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Tracoma

Última revisão: 12/08/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Tracoma

CID 10: A71

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

É uma afecção inflamatória ocular, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante que, em decorrência de infecções repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior, podendo levar à formação de entrópio (pálpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquíase (cílios em posição defeituosa nas bordas da pálpebra, tocando o globo ocular). O atrito poderá ocasionar alterações da córnea, provocando graus variados de opacificação, que podem evoluir para a redução da acuidade visual, até a cegueira. A Organização Mundial da Saúde estima, mundialmente, a existência de 150 milhões de pessoas com Tracoma, das quais cerca de 6 milhões estão cegas.

 

Agente Etiológico

A Chlamydia trachomatis, bactéria gram-negativa, dos sorotipos A, B, Ba e C.

 

Reservatório

O homem, com infecção ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianças com até 10 anos de idade, com infecção ativa, são o principal reservatório do agente etiológico nas populações onde o Tracoma é endêmico.

 

Vetores

Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica) e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecânicos.

 

Modo de Transmissão

A principal forma de transmissão é a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, através de objetos contaminados (toalhas, lenços, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminação da doença, por transmissão mecânica. A transmissão só é possível na presença de lesões ativas.

 

Período de Incubação

De cinco a doze dias, após contato direto ou indireto.

 

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto houver lesões ativas nas conjuntivas, o que pode durar anos.

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é universal, sendo as crianças as mais susceptíveis, inclusive às reinfecções. Embora a clamídia seja de baixa infectividade, sua distribuição no mundo é ampla. Não se observa imunidade natural ou adquirida à infecção pela Chlamydia trachomatis.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

O Tracoma inicia-se sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrado inflamatório difuso que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folículos podem regredir espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose, com formação de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Após repetidas reinfecções, forma-se um número cada vez maior de pontos cicatriciais, levando à formação de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a pálpebra superior, levando à sua distorção, o entrópio, fazendo com que os cílios invertidos toquem no globo ocular. Esta alteração pode provocar ulcerações corneanas, com conseqüente opacificação, que pode levar a graus variados de diminuição da acuidade visual e cegueira.

A sintomatologia associada ao Tracoma inflamatório inclui lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporção de casos de Tracoma, principalmente entre as crianças mais jovens, é assintomática.

Os doentes que apresentam entrópio, triquíase e aqueles com ulcerações corneanas, referem dor constante e intensa fotofobia. Infecções bacterianas secundárias podem estar associadas ao quadro, contribuindo para a disseminação da doença.

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial do Tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares (como foliculoses, conjuntivite folicular tóxica), e conjuntivites foliculares agudas e crônicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovírus, molusco contagioso, conjuntivite de inclusão do adulto).

 

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico do Tracoma é essencialmente clínico e, geralmente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.

O diagnóstico laboratorial do Tracoma deve ser utilizado para a constatação da circulação do agente etiológico na comunidade e não para a confirmação de cada caso, individualmente.

A cultura é uma técnica laboratorial com alta sensibilidade e especificidade para a Chlamydia trachomatis. A clamídia é um microrganismo de vida obrigatoriamente intracelular, portanto só cresce em cultura de células. Por tratar-se de procedimento complexo e caro, não está disponível para uso na rotina das ações de vigilância epidemiológica do Tracoma.

A partir da segunda metade da década de 80 vem sendo utilizada uma outra técnica para o diagnóstico laboratorial das infecções por Chlamydia trachomatis: a imunofluorescência direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observação, ao microscópio, de campo escuro, de lâminas contendo raspado de células da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais antiChlamydia trachomatis fluorescentes. Esta técnica é mais simples e está disponível nos laboratórios da rede pública. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade é baixa para o Tracoma, sendo mais adequada para o estabelecimento de focos endêmicos.

Ultimamente, as técnicas de amplificação do ácido nucléico – reação da polimerase em cadeia (PCR) – apresentam maior sensibilidade para a detecção da clamídia, mas também não se encontram disponíveis para uso na rotina das ações de vigilância epidemiológica do Tracoma.

 

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento é a cura da infecção e a conseqüente interrupção da cadeia de transmissão da doença.

As condutas a seguir relacionadas são recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e utilizadas no Brasil.

 

Tratamento Tópico

      Tetraciclina a 1% – pomada oftálmica usada duas vezes ao dia, durante seis semanas;

      Sulfa – colírio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausência de tetraciclina ou por hipersensibilidade à mesma.

 

Tratamento Sistêmico

Tratamento seletivo, com antibiótico sistêmico via oral, indicado para pacientes com Tracoma intenso (TI) ou casos de Tracoma folicular (TF) e/ou associação das duas formas (TF/TI) que não responda bem ao medicamento tópico. Deve ser usado com critério e acompanhamento médico, devido às possíveis reações adversas.

 

      Azitromicina – 20mg/kg de peso, para menores de 14 anos de idade, e 1g para adultos, em dose única oral. Este medicamento vem sendo testado com bons resultados em termos de efetividade para o tratamento e sua utilização vem sendo ampliada para o controle desta endemia no mundo;

      Eritromicina – 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (50mg/kg de peso ao dia);

      Tetraciclina – 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (somente para maiores de 10 anos);

      Doxaciclina – 100mg/dia duas vezes ao dia, durante três semanas (somente para maiores de 10 anos);

      Sulfa – dois tabletes ao dia, durante três semanas.

 

Todos os casos de entrópio palpebral e triquíase tracomatosa (TT) devem ser encaminhados para avaliação e cirurgia corretiva das pálpebras. Todos os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados a um serviço de referência oftalmológica, que medirá a acuidade visual.

Em áreas onde a proporção de crianças com Tracoma folicular (TF) seja maior ou igual a 20% e/ou a proporção de Tracoma intenso (TI) seja maior ou igual a 5%, recomenda-se o tratamento em massa de toda a população, utilizando-se a tetraciclina 1% tópica.

Além do tratamento medicamentoso, são fundamentais as medidas de promoção da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo e a disponibilidade de água e saneamento.

 

Estratégia de tratamento indicada segundo a proporção de crianças (de 1 a 10 anos) com Tracoma inflamatório na comunidade a ser trabalhada

Proporção de crianças com Tracoma

Tratamento tópico com tetraciclina

>20% de Tracoma folicular (TF) ou >5% de Tracoma intenso (TI)

Em massa

5% a 20% de Tracoma folicular (TF)

Individual, familiar ou em massa*

<5% de Tracoma folicular (TF)

Individual

*Se a proporção de crianças com Tracoma inflamatório (TF e/ou TI) estiver mais próxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporção aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.

 

Controle do Tratamento

Todos os casos de Tracoma inflamatório (TF ou TI) devem ser examinados depois de 3 meses do início do tratamento e revistos a cada três meses, para o controle da cura, por um período total de 9 meses.

 

Critérios de Alta

      A alta clínica será dada após 3 meses do início do tratamento, desde que não existam mais sinais de Tracoma inflamatório ativo (TF ou TI), ou seja, folículos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS).

      A alta por cura sem cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente nove meses após o início do tratamento, sem que tenha havido reinfecção ou presença de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.

      A alta por cura com cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente nove meses após o início do tratamento, quando não houver mais manifestação de Tracoma ativo (TF e/ou TI), nem reinfecção, porém com a presença de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.

      O critério para encerramento de caso é o da alta por cura sem cicatrizes, devendo o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta por cura com cicatrizes, deverá ser feito controle anual, sem que o indivíduo seja retirado do registro de controle, a fim de detectar precocemente possíveis alterações palpebrais (entrópio e/ou triquíase). Em caso de entrópio e/ou triquíase, o paciente deve ser encaminhado para correção cirúrgica.

 

Após um ano do diagnóstico confirmado de Tracoma, nova busca ativa deve ser realizada em toda a comunidade, garantindo a cobertura e adesão adequadas ao tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O Tracoma não existia entre as populações nativas do continente americano. A doença foi trazida pela colonização e imigração européias. Relata-se que teria sido introduzida no Brasil a partir do século XVIII, no Nordeste, com a deportação dos ciganos, estabelecendo-se o “foco do Cariri” e, a partir da segunda metade do século XIX, os “focos de São Paulo e Rio Grande do Sul”, que teriam se iniciado com a intensificação da imigração européia para esses dois estados.

Com a expansão da fronteira agrícola para o oeste, o Tracoma disseminou-se e tornou-se endêmico em praticamente todo o Brasil, sendo hoje encontrado em todo o território nacional, onde são desenvolvidas ações de busca ativa de casos. Apesar da diminuição acentuada na prevalência do Tracoma, a doença continua a existir, acometendo as populações mais carentes e desassistidas, inclusive na periferia das grandes metrópoles.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

      Controlar a ocorrência de Tracoma mediante a realização regular de busca ativa de casos e visita domiciliar dos contatos.

      Acompanhar os focos da doença, para verificar a tendência de expansão da infecção.

      Realizar diagnóstico e tratar os casos com infecção ativa, adotando as medidas de controle pertinentes.

 

Definição de Caso

Suspeito

Indíviduos que apresentam história de “conjuntivite prolongada” ou referem sintomatologia ocular de longa duração (ardor, prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreção ocular), especialmente na faixa etária de 1 a 10 anos.

 

Os comunicantes de casos confirmados de Tracoma também devem ser considerados casos suspeitos.

 

Confirmado

Considera-se caso confirmado de Tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:

 

      inflamação tracomatosa folicular (TF) – quando se verifica a presença de folículos de, no mínimo, 0,5mm de diâmetro na conjuntiva tarsal superior;

      inflamação tracomatosa intensa (TI) – quando se verifica a presença de espessamento da conjuntiva tarsal superior com mais de 50% dos vasos tarsais profundos não visualizados;

      cicatrização conjuntival tracomatosa (TS) – presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior com aparência esbranquiçada, fibrosa, com bordas retas, angulares ou estreladas;

      triquíase tracomatosa (TT) – quando pelo menos um dos cílios atrita o globo ocular ou há evidência de recente remoção de cílios, associado à presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de Tracoma;

      opacificação corneana (CO) – caracteriza-se por sua nítida visualização sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.

 

A confirmação do caso é essencialmente clínica, através da verificação dos sinais-chave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como caso índice, a partir do qual serão desencadeadas medidas de investigação epidemiológica para a detecção de casos a ele associados. Só após a investigação epidemiológica, com a detecção de outros casos, é que se terá a confirmação clínico-epidemiológica definitiva do caso índice, pois não existem casos isolados de Tracoma. Mesmo que o caso índice tenha confirmação laboratorial de C. trachomatis, se não houver caso associado a ele o seu diagnóstico é de conjuntivite de inclusão. A exceção é feita aos casos de Tracoma cicatricial, que indicariam uma infecção no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatórias (TF e/ou TI) que indicariam que o caso índice tem a doença há muito tempo.

 

Descartado

Considera-se caso descartado de Tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, não apresente sinais clínicos de Tracoma.

 

Notificação

O Tracoma não é doença de notificação compulsória nacional, sendo de notificação obrigatória em algumas unidades federadas.

No entanto, é uma doença sob vigilância epidemiológica, sendo recomendável fazer registros sistemáticos dos casos detectados e tratados, de forma a proporcionar informações sobre a situação epidemiológica do agravo na região, permitindo avaliar tanto a sua evolução como o impacto das ações de controle desenvolvidas.

 

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Qualidade da Assistência

Verificar se os casos estão sendo atendidos por profissionais capacitados para realizar o diagnóstico clínico e se estão sendo seguidas as recomendações quanto ao diagnóstico, tratamento e controle.

 

Confirmação Diagnóstica

Quando houver indicação de coleta de material para diagnóstico laboratorial, deverá ser colhido o raspado conjuntival da pálpebra superior, de acordo com as orientações do Anexo. O material colhido deve ser examinado pelo método de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais.

 

Investigação

A investigação epidemiológica deve dirigir-se, prioritariamente, às instituições educacionais e/ou assistenciais e domicílios dos casos que constituem locais com maior probabilidade de transmissão da doença.

Desde que haja a confirmação da existência de um ou vários casos na comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.), deverão ser desencadeadas medidas visando a detecção de casos associados.

A investigação epidemiológica dos casos é importante não só para elucidar a situação epidemiológica do caso índice como para fornecer subsídios para o conhecimento do quadro epidemiológico da doença no país, possibilitando o desenho de estratégias de intervenção mais amplas e adequadas às realidades regionais.

 

Investigação em Instituições Educacionais

A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemática nos locais onde haja suspeita da ocorrência de casos de Tracoma. Deve ser ressaltada a importância das medidas de educação em saúde envolvendo pais, professores, funcionários e crianças, para o sucesso das medidas de controle do Tracoma.

Por tratar-se de doença crônica e endêmica, não há necessidade de isolamento dos casos. Os indivíduos com Tracoma devem receber tratamento e continuar a freqüentar a instituição, pois a doença está ocorrendo no local onde as pessoas já foram expostas ao agente etiológico e o contágio, se houve, já ocorreu. E, certamente, haverá casos no período de incubação, sem sinais e sintomas, que não serão detectados na visita inicial. Daí a importância do trabalho permanente nessas instituições.

 

Investigação Domiciliar

Deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma inflamatório, de forma a identificar casos associados ao caso índice.

 

Investigação na Comunidade

O sistema de informações poderá revelar grupos populacionais com maior concentração de casos. Deve-se realizar inquéritos epidemiológicos populacionais, visando melhor conhecimento da situação nas localidades identificadas.

 

ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

A partir da busca ativa de casos realizados em escolas e locais com suspeita de ocorrência de Tracoma, todos os dados de identificação dos casos diagnosticados devem ser preenchidos em formulário padrão do Ministério da Saúde (ficha de acompanhamento e controle dos casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos comunicantes dos casos índices verificados.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

      Para orientar o diagnóstico e tratamento e demais medidas de prevenção.

      Para caracterizar a existência do foco: o Tracoma é uma situação clínico-epidemiológica na qual o agente etiológico encontra-se amplamente disseminado na população, de forma a propiciar a contínua reinfecção da conjuntiva.

 

É incomum a existência de casos de Tracoma isolados. A constatação de um caso isolado na comunidade requer investigação epidemiológica de seus comunicantes. Caso não se identifique relação com os comunicantes, provavelmente é um caso importado, que contraiu a doença em outro local.

A constatação de uma criança com diagnóstico de conjuntivite por C. trachomatis deve ser acompanhada pela investigação epidemiológica dos seus comunicantes. Em áreas onde não existe registro da ocorrência, ao ser detectado um caso novo de Tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou áreas periféricas das metrópoles recomenda-se colher raspado conjuntival da pálpebra superior de alguns indivíduos, do mesmo local, que apresentem sinais de Tracoma, para confirmação do foco. O material colhido deve ser examinado pelo método de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais (Anexo). Se o resultado do exame de uma das lâminas for positivo, fica estabelecido o foco. A partir da caracterização do foco, deve-se proceder as ações de vigilância epidemiológica e controle do agravo.

 

Análise dos Dados

A análise dos dados obtidos através da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, distribuição e ocorrência do agravo e conhecimento das populações sob risco, que devem ser incluídas nas medidas de controle, objetivando a adequação das medidas adotadas e a priorização das ações de prevenção e controle que devem ser mantidas na área.

Deverá ser estabelecido um fluxo de informações por meio de formulários específicos, que deverão ser coletados, consolidados e analisados em nível municipal, devendo ser transmitidos para o nível estadual que, por sua vez, deverá analisar a situação epidemiológica no estado e repassar as informações para o nível federal.

A periodicidade deste fluxo deverá ser estabelecida pelas condições regionais e regulamentada pelo Ministério da Saúde. Os relatórios devem conter o número de pessoas examinadas e de casos detectados de Tracoma, bem como sua distribuição por idade, sexo e forma clínica.

Propõe-se a realização de fluxo trimestral, do município para o estado, e semestral, do estado para o nível federal.

Os municípios devem realizar avaliações das atividades de vigilância epidemiológica e controle do Tracoma, com as seguintes sugestões de acompanhamento:

 

      número de instituições (escolas, creches, etc.) e locais onde foi feita a busca ativa;

      número de casos de Tracoma inflamatório que recebeu visitar domiciliar para exame de comunicantes;

      prevalência de Tracoma no município, por faixa etária, forma clínica e localidade (bairros);

      taxa de detecção de Tracoma por instituições;

      taxa de Tracoma por formas clínicas;

      ações educativas desenvolvidas.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Medidas de Controle

Medidas Relativas à Fonte de Infecção

      Tratamento individual: todo caso de Tracoma inflamatório (TF e/ou TI) deve ser tratado de acordo com as orientações descritas.

      Tratamento em massa: havendo indicação epidemiológica, indicada anteriormente, o tratamento em massa deverá ser adotado.

      Busca ativa: a busca ativa de novos casos deverá ser procedida, visando o tratamento e conscientização da população.

 

Medidas Referentes às Vias de Transmissão

As áreas endêmicas do Tracoma, em sua maioria, apresentam precárias condições de saneamento e higiene, fatores determinantes na manutenção de elevados níveis endêmicos. Assim, a melhoria sanitária domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de água representam importantes ações no controle da doença.

 

Ações de Educação em Saúde

O desenvolvimento de ações educativas em saúde tem importante impacto no trabalho de prevenção e controle da doença, mobilizando a comunidade para criar recursos e participar ativamente do processo. Recomenda-se:

 

planejar as ações educativas antes do início do projeto: organizando a equipe de saúde com profissionais aptos não só para detectar e tratar casos de Tracoma como assumir a responsabilidade de transmissão do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade;

contar com material de apoio suficiente para o desenvolvimento das ações educativas, organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizações, histórias, criação de cartazes e folhetos;

buscar apoio dos meios de comunicação de massa, para divulgação e prevenção da doença, como reforço às práticas propostas.

 

A ação educativa constitui importante estratégia para o controle do Tracoma, buscando a conscientização da população sobre a necessidade e adoção de hábitos de higiene, como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianças, além de enfatizar a importância do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lençóis, entre outros.

A abordagem da população quanto aos aspectos relacionados à higiene deverá ser tratada com cuidado, para que não ocorra entendimento errôneo quanto à transmissão da doença ou discriminação do paciente quanto a maus hábitos de higiene.

Ainda em relação ao tratamento, compete à equipe de saúde orientar o uso correto da medicação, a observação dos prazos do tratamento e comparecimento aos retornos de avaliação clínica, para garantir a efetividade do tratamento.

 

ANEXO – Procedimentos para a Coleta de Material para Exame Laboratorial

Para a realização de exame laboratorial pela técnica de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivíduos.

 

Material Necessário

      Livro de registro dos indivíduos a serem submetidos à coleta.

      Kits de coleta de exames – lâminas apropriadas e swabs.

      Frasco com metanol.

      Lápis e caneta para identificação.

      Isopor com gelo reciclável.

      Saco de lixo.

      Gaze.

      Solução salina isotônica.

 

Orientações para a Coleta

      Anotar, com lápis, na lâmina, o nome do indivíduo de quem foi feita a coleta e a data.

      Anotar o mesmo nome no livro apropriado.

      Remover, com gaze, as lágrimas e secreções; se necessário, limpar com soro fisiológico. Após o uso, a gaze deve ser jogada no lixo apropriado.

      Everter a pálpebra superior.

      Para assegurar a adequada coleta, esfregar o swab firmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes), rolando o swab.

      Colocar o swab sobre a metade inferior do círculo da lâmina rolando-o numa direção.

      Levantar o swab em relação à lâmina sem mudar sua posição na mão; girar a lâmina por 180º. Rolar o swab na mesma direção anterior, usando, agora, a metade restante do círculo.

      Atentar para que toda a superfície do swab tenha estado em contato com o círculo.

      Esperar secar o raspado por cinco minutos e, então, fixar a lâmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfícies que não sejam danificadas pelo metanol.

      Após a lâmina estar seca, colocá-la na caixa de lâminas, que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. Ao final de cada dia de trabalho, as caixas com as lâminas devem ser guardadas dentro de um freezer a -20ºC.

      Retirar todo o material utilizado e jogar o material contaminado no lixo que deve ser descartado em local apropriado.

 

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