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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Leishmaniose Tegumentar Americana

CID 10: B55.1

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

A Leishmaniose Tegumentar Americana – LTA é uma doença infecciosa, não-contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas; é primariamente uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

 

Agente Etiológico

Há diferentes subgêneros e espécies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil:

 

Leishmania (Leishmania) amazonensis – distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás).

Leishmania (Viannia) guyanensis – aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra firme – áreas que não se alagam no período de chuvas.

Leishmania (Viannia) braziliensis – tem ampla distribuição, do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro-sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na Amazônia, a infecção é usualmente encontrada em áreas de terra firme.

 

Quanto ao subgênero Viannia, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Pará e Maranhão.

 

Reservatório

Varia conforme a espécie da Leishmania:

 

Leishmania (Leishmania) amazonensis – tem como hospedeiros naturais vários marsupiais e roedores, tais como “rato-soiá” (Proechymis), além do Oryzomys que, às vezes, apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas.

Leishmania (Viannia) guyanensis – vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infecção animal é geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vísceras.

Leishmania (Viannia) braziliensis – esta espécie de Leishmania foi identificada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambuco. É freqüente o encontro desta espécie em animais domésticos como o cão (CE, BA, ES, RJ e SP), eqüinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporção expressiva o parasita.

 

Vetores

O vetor transmissor da LTA pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gêneros (Psychodopigus, Lutzomyia), dependendo da localização geográfica. Assim como os reservatórios, os vetores também mudam de acordo com a espécie de Leishmania.

Leishmania (Leishmania) amazonensis – seus principais vetores são Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondônia), têm hábitos noturnos, vôo baixo e são pouco antropofílicos.

Leishmania (Viannia) guyanensis – os vetores são Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que é o principal vetor, tendo o hábito de pousar durante o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado.

Leishmania (Viannia) braziliensis – em área silvestre, o único vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás, altamente antropofílico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estação das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peridomiciliar, são mais freqüentemente implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

 

Modo de Transmissão

Picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa.

 

Período de Incubação

No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos), após a picada do flebotomíneo infectado.

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

Lesões Cutâneas

A apresentação cutânea da LTA, as lesões de pele, podem caracterizar a forma localizada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do tegumento) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única.

Nas formas cutâneas localizadas e múltiplas, a lesão ulcerada franca é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. Em geral, as úlceras são indolores. Observam-se também outros tipos de lesões como úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático podem se desenvolver nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas pápulas na periferia das lesões. A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo (disseminação hematogênica). A leishmaniose cutânea disseminada é rara, as lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral. A infiltração pode envolver extensas áreas do tegumento e, quando presente na face, confere ao paciente uma face típica conhecida como facieis leonina, confundindo-se, por isso e pela grande área de infiltração cutânea, com a hanseníase virchowiana. Seu prognóstico é ruim, por não responder adequadamente à terapêutica.

 

Lesões Mucosas

A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica.

São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As lesões podem ser discretas, com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a identificação de doença em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas áreas.

Ao exame clínico, pode-se observar infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões úlcero-vegetantes, úlcero-crostosas ou úlcero-destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como língua e órgãos genitais, são raramente atingidas.

A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutânea com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforça o diagnóstico clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenças com o diagnóstico diferencial.

A lesão mucosa associada ao comprometimento cutâneo da LTA pode ser concomitante (o acometimento mucoso a distância da lesão ativa de pele) ou contígua (o comprometimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas).

O diagnóstico precoce, de qualquer lesão mucosa, é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e evitem-se as seqüelas deformantes e/ou funcionais.

 

Comprometimento de Linfonodos

Pode ser primário (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a lesão de pele) ou secundário (enfartamento de cadeia de linfonodos na região da lesão de pele, após a identificação desta) e raramente pode apresentar-se generalizado.

 

 

Diagnóstico Diferencial

Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as doenças que compõem o síndrome verrucoso conhecido como Plect, que são as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutânea. Devem ainda ser afastadas as úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlceras tropicais, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, neoplasias cutâneas, sífilis. A hanseníase virchowiana deverá ser incluída no diagnóstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutânea difusa.

Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.

 

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial, na rede de saúde, baseia-se principalmente em exames parasitológicos (exame direto) e imunológicos (intradermorreação de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratórios de referência outros exames de maior complexidade, conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2).

 

Exames Parasitológicos

•                  Exame direto (esfregaço de lesão, imprint por aposição): diagnóstico de certeza pelo encontro do parasito na sua forma amastigota.

•                  Histopatológico

»     Hematoxilina eosina

»     Imunoperoxidase

•      Cultura em meios artificiais

•        Inoculação em animais experimentais (hamsters)

 

Exames Imunológicos

•      Intradermorreação de Montenegro (IRM): em áreas endêmicas, a IRM deve ser avaliada de forma criteriosa considerando os achados clínicos.

•      Sorologia

»     Imunofluorescência indireta (IFI): a imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico.

»     Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referência.

 

Caracterização das Espécies de Leishmania

•      Anticorpos monoclonais.

•      Testes moleculares: a reação em cadeia de polimerase – PCR representa nova perspectiva para o diagnóstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variáveis envolvidas, entre elas: área endêmica, tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplificação; método de extração do DNA, cuidados de contaminação do material, etc.

 

Tratamento

A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimônio pentavalente). Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e o stibogluconato de sódio (este último não comercializado no Brasil).

O antimoniato N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5 ml que contém 1,5 g do antimoniato bruto, correspondente a 405 mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5 ml tem 405 mg de Sb+5, e cada ml contém 81 mg de Sb+5.

Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.

Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato de pentamidina.

As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão e, se possível, compressas com permanganato de potássio (KMNO4), com diluição de 1/5 mil ml de água morna.

 

Antimoniato-N-metil-glucamina

Lesões cutâneas – nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para o adulto quanto para crianças, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa no período de três meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de falha terapêutica, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

Na forma difusa, a dose é de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.

Lesões mucosas – em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada é de 20 mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa no período de três meses (12 semanas) após o término do tratamento, ou se neste mesmo período houver reativação da lesão, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não-resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

 

Esquema terapêutico preconizado para as diversas formas clínicas de LTA, segundo OMS e Ministério da Saúde

Forma clínica	Dose	Tempo de duração
Leishmaniose cutânea	10 - 20mg / Sb+5 / kg/dia (recomenda-se 15mg / Sb+5/kg/dia)	20 dias
Leishmaniose difusa	20mg/Sb+5/kg/dia	20 dias
Leishmaniose mucosa	20mg /Sb+5/kg/dia	30 dias

 

Modo de aplicação – as aplicações devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou intravenosa, com repouso após a aplicação.

A via intramuscular apresenta grande inconveniente de dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação, preferindo-se a região glútea.

Por via intravenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha fina (calibre 25x8) ou “scalp”, deve ser LENTA (duração de 5 minutos). Esta é a melhor via, pois permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local.

Contra-indicação – não deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observação clínica e sorológica (se possível). Nas formas graves, cutâneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto mês, com doses de antimônio mais baixas e controle laboratorial.

Nos casos em que exista associação com outras doenças, tais como tuberculose, malária, esquistossomose, o tratamento das mesmas deve ser efetuado primeiramente.

Há restrições para o tratamento de pacientes com idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. Quando for necessária a administração nos pacientes portadores de uma dessas doenças, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes do tratamento e reavaliações clínicas periódicas, com acompanhamento eletrocardiográfico (ECG), duas vezes por semana, e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames deverão ser realizados semanalmente, para orientação da conduta quanto à redução da dose ou utilização de outra alternativa terapêutica.

Efeitos colaterais – podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA).

Essas queixas são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. Porém, nas doses de 20 mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alterações cardíacas ou renais que obriguem a suspensão do tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico prévio e semanal e avaliação da função renal em todos os pacientes, especialmente naqueles acima de 50 anos.

Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico com o aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico.

Em casos de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda. Assim, é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgência. Os corticosteróides por via sistêmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.

Recomendações – é recomendável a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso físico durante o tratamento.

 

 

Tratamento para crianças – emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de pacientes adultos.

A via de administração (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentação clínica, o estado geral das crianças e as condições operacionais dos serviços.

 

Anfotericina B

É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B é também a droga de escolha para o tratamento de pacientes grávidas.

É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços especializados, com o paciente hospitalizado.

Dose – 1 mg/kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais:

 

•      na forma cutânea: 1 a 1,5 g;

•      na forma mucosa: 2,5 a 3 g.

 

Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio) que permitam avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECG também deverá ser realizado.

Realizar avaliação clínica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames bioquímicos do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanais durante o tratamento.

Em idosos, a reavaliação da função renal e cardíaca deve ser feita duas vezes por semana.

Modo de aplicação – deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), utilizando-se equipo em “Y”, onde a anfotericina B é diluída em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a prevenção de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados.

Contra-indicação – é contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.

Efeitos colaterais – são de ocorrência muito freqüente: febre, anorexia, náuseas, vômitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipiréticos, antieméticos ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presença dos sintomas descritos não contra-indica a administração do medicamento.

Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento são hipopotassemia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas.

Recomendações – ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial semanal cardíaco (ECG), hepático (AST/ALT/FA) e renal (uréia/creatinina). Deve-se ainda proceder à dosagem de K+ sérico, fazendo a reposição via oral quando indicada.

 

Isotionato de Pentamidina

É usada como medicamento alternativo, nos casos que não respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L.(V.) guyanensis.

 

Dose e modo de aplicação – classicamente, a dose recomendada é de 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2 g. Após 1 g de aplicação o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.

Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e após as injeções.

Apresentação comercial – sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina, que se apresenta em frasco-ampola contendo 300 mg/sal. O mesmo deve ser diluído em 3 ml de água destilada para uso clínico em aplicações intramusculares profundas.

Efeitos colaterais – as reações adversas mais freqüentes são dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipotensão, lipotimias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1 g. O efeito diabetogênico pode ser cumulativo e dose-dependente.

Recomendações – recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1 g.

Contra-indicações – para gestantes, portadores de diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8 kg.

 

Critérios de Cura

O critério de cura é clínico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos três primeiros meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do tratamento.

Forma cutânea – definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.

Forma mucosa – é também clínico, definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar, pelo menos, rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para serviço de referência, para avaliação de cura.

Acompanhamento regular – o paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até completar 12 meses após o tratamento.

 

Situações que podem ser observadas

•      Tratamento regular da forma cutânea – definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

•      Tratamento regular da forma mucosa – caso que utilizou 20 mg Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

•      Tratamento irregular da forma cutânea e mucosa – caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.

•      Falha terapêutica – caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares, não apresentou remissão clínica.

•      Recidiva – reaparecimento de lesão no período inferior a um ano, após a cura clínica.

•      Abandono – caso que não tendo recebido alta não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação da cura. O terceiro agendamento se refere ao 3º mês após o término do esquema terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e à avaliação de cura.

 

Condutas frente às situações que podem ser observadas

•      Tratamento regular – paciente que retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou reiniciar o tratamento, durante ou ao final dos três meses de observação.

•      Tratamento irregular – quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:

»     cura clínica: alta;

»     melhora clínica: observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta; ou ao final deste período, persistindo os sinais clínicos, dar início a novo esquema terapêutico completo;

»     sem melhora clínica: reiniciar de imediato o esquema terapêutico;

»     caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.

 

•      Abandono – início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser que se apresente clinicamente curado.

 

Leishmaniose Tegumentar e HIV/Aids

As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV e a imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão das leishmanioses.

A avaliação do conjunto de manifestações clínicas das leishmanioses em pacientes portadores de HIV indica não existir definição de um perfil clínico que possa ser indiscutivelmente associado à co-infecção.

Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea com envolvimento de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralização da leishmaniose tegumentar.

 

Quadro 1. Condições em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose tegumentar

Qualquer forma clínica sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de transmissão de LTA

Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante

Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal

Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitas em vísceras

Forma difusa

Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa

Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas

Isolamento em material de pele ou mucosas de espécies de leishmanias viscerotrópicas

Leishmania (Leishmania) chagasi ou não descritas como causadoras de lesões tegumentares

Falha terapêutica após o uso de antimonial pentavalente1

Recidiva tardia (mais de 6 meses após a cura clínica)

Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade

¹ Ausência de cura clínica após duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20 mg SbV kg/dia por 20 a 30 dias), com período de observação de três meses após cada série de tratamento.

 

Quadro 2. Condição em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para leishmaniose tegumentar

Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa de mais de duas semanas de evolução em pacientes expostos à área de transmissão de leishmaniose tegumentar em qualquer época da vida.1

¹ Deve ser considerado como área de transmissão, para fins de avaliação da exposição de risco, qualquer município que tenha notificado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar durante o período em que o paciente esteve exposto.

 

Aspectos terapêuticos e evolução – o critério de escolha das drogas utilizadas para a terapêutica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV não difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com LTA co-infectados com o HIV são indivíduos que podem apresentar outras doenças oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade às reações adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evolução da leishmaniose, na presença de infecção por HIV, é a tendência a recidivas. Por isso, o paciente deverá ser acompanhado mensalmente por 6 meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do tratamento.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta-se em expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA têm sugerido mudanças em seu comportamento epidemiológico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observa-se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.

No período de 1985 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de detecção que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100 mil habitantes. Ao longo desse período, observou-se tendência ao crescimento da endemia, registrando-se os coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. O ano de 1998 apresentou queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100 mil habitantes), fato que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano.

Ao analisar a evolução da LTA nesse período, observa-se uma expansão geográfica, sendo que no início da década de 1980 foram registrados casos autóctones em 19 unidades federadas. Nos últimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doença. A região Nordeste vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 37,2% do total registrado no período) e a região Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100 mil habitantes), seguidas pelas regiões Centro-Oeste (42,70 por 100 mil habitantes) e Nordeste (26,50 por 100 mil habitantes).

A distribuição das densidades médias de casos de LTA por município, para os períodos de 2000-2002, permitiu a identificação de regiões de influência da LTA, caracterizando os circuitos de produção da doença no país (Figura 1).

 

Figura 1. Circuitos de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por municípios. Brasil, 2003

 

Fonte: Fiocruz/Ensp/Desp, SVS/MS.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

•      Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doença.

•      Em áreas de transmissão domiciliar, reduzir a incidência da doença adotando medidas de controle pertinentes, após investigação dos casos.

 

Definição de Caso

Suspeito

Leishmaniose cutânea – todo indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.

Leishmaniose mucosa – todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe).

 

Confirmado

Critério clínico-laboratorial de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios:

•      residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indireto;

•      residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro (IRM) positiva;

•      residência, procedência ou deslocamento em/para área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico positivo.

 

Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial e com residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão. Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

Casos autóctones – são os casos confirmados de LTA com provável infecção no local de residência.

 

Notificação

É doença de notificação compulsória; portanto, todo caso confirmado deve ser notificado pelos serviços públicos, privados e filantrópicos, utilizando a ficha de investigação epidemiológica padronizada no Sinan.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência ao Paciente

Todo caso suspeito deve ser submetido às investigações clínica e epidemiológica e aos métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas técnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliação da cura clínica) pelos três primeiros meses e, uma vez curado, bimensalmente, até completar 12 meses após o término do tratamento.

 

Investigação

Após a detecção de casos de LTA, a investigação epidemiológica faz-se necessária para identificar:

 

•      se a área é endêmica ou se é um novo foco;

•      se o caso é autóctone ou importado (no segundo, informar ao serviço de saúde do local de origem);

•      as características do caso (forma clínica, idade e sexo);

•      novos casos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente.

 

O instrumento de coleta de dados e a ficha epidemiológica do Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa (9- ignorado). Outros itens e observações podem ser incluídos conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Preencher os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento. Os dados entomológicos deverão ser preenchidos após estudo na provável área de transmissão.

 

Para Identificação da Área de Transmissão

•      Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão da leishmaniose.

•      Investigar se houve deslocamento do caso, para áreas endêmicas, no período de 6 meses anterior ao início dos sintomas.

•      Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestações clínicas no local onde reside, no trabalho e outros.

 

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação, permitirão identificar o provável local de transmissão da leishmaniose.

A detecção de casos de LTA pode ocorrer por meio de:

 

•      busca ativa de casos na área de foco;

•      visitas domiciliares dos profissionais do Pacs e PSF;

•      demanda espontânea à unidade de saúde;

•      encaminhamento de suspeitos.

 

Quando o paciente residir em área reconhecidamente endêmica, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos deslocamentos do paciente permitirá definir os locais prováveis de infecção. Se o local provável de transmissão é o intra ou peridomicílio, é recomendado solicitar a realização de estudo entomológico (captura e identificação de flebotomíneos) para ajudar na investigação e adoção de medidas de controle.

 

 

Encerramento de Caso

A ficha epidemiológica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

Confirmado por critério clínico-laboratorial – encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos e/ou indiretos ou intradermorreação de Montenegro positiva ou outros métodos diagnósticos positivo.

Confirmado por critério clínico-epidemiológico – verificar se a suspeita clínica está associada à residência, procedência ou ao deslocamento em área com confirmação de transmissão.

 

Evolução do Caso

Para a vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana é de extrema importância tratar e acompanhar os casos confirmados e conhecer a evolução clínica dos mesmos, conforme normas técnicas, visando reduzir a forma grave da doença (forma mucosa) e evitar deformidades.

 

Análise dos Dados

A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude, transcendência e vulnerabilidade do problema e da indicação e/ou adequação das medidas de controle, para reduzir o número de casos em áreas com transmissão domiciliar.

Estes dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise epidemiológica da doença e ao acompanhamento e avaliação operacional das atividades de controle, em cada nível de atuação.

 

Divulgação dos Dados

Após análise dos dados, os mesmos deverão ser amplamente divulgados.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Atuação na Cadeia de Transmissão

A diversidade de agentes, reservatórios, vetores e situações epidemiológicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários desses aspectos, torna complexo o controle desta doença.

O propósito das medidas de prevenção é a redução do contato homem-vetor, através de medidas de proteção individual, controle de reservatórios e aplicação do inseticida, quando indicados.

Em virtude das características epidemiológicas peculiares da LTA, as estratégias de controle devem ser flexíveis e distintas, adequadas a cada região ou foco particular.

Para a seleção de estratégias, adequadas a cada região geográfica, deverá ser considerada a análise epidemiológica dos dados referentes a:

 

•      registro dos casos humanos quanto à forma clínica, sexo, idade e procedência;

•      estudos entomológicos para definir as espécies vetoriais, sua dispersão, graus de antropofilia e exotilia, infecção natural;

•      estudos parasitológicos para definir a espécie do agente etiológico circulante no foco;

•      estudos ecológicos para determinação dos reservatórios animais envolvidos; e

•      caracterização de um surto epidêmico.

 

Proteção Individual

Meios mecânicos, através do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experiência), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calças compridas, meias e sapatos (de difícil aplicação nas regiões de clima quente e úmido).

Em áreas de risco para assentamento de populações humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta. Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar erosão e outros problemas decorrentes do desequilíbrio ambiental, no caso de desmatamento.

 

Controle de Reservatórios

Em pesquisas, a realização de inquéritos é necessária para melhor evidenciação do papel dos reservatórios no ambiente peri e intradomiciliar. Não se considera, atualmente, a possibilidade de controle dos reservatórios silvestres.

A identificação de lesões nos prováveis reservatórios, quando domésticos (cães e eqüídeos), demanda a realização de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietário, realizar a eutanásia do animal após avaliação.

Vale destacar que não é recomendada como rotina a realização de inquéritos sorológicos caninos em áreas com transmissão de LTA. É importante lembrar que a eutanásia em cães e eqüinos só é indicada em situações em que estes animais apresentem exames sorológicos positivos com presença de lesão cutânea e com autorização do seu proprietário.

A geração, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgânico pela população favorecem a proliferação de reservatórios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atração dos mesmos.

 

Controle Vetorial

O emprego de inseticidas contra os flebótomos é factível em situações de transmissão peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificação de um ou mais casos autóctones de LTA em menores de dez anos, residentes em áreas urbanas ou periurbanas). Ressalte-se que a investigação epidemiológica do caso e a pesquisa entomológica indicarão o seu uso. Nas áreas florestais, este método é impraticável.

A aplicação do inseticida, quando indicada pela vigilância entomológica, deve ser realizada com ação residual, sobre a superfície de paredes do domicílio e anexos domiciliares (abrigo de animais domésticos, paióis, etc.). A aplicação espacial de inseticida não apresenta relação custo/benefício satisfatória, motivo pelo qual não é indicada.

A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado para tratamento residual deve obedecer a seguinte ordem de preferência: piretróides, carbamatos e organofosforados.

A formulação do inseticida a ser utilizado e a época mais adequada para sua aplicação deverão ser orientadas pelos estudos entomológicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biológicos, ambientais e climáticos.

 

 

As normas de biossegurança, bem como as de proteção individual, como uso de máscaras, luvas e roupas especiais, devem ser rigorosamente observadas quando da utilização de inseticidas.

 

Medidas Educativas

As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem ações de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços através de:

 

•      capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, aspectos psicológicos e prática profissional em relação à doença e aos doentes;

•      adoção de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população (clientela), relacionadas às condições de vida e trabalho das pessoas;

•      estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes estratos sociais, através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, econômicos, políticos e culturais.

 

Investigação epidemiológica da Leishmaniose Tegumentar Americana

 

 

ANEXO 1 – Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil – classificação clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi, M.

 

 

ANEXO 2 – Normas para Procedimentos Laboratoriais

O diagnóstico laboratorial do paciente com suspeita de Leishmaniose Tegumentar Americana é da maior importância pois esta é uma doença que tem diagnóstico diferencial com numerosas outras dermatoses e o medicamento disponível para seu tratamento pode causar sérios efeitos colaterais. Embora a confirmação laboratorial seja imprescindível para o paciente, em determinadas áreas pode se proceder a confirmação pelo critério clínico-epidemiológico, de acordo com as orientações do tópico Definição de caso. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.

Destaca-se que o diagnóstico laboratorial baseia-se na evidenciação do parasito e em provas imunológicas. O material pode ser a pele, mucosa ou linfonodos acometidos.

 

1. Exame Parasitológico

A evidenciação do parasito é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa. O exame parasitológico direto é o procedimento de primeira escolha, por ser mais rápido, de menor custo e fácil execução.

O sucesso no achado do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. Lesões muito contaminadas também contribuem para diminuir a sensibilidade do método. Recomenda-se a coleta do material após assepsia local com água e sabão e, se possível, com água destilada ou soro fisiológico.

Escarificação – Pode ser realizada na borda da lesão ulcerada mais recente, sem secreção purulenta, ou na superfície da lesão não-ulcerada utilizando-se um estilete descartável, lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregaço em lâmina. Na medida do possível, deve-se coletar material abundante para aumentar a possibilidade de positividade.

Impressão por aposição – É realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, depois de retirada do sangue em uma superfície absorvente (papel de filtro).

Tanto o esfregaço como a impressão devem ser realizados sobre lâmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante 3 minutos, e corado pelas técnicas de Giemsa ou Leishman.

A punção aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha 25x8, com 3 ml de solução salina estéril. Em centros de referência, este procedimento pode ser realizado na investigação de comprometimento linfonodal primário.

 

Histopatologia – A biópsia pode ser feita com “punch” de 4mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas, deve-se preferir a borda íntegra da lesão que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com água e sabão; a seguir, infiltra-se lidocaína ou xilocaína a 2%, para anestesiar o local.

O material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.

 

Cultivo – é um método de confirmação etiológica que permite a definição da espécie de Leishmania envolvida.

O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24°C e 26°C. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, devendo-se manter a cultura até um mês.

 

Inoculação em animais de laboratório – o animal de escolha é o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferência são as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inóculo deve ser obtido a partir de suspensão homogeneizada do material de biópsia em solução salina estéril. As lesões no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um mês), sendo este método reservado para pesquisas.

 

2. Diagnóstico Imunológico

Intradermorreação de Montenegro (IRM) – traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de 0,1ml do antígeno padronizado em 40mg N/ml, no antebraço esquerdo, a mais ou menos 2 a 3 cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar pequena elevação ou pápula. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a induração resultante for maior ou igual a 5 mm. É um teste de grande valor preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas áreas onde predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa.

Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:

 

•      nos primeiros 30 dias após o início das lesões, excepcionalmente se prolongando;

•      nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento;

•      na leishmaniose cutâneo-difusa;

•      na leishmaniose visceral;

•      em pacientes imunodeprimidos.

 

A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após o tratamento ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposição ao parasito (infecção) sem doença. Nas lesões mucosas, a resposta cutânea ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local.

 

Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (Elisa) – os pacientes com LTA geralmente apresentam títulos de anticorpos baixos. Assim, não há indicação para utilização dos testes que expressam os níveis de anticorpos circulantes na rotina como critério de diagnóstico, pois não representam boa ferramenta para esse fim.

As reações sorológicas de imunofluorescência indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimático (Elisa) podem ser utilizados em centros de referência, com fins de pesquisa, e são úteis principalmente nos casos com lesões extensas e múltiplas e nas lesões mucosas.

Após o tratamento e cura em ambas as formas de doença, os títulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.

 

Coleta e conservação de material para diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Tegumentar Americana

Tipo de diagnóstico	Tipo de material	Quantidade	Período da coleta	Recipiente	Armazenamento/conservação	Transporte
Parasitológico	Secreção da lesão	O suficiente para o esfregaço e para colocar no meio de cultura	Na presença de úlcera cutânea e/ou mucosa e/ou quadro clínico suspeito (forma mucosa metastásica)	Lâmina ponta fosca ou meio de cultura apropriado para transporte	Temperatura ambiente ou - 4ºC	Porta-lâminas ou em material que garanta a integridade da lâmina Gelo seco ou reciclável Nitrogênio líquido
IRM	Aplicação no antebraço de antígeno de Montenegro	0,1 ml intradérmico (tipo tuberculina) Inocular em temperatura ambiente Leitura em 48 e 72 horas	Na presença de úlcera cutânea e/ou mucosa e/ou quadro clínico suspeito (forma mucosa metastásica)	Não se aplica	Não se aplica	Não se aplica
Sorologia	Sangue Obtenção da amostra: punção venosa	Crianças: 2-5 ml Adultos: 10 ml	Na presença de úlcera cutânea e/ou mucosa e/ou quadro clínico suspeito (forma mucosa metastásica)	Tubo estéril de plástico ou vidro com tampa de rosca com vácuo	- 4ºC	Gelo seco ou reciclável Nitrogênio líquido

Observações

•      Em situações em que a lesão cutânea e/ou mucosa apresente infecção secundária, a mesma deverá ser tratada antes de se proceder a coleta para exame laboratorial.

•      Lembrar que o antígeno de Montenegro deverá ser acondicionado em temperatura de 2ºC a 8ºC.

•      A necessidade de sorologia deve ser analisada criteriosamente, considerando a baixa resposta humoral que a doença provoca.

 

 

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