A98.5

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

A hantavirose é uma doença emergente que se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril aguda, cuja suspeita diagnóstica é baseada fundamentalmente em informações epidemiológicas, até quadros pulmonares e cardiovasculares mais característicos ou, eventualmente, como uma febre hemorrágica com comprometimento renal.

Inicialmente, a hantavirose do Novo Mundo foi descrita, apenas com o grande comprometimento pulmonar, recebendo o nome de síndrome pulmonar por hantavírus (SPH). Posteriormente, foi relatado um comprometimento cardíaco importante, a partir da publicação dos primeiros casos da América do Sul, passando a ser denominada síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), a qual tem sido, até o momento, a única forma grave prevalente nas Américas.

 

Agente Etiológico

Vírus do gênero Hantavirus da família Bunyaviridae, sendo o único bunyavírus que não é um arbovírus.

Estes vírus possuem envelope de dupla capa de lipídios, sendo, portanto, susceptíveis a muitos desinfetantes como lysol industrial, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, lisofórmio, detergentes e álcool etílico a 70%. Sua sobrevida, depois de eliminados no meio ambiente, ainda não é totalmente conhecida.

Dentre os hantavírus identificados em infecções humanas, temos os que causam a febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) na Europa e na Ásia (Hantaan, Seoul, Dobrava, Puumala) e os que estão associados com a SCPH (Sin Nombre, Bayou, Black Creek Canal, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Araraquara, New York, Andes, Laguna Negra, Oran, Lechinguanas), além de outros identificados apenas em roedores silvestres.

 

Reservatório

Os roedores silvestres são os reservatórios dos hantavírus. Cada tipo de vírus parece ter tropismo, por determinada espécie de roedor e somente a ela. Os hantavírus associados com os quadros de SCPH têm como reservatórios roedores da subfamília Sigmodontinae. Já os vírus responsáveis por quadros de febre hemorrágica com síndrome renal estão associados a roedores da subfamília Arvicolinae e Murinae. Provavelmente, os hantavírus evoluíram com os respectivos hospedeiros reservatórios, o que determinou esta especificidade.

Dada a distribuição geográfica das espécies de roedores encontradas com hantavírus, percebe-se que Bolomys lasiurus mostra-se amplamente disseminado nos ambientes de cerrado e caatinga brasileiros. Nas áreas de Mata Atlântica as espécies Oligoryzomys nigripes ou Akodon cursor podem desempenhar importante papel na transmissão de hantavírus, enquanto que no estado do Maranhão foram identificados dois tipos específicos de reservatórios: Holochilus sciureus e Oligoryzomys fornesi.

No roedor, a infecção pelo hantavírus não é letal, mantendo-o como reservatório por longo período, provavelmente por toda a vida. Os hantavírus são eliminados em grande quantidade, principalmente na urina, saliva e fezes.

 

Modo de Transmissão

A infecção humana ocorre mais freqüentemente pela inalação de aerossóis, formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores reservatórios. Outras formas de transmissão, para a espécie humana, foram também descritas:

      percutânea, por meio de escoriações cutâneas ou mordeduras de roedores;

      contato do vírus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mãos contaminadas com excretas dos roedores.

 

A transmissão pessoa a pessoa foi descrita na Argentina, tendo sido associada ao hantavírus Andes, tratando-se, porém, de relato isolado.

 

Período de Incubação

Em média, de 2 a 3 semanas, com variação de 4 a 55 dias.

 

Período de Transmissibilidade

Desconhecido até o momento.

 

ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E TERAPÊUTICOS

Manifestações Clínicas da SCPH

Fase febril/prodrômica – observa-se febre, tosse seca, mialgia, principalmente na região dorso-lombar, dor abdominal, náusea, vômito, astenia e cefaléia. Essa fase dura em média de 3 a 5 dias, podendo evoluir para a fase cardiopulmonar.

Fase cardiopulmonar – caracteriza-se por insuficiência respiratória aguda grave e choque circulatório, apresentando alta taxa de letalidade.

As alterações laboratoriais mais relatadas nesta fase são: hemoconcentração (hematócrito > 45%), trombocitopenia (plaquetas < 150 mil cel/mm3), leucocitose (leucócitos > 12 mil cel/mm3) com neutrofilia acentuada e desvio à esquerda e linfopenia relativa com presença de linfócitos atípicos. Há redução da atividade protrombínica e aumento do tempo parcial de tromboplastina, elevação dos níveis séricos de alanina aminotransferases ou transaminase glutâmico-oxalacética (ALT-TGO) e desidrogenase lática (DHL). Observa-se hipoproteinemia e valores de fibrinogênio dentro da normalidade. Nos casos mais graves, pode ocorrer aumento nas concentrações da uréia e creatinina séricas, além de acentuada acidose metabólica. A hipoxemia é um achado importante, que pode indicar o grau de gravidade do caso; esta, desde o início do quadro, pode refletir-se na saturação de O2 inferior a 90%. Na radiografia de tórax há presença de infiltrado intersticial nos campos pulmonares, com ou sem a presença de derrame pleural que, quando presente, pode ser uni ou bilateral.

Fase diurética – aumento da diurese espontânea define o início desta terceira fase, que se caracteriza por eliminação rápida de líquido acumulado no espaço extravascular, resolução da febre e do choque.

Fase de convalescença – pode durar duas semanas ou mais, com melhora progressiva dos sinais e sintomas e lenta recuperação das alterações hemodinâmicas e da função respiratória.

 

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR)

Esta síndrome apresenta, de modo geral, quadro clínico de início insidioso com febre, cefaléia, mialgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, rubor facial, petéquias e hemorragia conjuntival. Seguem-se hipotensão, taquicardia, oligúria e hemorragias severas, com evolução para poliúria que, na maioria dos casos, antecipa o início da recuperação. Este quadro evolui, em média, por quatro semanas, do início até a convalescença.

 

Doença por Hantavírus em Crianças

Sinais e sintomas – início abrupto, febre elevada (38 a 40°C), mialgias frequentes, principalmente nas extremidades, e dor abdominal. Pode haver cefaléia e sintomas como náuseas e vômitos. Essa sintomatologia, apesar de similar à descrita na fase prodrômica de paciente adulto, deve ter alguns aspectos considerados como diferenciais, tais como febre alta constante, dor abdominal muito intensa que pode ser confundida como abdome agudo e mialgias mais comumente nas extremidades inferiores.

Achados laboratoriais – os achados mais comuns encontrados têm sido linfócitos atípicos > 10%; plaquetas/mm3 < 130 mil e contagem de leucócitos com valores normais ou elevados com desvio à esquerda.

 

Diagnóstico Diferencial

Doenças de origem infecciosa – leptospirose influenza e parainfluenza, dengue, febre amarela e febre do Valle Rift, doenças por vírus Coxsackies, Adenovirus e Arenavirus (febre de Lassa), triquinelose, malária, pneumonias (virais, bacterianas, fúngicas e atípicas), septicemias, rickettsioses, histoplasmose, pneumocistose.

Doenças não-infecciosas – abdome agudo de etiologia variada, síndrome de angústia respiratória (Sara), edema agudo de pulmão (cardiogênico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide); doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

 

Diagnóstico Laboratorial

Elisa-IgM – método efetivo utilizado no diagnóstico de hantanvirose. Cerca de 95% dos pacientes com SCPH têm IgM demonstrável em amostra de soro coletada após o início dos sintomas.

Elisa-IgG – método utilizado para verificar conversão sorológica em amostras pareadas, utilizado em estudos de soroprevalência.

RT-PCR – método de diagnóstico molecular, útil para definir o genotipo viral e identificação viral, utilizado nos estudos de epidemiologia molecular. É considerado diagnóstico complementar.

Imuno-histoquímica – técnica que identifica antígenos específicos para hantavírus em fragmentos de órgãos. Particularmente utilizado para o diagnóstico nos casos de óbito, em que não é possível a realização do diagnóstico sorológico, quando se dispõe de fragmentos de órgãos, ou em estudos retrospectivos, em que se usam espécimes conservados em formol ou blocos de parafina.

Em caso de óbito, é possível fazer o diagnóstico através do exame sorológico – Elisa – IgM (sangue do coração ou venoso) ou exame imunohistoquímico.

A coleta de amostra deve ser feita logo após a suspeita do diagnóstico, pois o aparecimento de anticorpos ocorre no início dos sintomas. Os anticorpos da classe IgM podem ser detectados até cerca de 60 dias após o início dos sintomas. Quando em amostra única, não for possível definir o diagnóstico, uma segunda amostra deverá ser coletada. Se mesmo assim, não houver diagnóstico conclusivo, colher uma terceira amostra duas a três semanas (14 a 21 dias) após a primeira.

 

Tratamento

SCPH – a eficácia do tratamento clínico depende da instituição precoce de medidas gerais de suporte clínico, pois até o momento não existe terapêutica antiviral comprovadamente eficaz contra a SCPH. São indicadas para manutenção das funções vitais, com ênfase na oxigenação e monitoramento rigoroso do paciente desde o início do quadro respiratório, inclusive com uso de ventilação assistida. A hipotensão deve ser controlada ministrando-se expansores plasmáticos, devendo-se ter extremo cuidado na sobrecarga hídrica, evitando-se o uso de drogas vasopressoras. Os distúrbios hidreletrolítico e ácido-básico devem ser corrigidos, inclusive com assistência em unidade de terapia intensiva-UTI, nos casos mais graves.

Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras (avental, luvas e máscara dotadas de filtros N95).

Se houver necessidade de transferência de um paciente para UTI, o mesmo deve ser transportado em condições que assegurem estabilidade hemodinâmica; parâmetros ventilatórios adequados, com oxigenoterapia; acesso venoso, evitando-se a administração excessiva de líquidos por via endovenosa, e controle do estado cardiovascular. Estas medidas são recomendadas também para crianças.

 

Condutas com Gestantes com SCPH

As gestantes devem ser seguidas durante o período de gravidez, parto e puerpério e a criança, após o nascimento. Todas as técnicas disponíveis (IgM, IgG, RT-PCR) devem ser feitas em diferentes momentos para que se possa obter o maior número possível de informações.

No caso de óbito materno e/ou fetal, a realização de necrópsia completa é fundamental.

No que se refere às mães com SCPH e em lactação, recomenda-se suspender a amamentação, controlar a criança com todo o suporte laboratorial e solicitar RT-PCR do leite materno.

FHSR – recomenda-se as mesmas medidas adotadas para a SCPH, além de diálise peritoneal ou hemodiálise para o tratamento da insuficiência renal aguda. A ribavirina mostrou-se eficaz no tratamento da FHSR, contribuindo para a queda da mortalidade pela doença. Supõe-se que essa droga seja mais eficaz quando empregada no início da fase prodrômica.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A SCPH foi detectada pela primeira vez no sudoeste americano, na primavera de 1993, causada pelo hantavírus Sin Nombre. Na América do Sul, os primeiros casos foram diagnosticados no estado de São Paulo, no município de Juquitiba, em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canadá até o sul da Argentina, país que mais tem notificado casos.

A susceptibilidade é geral. Supõe-se que haja, em algumas regiões, um padrão de sazonalidade em função da biologia dos roedores silvestres.

No Brasil, no período de novembro de 1993 a dezembro de 2003, foram confirmados 338 casos, dos quais 96,0%, confirmados laboratorialmente. As regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste registraram 173 (51,2%), 116 (34,3%) e 36 (10,7%) casos, respectivamente, enquanto que o Nordeste (9) e Norte (4), juntos, detectaram apenas, 3,8% dos casos. Apesar da ocorrência da doença em todas as regiões brasileiras, apenas onze estados registraram casos, dos quais 84,6% do total no Paraná (91/26,9%), Santa Catarina (49/14,5%), Rio Grande do Sul (33/9,8%), São Paulo (59/17,5%) e Minas Gerais (54/16,0%). O Mato Grosso detectou 33 casos (9,8%), enquanto que o Maranhão (7), Pará (4), Goiás (3), Rio Grande do Norte (1) e Bahia (1) notificaram, em conjunto, 4,8% das Hantaviroses dos últimos dez anos.

Metade dos indivíduos acometidos (51,0%) eram residentes na área rural; cerca de 65,0% exercia ocupação relacionada com atividades agrícolas e/ou de pecuária e 84,0% eram do sexo masculino. A faixa etária mais atingida foi a de 20-39 anos (intervalo de 8 meses-66 anos), com 58,3% das ocorrências. Em 139 casos, a infecção ocorreu em ambiente de trabalho. A taxa de letalidade no período foi de 44,7% e 95,7% dos pacientes foram internados.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

      Detectar precocemente casos e/ou surtos.

      Conhecer a história natural da SCPH no Brasil.

      Identificar fatores de risco associados à doença.

      Recomendar medidas de prevenção e controle.

      Estudar a tendência da doença.

 

Definição de Caso de SCPH

Suspeito

      Paciente com doença febril, geralmente acima de 38°C, e mialgias, acompanhadas de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: calafrio, astenia, dor abdominal, alterações gastrointestinais, cefaléia, tosse seca, insuficiência respiratória aguda de etiologia não determinada ou edema pulmonar não-cardiogênico na primeira semana da doença, ou

      Paciente com enfermidade aguda apresentando quadro de edema pulmonar não-cardiogênico com evolução para óbito, ou

      Paciente com doença febril e história de exposição à mesma fonte de infecção de um ou mais casos de hantavirose, confirmado(s) laboratorialmente.

 

Confirmado

Critério laboratorial – caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:

      sorologia reagente para anticorpos séricos específicos para hantavírus da classe IgM, ou

      soroconversão para anticorpos séricos específicos da classe IgG (aumento de quatro vezes ou mais no título de IgG, entre a primeira e segunda amostra), ou

      imuno-histoquímica de tecidos positiva (identificação de antígenos específicos contra hantavírus), ou

      PCR positivo.

 

Critério clínico-epidemiológico – indivíduo que tenha freqüentado áreas conhecidas de transmissão de hantavírus ou exposição à mesma situação de risco de pacientes confirmados laboratorialmente, apresentando, obrigatoriamente, as seguintes alterações:

      raios X de tórax com infiltrado intersticial bilateral nos campos pulmonares, com ou sem presença de derrame pleural que pode, quando presente, ser uni ou bilateral;

      hemoconcentração (hematócrito > 45%);

      trombocitopenia (plaquetas <130 mil plaquetas/mm³).

 

Descartado

Todo caso suspeito que durante a investigação tenha diagnóstico confirmado laboratorialmente de outra doença ou que não preencha os critérios de confirmação acima definidos.

 

Notificação

Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória, visando tratamento adequado e desencadeamento de medidas de controle.

 

Medidas a Serem Adotadas

Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras (avental, luvas e máscaras dotadas de filtros N95).

Assistência adequada ao paciente: por ser doença aguda de curso rápido, geralmente há necessidade de internação em unidades de saúde de maior complexidade, inclusive com unidade de terapia intensiva (UTI), pois a sobrevivência do paciente depende da instituição precoce de medidas gerais de suporte clínico.

Material para diagnóstico laboratorial: certificar-se de que houve a coleta de material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1, bem como o devido encaminhamento para o Lacen ou para o laboratório público de referência.

Investigação epidemiológica – iniciar o mais precocemente a possível investigação do caso suspeito com vistas à identificação do local provável de infecção (LPI) e os fatores determinantes para a ocorrência da doença.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

A hantavirose é uma doença emergente e ainda desconhecida para muitos profissionais da rede de serviços de saúde. Em vista de seu grande potencial de infecção, é imprescindível a adoção de medidas de segurança por parte dos profissionais responsáveis pela investigação, principalmente no que se refere à identificação dos locais prováveis de infecção.

 

Coleta de Dados Gerais e de Antecedentes Epidemiológicos

      Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos dados gerais, dados do caso e de residência, além dos dados referentes às atividades ou situações de risco nos últimos 60 dias anteriores ao início da doença.

      Na impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informações junto aos familiares, vizinhos e colegas de serviço.

 

Coleta de Dados Clínicos, de Tratamento e Laboratoriais

Em geral, quando é notificada a suspeita de hantavirose, os doentes já estão hospitalizados; assim, deve-se levantar as informações do prontuário e entrevistar os profissionais da área médica e de enfermagem para completar, na ficha epidemiológica, as informações clínicas e os achados laboratoriais e radiológicos do paciente.

Levantar informações sobre atendimento anterior em outro serviço ou no mesmo hospital.

 

Busca Ativa de Comunicantes

Realizar busca ativa de comunicantes do paciente junto à residência e ao local de trabalho ou de lazer, incluindo todos os indivíduos com processo infeccioso inespecífico e com sintomas respiratórios nos últimos 60 dias antes do aparecimento dos sintomas do caso índice. Para cada caso suspeito encontrado, coletar material para sorologia e preencher uma nova ficha de investigação epidemiológica.

 

Identificação do Local Provável de Infecção

Define-se por local provável de infecção (LPI) o(s) local(is) que tenha(m) sido freqüentado(s) pelo caso suspeito ou confirmado, nas últimas oito semanas (60 dias) antes do início dos primeiros sintomas. Esses locais devem apresentar condições favoráveis à presença de roedores silvestres (água, abrigo ou alimento), aliadas a outros fatores, tais como:

 

      desmatamento, corte de árvores, aragem, plantio ou colheita em campo;

      transporte, armazenagem e moagem de grãos;

      limpeza de celeiros ou outras construções (tulhas, paióis e silos);

      adentramento e/ou limpeza de residências ou qualquer habitação, desabitadas ou não ocupadas por algum período, com a presença de roedores;

      roças abandonadas, faixas de capim não ocupadas;

      mudanças temporárias no perfil agrícola que alterem a disponibilidade de alimentos (grãos) ou outros fenômenos naturais periódicos que aumentem a disponibilidade de alimentos para os roedores silvestres, como a floração das taquaras;

      fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para dentro ou arredores de habitações humanas, tais como desmatamentos, queimadas, enchentes, alagamentos e outras alterações climáticas.

      exposição a ambiente silvestre em atividades profissionais ou de lazer.

 

Recomenda-se aos profissionais de saúde que usem máscaras de pressão negativa com filtro N95 sempre que a investigação epidemiológica exigir que freqüentem locais com suspeita de contaminação por hantavírus, sejam ambientes fechados ou não, com sinais de infestação de roedores e seus excretas.

 

Encerramento da Investigação Epidemiológica

De acordo com as informações levantadas, o investigador deve definir o LPI, bem como os fatores determinantes da infecção e a conclusão do caso suspeito, com sua confirmação ou descarte.

 

Investigação Ambiental

Com a definição do LPI de qualquer caso humano, há necessidade de se conhecer a fonte de infecção, ou seja, o roedor reservatório. Em áreas onde ele não é conhecido, deve-se realizar as atividades de investigação ambiental/ecológica com vistas a determinar a espécie de roedor que atua como reservatório do hantavírus.

A vigilância ambiental tem por objetivos: identificar as espécies prevalentes de roedores silvestres, determinar as espécies de roedores que podem ser os reservatórios e identificar novas variantes virais, bem como a sua distribuição geográfica .

A captura e manipulação de roedores silvestres e a coleta de amostras são atividades consideradas de alto risco, que requerem o uso de equipamentos de proteção individual NB3. Portanto, devem ser realizadas por técnicos especificamente capacitados e devidamente habilitados pelos serviços de referência da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. É importante ressaltar que as atividades que envolvam a captura de animais silvestres requerem autorização prévia do Ibama.

 

Avaliação da Extensão da Área de Transmissão

Em se confirmando o caso, deve-se determinar a magnitude da situação epidemiológica, ou seja, se é um caso isolado ou se está ocorrendo um surto.

Para tanto, deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no município ou, até mesmo, na região de procedência, em um período de até 60 dias anteriores ao caso índice, identificando-se pacientes com manifestações clínicas compatíveis com a doença. A busca deve atingir todas as unidades de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, serviço de notificação de óbito). Para cada caso suspeito encontrado, coletar material, para diagnóstico sorológico, preencher a ficha de investigação epidemiológica e pesquisar áreas que apresentam risco de infecção.

 

Análise dos Dados e Relatório Final

Os dados dos pacientes (faixa etária, sexo, ocupação, etc.), da doença, do tratamento (sinais e sintomas, achados laboratoriais, internação, evolução, etc.) e os fatores de risco devem ser organizados em tabelas, gráficos e mapas. Taxas e estimativas de incidência, letalidade, mortalidade, dentre outras, são importantes para se conhecer a enfermidade.

Informações a respeito da data dos primeiros sintomas, freqüência e distribuição dos principais sinais e/ou sintomas, área geográfica, forma de infecção, ocupação e evolução do caso serão úteis nas análises que permitirão definir o perfil epidemiológico dos indivíduos acometidos e expostos, bem como o local ou locais de ocorrência da doença, para que se possa desenvolver as ações de prevenção e controle.

Os relatórios parcial e final sobre casos de hantavirose, elaborados a partir dessas análises, são essenciais não só para o acompanhamento da tendência da doença mas também para se instruir os profissionais e serviços de saúde, bem como direcionar as medidas indicadas.

 

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE

Em Relação aos Roedores

A estratégia de controle será definida com base no conhecimento prévio da biologia e do comportamento dos roedores, de acordo com seus habitats em cada área (domiciliar, peridomiciliar ou silvestre).

Desta forma, o controle pode abranger três linhas de ação:

 

Anti-ratização

      Eliminar todos os resíduos, entulhos e objetos inúteis que possam servir para abrigos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de água e alimento.

      Armazenar insumos e produtos agrícolas (grãos, hortigranjeiros e frutas) em silos ou tulhas situados a uma distância mínima de 30 metros do domicílio. O silo ou tulha deverá estar suspenso a uma altura de 40 cm do solo, com escada removível e ratoeiras dispostas em cada suporte.

      Os produtos armazenados no interior dos domicílios devem ser conservados em recipientes fechados e a 40 cm do solo.

      Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5 cm, para evitar a entrada de roedores nos domicílios.

      Remover diariamente, no período noturno, as sobras dos alimentos de animais domésticos.

      Caso não exista coleta regular, os lixos orgânico e inorgânico devem ser enterrados separadamente, respeitando-se uma distância mínima de 30 metros do domicílio e de fontes de água.

      Qualquer plantio deve sempre obedecer a uma distância mínima de 50 metros do domicílio.

      O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientações para o armazenamento em domicílio e em silos de maior porte.

      Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgânico e inorgânico devem ser acondicionados em latões com tampa ou em sacos plásticos e mantidos sobre suporte de aproximadamente 1,5 metro de altura do solo.

 

Desratização

Em áreas rurais não é rotineiramente recomendado o controle químico de roedores, tendo em vista que as medidas de anti-ratização geralmente são suficientes. Se necessário, frente a uma alta infestação, a mesma só poderá ser feita nas áreas limite entre o domicílio/peridomicílio e peridomicílio/silvestre, sempre por profissionais especializados.

 

Manejo Ambiental

As medidas de prevenção e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental através, principalmente, de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, tais como saneamento e melhoria nas condições de moradia, tornando as habitações e os locais de trabalho impróprios à instalação e à proliferação de roedores (anti-ratização), associados às desratizações focais (no domicílio e/ou no peridomicílio), quando extremamente necessário.

 

Em Relação à População em Geral

Informar os moradores da região sobre a doença, os roedores envolvidos e as vias de transmissão. Orientá-los sobre as medidas de prevenção e controle da hantavirose e a importância de procederem as ações de combate aos reservatórios para manter a área livre da presença desses animais, como, por exemplo, roçar o terreno em volta da casa, dar destino adequado aos entulhos existentes, manter alimentos estocados em recipientes fechados e à prova de roedores, além de outras medidas de efeito imediato e necessárias à situação específica.

 

Em Relação aos Locais Prováveis de Infecção (LPI)

      Limpeza e descontaminação do interior de ambientes dos supostos LPI, onde tenham sido diagnosticados casos de hantavirose. Uma equipe especificamente treinada deverá orientar e realizar esta atividade, sempre munida de equipamentos de proteção individual de nível de biossegurança 3, seguindo as normas de biossegurança.

      Abrir as portas e janelas das residências, habitações, silos paióis, etc. para serem arejadas por, no mínimo, 30 minutos antes de ingressar no ambiente para proceder a limpeza do local.

      Umedecer pisos, paredes e utensílios no interior dos imóveis contaminados, bem como roedores mortos ou presença ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma solução de água sanitária a 10% (1 litro de água sanitária + 9 litros de água) ou de detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes de iniciar a limpeza, que deve ser sempre feita com o piso e locais bastante úmidos.

      Os alimentos e outros materiais com evidências de contaminação devem ser eliminados em sacos plásticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e enterrados a uma profundidade de 60 cm.

      Utilizar luvas de borracha durante a manipulação de roedores mortos e objetos ou alimentos contaminados. Ao término do trabalho, as luvas devem ser lavadas com solução de desinfetante, antes de serem retiradas; e em seguida, lavar as mãos com água e sabão.

 

Em Relação aos Laboratórios de Pesquisa

Todos os roedores silvestres devem ser manipulados como fontes potenciais de infecção. Roedores de laboratório inoculados ou expostos a sangue, componentes do sangue, tecidos e excretas de roedores silvestres também devem ser considerados potencialmente infectados por hantavírus. Tanto com animais silvestres como de laboratório, há risco de transmissão por aerossol de urina, fezes ou saliva, desde que estejam infectados com hantavírus.

 

Em Relação aos Profissionais de Vigilância

As habitações que tenham permanecido fechadas por muito tempo deverão ser ventiladas por, pelo menos, meia hora antes que pessoas entrem nas mesmas. Os técnicos que ingressarem em locais fechados e passíveis de contaminação com excretas de roedores devem fazê-lo, preferencialmente, com proteção respiratória usando máscara ou respiradores com filtros de alta eficiência N95.

 

Em Relação aos Ecoturistas, Pesquisadores de Fauna e Flora, Caçadores e Pescadores

Os acampamentos devem ser montados longe de locais com presença de roedores. Ninhos, escombros, lixões, acúmulos de lenha ou produtos agrícolas, palha ou outros materiais são habitats preferenciais destes animais. Nesses acampamentos, os alimentos e resíduos devem ser mantidos em recipientes fechados e à prova de ratos. E, quando descartados, ser enterrados a uma distância maior que 30m do acampamento. A água deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada (duas gotas de água sanitária para cada litro d’água. Aguardar meia hora antes de consumir).

 

ANEXO 1 – Normas para Procedimentos Laboratoriais

Tipo de diagnóstico

Tipo de material

Quantidade

Nº de amostras

Período da coleta

Recipiente

Armazenamento/conservação

Transporte

Elisa IgM

Elisa IgG

Sangue venoso (soro)

 

Obs: coágulos de sangue são muito úteis para o diagnóstico. Sangue do coração (em caso de óbito)

Média de 5 ml de sangue ou de soro

Uma amostra

 

Se não concluir o diagnóstico, colher até duas a três amostras do paciente vivo

1ª amostra: logo no primeiro atendimento médico.

 

2ª amostra: nos primeiros dias de internação.

 

3ª amostra: 2-3 semanas após o início dos sintomas

Tubo seco (sem anticoagulante)

Preferencialmente em congeladores (freezers) a -20ºC

 

Em geladeira, por um tempo máximo de 24 horas

Caixa de isopor, com gelo reciclável

PCR

Soro, plasma, sangue, coágulo, ou biópsia de pulmão

Média de 5 ml ou fragmento de tecido

Uma amostra

Colher até o 7º dia após o início dos sintomas

Tubo criogênico: plástico resistente a baixíssimas temperaturas

Imediatamente após a coleta, colocar em congeladores (freezers) a -70°C, ou em gelo seco ou nitrogênio líquido

Caixa apropriada para transporte de materiais infectantes: recipiente de alumínio com tampa plástica de rosca, suporte para o recipiente de alumínio, algodão hidrófilo, caixa de isopor com gelo seco e caixa de papelão para proteção externa ao isopor

Em caso de óbito, colher fragmentos de pulmão, rim, baço e fígado

Mínimo 1,5 cm por tecido

Necropsia: realizar até 8 horas após o óbito

IHC

Material de necropsia (fragmentos de pulmão, baço, rim, linfonodo, coração, pâncreas, glândula pituitária, cérebro e fígado)

Fragmentos de 1 cm2 fixado em formol tamponado a 10% ou em blocos de parafina

Uma amostra

Necropsia: realizar, preferencialmente, até 8 horas após o óbito

Frasco contendo solução de formol tamponado a 10%.

 

Bloco parafinado

Não refrigerar!

Conservar em temperatura ambiente

Não refrigerar!

Transportar em temperatura ambiente

 

Observações quanto ao Encaminhamento das Amostras

      As amostras de sangue e/ou coágulo e/ou soro a serem analisadas deverão ser encaminhadas para o laboratório de referência em embalagens e condições apropriadas, constituídas basicamente de: amostra contida em tubo criogênico, com tampa de rosca, envolto em algodão hidrófilo e plástico com bolhas de proteção; recipiente de metal com tampa de rosca com fechamento hermético para conter os tubos com as amostras; caixa de isopor com gelo seco, contendo suporte para o recipiente metálico. Embalagens comercialmente disponíveis.

      Quando não for possível a utilização dessas embalagens, observar o mínimo de segurança. Utilizar frascos secos, de plástico resistente (de preferência criotubos; nunca utilizar frascos de vidro), com fechamento hermético, protegidos com papel toalha ou gaze. Cada frasco deve estar devidamente identificado com nome do paciente e data da coleta do material. Cada amostra deverá ser acompanhada de ficha de solicitação de exames, devidamente preenchida, contendo todas as informações relativas ao paciente (nome completo, idade, data do início dos sintomas, data da coleta da amostra, procedência, atividade ocupacional, contato com roedores silvestres ou seus excretas).

      O transporte deverá ser feito em caixa de isopor contendo gelo seco em quantidade suficiente para que as amostras cheguem ao laboratório ainda congeladas. Não havendo disponibilidade de gelo seco ou nitrogênio líquido, o transporte de soro poderá ser feito em caixa de isopor contendo gelo reciclável, sempre se observando os cuidados para evitar acidentes com o material biológico e assegurando que a quantidade de gelo seja suficiente para manter o material refrigerado até a chegada no laboratório. Neste caso, a amostra possivelmente não será adequada para a realização de RT-PCR.

      O envio de amostras para análise deverá ser comunicado, por telefone, ao laboratório, principalmente se a remessa for feita nos últimos dias da semana; é preciso planejar a chegada e recepção dos materiais no laboratório em finais de semana e/ou feriados, para não haver perda ou extravio de amostras.

      O coágulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (não de seus comunicantes), e que deve ser preservado para realização de RT-PCR, deverá ser encaminhado juntamente com a respectiva amostra de soro sempre em gelo seco ou botijão de nitrogênio líquido.

 

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