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Transfusão de Hemocomponente em Pediatria

Última revisão: 20/08/2009

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Reproduzido de:

Guia para o Uso de Hemocomponentes

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Especializada

Brasília / DF – 2008

 

4 Transfusão de Hemocomponente em Pediatria

A indicação de transfusão em Pediatria segue os mesmos princípios da transfusão em adultos, no que concerne ao cuidadoso balanço de riscos e benefícios.

Os guidelines disponíveis representam as opiniões dos autores e incorporam dados baseados em evidência quando ela existe. A literatura científica em transfusão neonatal quase sempre é orientada pela prática e definida por consenso.

No universo da hemoterapia pediátrica, os recém-nascidos pré-termo representam um grupo de especial interesse, porque são os mais freqüentemente transfundidos nas unidades de cuidado terciário.

Para uso neste capítulo, serão consideradas as seguintes definições:

 

      Recém-nascido (RN): até 28 dias de vida.

      RN pré-termo (RNPT): nascido até o último dia da 37ª semana de gestação.

 

Por possuírem programas transfusionais específicos, não são objeto deste Guia as indicações de transfusões nas anemias hemolíticas congênitas ou adquiridas.

 

4.1 TRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL (ST)

Quase sempre, a transfusão de sangue total não oferece benefícios em relação à transfusão de hemocomponentes, daí o seu uso extremamente restrito. O ST pode ser reconstituído pela combinação de uma unidade de concentrado de hemácias (CH) com uma unidade compatível de plasma fresco congelado (PFC).

 

Indicações

      Exsanguíneo transfusão para:

-      Doença Hemolítica do RN

-      Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus

 

      Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. Não há evidências do benefício do ST como prime dos circuitos.

      Oxigenação através de Membrana Extracorpórea (ECMO): não há protocolos definitivos. Muitos serviços utilizam o ST reconstituído para o prime.

 

Exsanguíneo Transfusão (ET)

A exsanguíneo transfusão tem como objetivos remover as hemácias ligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina.

 

Doença Hemolítica do Feto e do RN (DHF / DHRN)

Aloanticorpos maternos dirigidos contra antígenos eritrocitários do feto são produzidos após exposição de eritrócitos incompatíveis durante a gestação ou em transfusão prévia. A maioria dos casos de anemia fetal grave e que requer tratamento intra-útero é causada pelos anticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Iso-hemaglutininas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estímulo prévio, podem causar DHRN, mas não comprometem o feto durante a gestação. Anti-D é ainda um dos anticorpos mais comumente associados à DHRN, embora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamente a sua incidência.

A DHF/DHRN resulta da destruição extravascular, no baço e no sistema reticuloendotelial, de hemácias fetais ligadas à IgG. Esta destruição imunomediada aumenta os níveis séricos de bilirrubina indireta. Durante a gestação, são eliminados, pela mãe, metabólitos e bilirrubina indireta que passam pela placenta. Após o nascimento, o RN a termo não é capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido à imaturidade da função hepática, se expondo ao risco de desenvolver encefalopatia bilirrubínica ou kernicterus.

Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectáveis são pouco ou nada afetados e não requerem tratamento, enquanto 20% são gravemente afetados no útero. Destes, metade tem hemólise significativa antes de 34 semanas de gestação e necessita de transfusão intra-uterina.

A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de DHRN acometendo 0,7% a 2% dos RN. Altos títulos de anticorpos IgG são mais comuns em indivíduos do grupo O. Conseqüentemente, os RN de mães do grupo O são os mais afetados pela DHRN. Ainda que mães com altos títulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptíveis a ter RN afetados, o diagnóstico da DHRN nem sempre guarda uma relação direta com o título do anticorpo. Um alto título de IgG anti-A ou anti-B na mãe é uma evidência importante, mas a sua ausência não exclui o diagnóstico.

 

Seleção do Hemocomponente

O quadro 6 apresenta os esquemas na seleção dos hemocomponentes para Exsanguíneo Transfusão e Transfusão Intra-uterina (IT).

 

Quadro 6. Seleção de CH para exsanguíneo transfusão e transfusão intra-uterina (IT)

 

Seleção de CH para ET

Seleção de CH para IT

Compatibilidade ABO/RhD

Grupo O negativo*, ausentes os antígenos eritrocitários implicados

ou

ABO/RhD tipo específico, ausentes os antígenos eritrocitários implicados

Grupo O negativo*, ausentes os antígenos eritrocitários implicados

Compatibilidade com o soro materno

Compatível

Compatível

Tipo de anticoagulante e Ht

CPDA ou AS com remoção do sobrenadante

CPDA ou AS com remoção do sobrenadante

Reconstituição de ST

Hemácias plasma reduzidas para Ht final de 40-50%** + PFC grupo AB ou compatível

-

Validade

Menos de 5 dias***

Menos de 5 dias***

Status para CMV

Risco reduzido = negativa para CMV ou desleucocitado

Risco reduzido = negativa para CMV ou desleucocitado

Irradiação gama (25Gy)

Irradiado

Irradiado

HbS

Negativo

Negativo

* Se ET é indicada na ABO-DHRN hemácias do grupo O com baixos títulos de plasma anti-A e anti-B devem ser usadas ou hemácias do grupo O suspensas em plasma AB.

**Embora não haja consenso, hemácias plasma-reduzidas com Ht de 50-60% são ade­quadas para ET.

***Ou hemácias lavadas.

 

Dose de Administração (Volume)

Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemácias e 25-45% da bilirrubina sérica. O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o mais alto Ht pós-transfusional, dependendo de cada situação clínica. RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNPT: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)

 

Volume a ser transfundido (ml) =

volemia (ml) x Ht desejado – Ht pré-transfusional

Ht da unidade de CH

 

 

4.2 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)

Considerações Gerais

A “anemia fisiológica” das primeiras semanas de vida é autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomática. Para os RNPT, esta queda dos níveis de Hb tende a ser mais acentuada.

Assim sendo, os critérios para transfusão de pacientes menores de 4 meses de vida são diferentes em relação às crianças mais velhas, pelos seguintes motivos:

 

      Constituem o grupo mais transfundido no universo pediátrico.

      Possuem pequena volemia.

      Apresentam produção diminuída de eritropoetina (EPO) endógena em resposta à anemia, no caso dos RNPT.

      Apresentam anemia fisiológica da infância mais acentuada.

      Possuem sistema imune ineficiente na formação de anticorpos em resposta aos antígenos eritrocitários.

 

Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientações para transfusão de hemácias seguem as mesmas diretrizes para os adultos e devem se basear em sinais e sintomas e não somente em exames laboratoriais.

 

Indicações

Para a maioria das crianças, transfusões de CH devem ser consideradas após perda sanguínea de 15% a 20% da volemia.

Na vigência de perdas sanguíneas agudas, a Hb e o Ht podem não refletir a magnitude da perda. Nestas situações, os sinais de hipoperfusão – palidez, hipotensão, taquicardia e alterações do nível de consciência – podem orientar a necessidade transfusional.

Os quadros 7 e 8 apresentam as indicações de transfusões para crianças menores e maiores de 4 meses de idade

 

Quadro 7. Indicações de transfusão de CH em pacientes < 4 meses de idade

INDICAÇÕES

1.    Hb < 7g/dl com baixa contagem de reticulócitos e sintomas de anemia (taquicardia, taquipnéia, paciente “sugando mal”).

2.    Hb <10g/dl e o paciente:

     Com <35% de O2 em capacete (hood).

     Com cateter de O2 nasal.

     Sob Pressão Aérea Positiva Contínua (CPAP) / Ventilação Controlada Intermitente (VMI) com ventilação mecânica com P média <6 cm H2O.

     Apnéia significativa ou bradicardia (>6 episódios em 12 horas ou 2 episódios em 24 horas, necessitando ventilação por máscara ou bolsa, em uso de doses terapêuticas de metilxantinas).

     Taquicardia significativa ou taquipnéia (FC >180 batimentos/min por 24h. FR > 80 irpm por 24h);

     Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo = 100kcal/kg/dia

3.    Hb < 12 g/dl e o paciente:

     Sob capacete (hood) de O2 >35%.

     Com CPAP/VMI com P média = 6 a 8 cm H2O.

4.    Hb < 15 g/dl e o paciente:

     Sob oxigenação de membrana extracorpórea

     Com cardiopatia congênita cianótica.

 

Quadro 8. Indicações de transfusão de CH em pacientes > 4 meses de idade

Indicações

5.    Perda sanguínea aguda = 15% da volemia total.

6.    Hb < 8g/dl com sintomas de anemia.

7.    Anemia pré-operatória significativa sem outras terapêuticas corretivas disponíveis

8.    Hb < 13g/dl e paciente com:

     Doença pulmonar grave

     Oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO)

 

Seleção do Hemocomponente

      Preferencialmente hemocomponentes de um único doador para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas pediátricas).

      Anticoagulante e soluções aditivas de preservação: as concentrações de substâncias aditivas presentes no CH são seguras para a maioria da população pediátrica, inclusive RN recebendo transfusões acima de 20 ml/kg. O serviço hemoterápico deve informar a solução anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente no caso da transfusão de RNPT, mas não há estudos conclusivos que comprovem a necessidade de uso de CH sem substâncias aditivas para estes pacientes.

      Compatibilidade ABO: no período neonatal e nos pacientes menores de 4 meses de vida, a expressão dos antígenos ABO pode ser incompleta e os anticorpos detectados geralmente são de origem materna. Nesta faixa etária, o que orienta a transfusão de CH é a compatibilidade com o soro materno. Para transfusões tipo específicas, testes sensíveis devem demonstrar que o soro do RN não expressa os anticorpos maternos contra o seu próprio grupo sanguíneo. Para os pacientes maiores de 4 meses, as transfusões de CH devem ser ABO e RhD compatíveis, preferencialmente grupo-específicas.

      Pesquisa de anticorpos irregulares: o sangue materno geralmente serve de fonte de plasma ou soro para esta pesquisa, que só necessita ser repetida após os 4 meses de vida do paciente. Se a pesquisa de anticorpos irregulares demonstrar a presença de anticorpos clinicamente significativos, a transfusão deve ser feita com unidades que não contenham os antígenos correspondentes.

      Leucorredução: o uso de hemocomponentes desleucocitados é menos crítico no período neonatal do que na fase adulta, devido à imaturidade do sistema imune. Quanto ao risco da infecção pelo CMV, sabe-se que o RN de mãe com IgG positiva para CMV tem menor risco do aquele cujas mãe não apresentam o anticorpo. Indicações específicas para a faixa pediátrica incluem: transfusão intra-uterina, RNPT com peso < 1200g ao nascimento CMV negativo ou filho de mãe CMV negativo, ou com status para CMV desconhecido.

      Irradiação: atualmente, não existem guidelines que recomendem a irradiação universal de hemocomponentes para pacientes pediátricos. Indicações específicas para a população pediátrica incluem: transfusão intra-uterina, prematuros com peso < 1200g ao nascimento, exsanguíneo-transfusão após transfusão intra-uterina.

 

Dose e Modo de Administração

Para crianças pequenas, a transfusão de 10-15ml/kg de peso deve elevar Ht/Hb em aproximadamente 6-9%/2-3g/dl, respectivamente. Transfusões de pequenos volumes, na dose de 5-15 ml/kg, são consideradas para os RNPT que necessitam de transfusões repetidas. O tempo de administração é habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de infusão. A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com as condições clínicas do paciente.

 

4.3 TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

Considerações Gerais

A contagem de plaquetas do RN é a mesma da criança e do adulto. O RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, já o RNPT necessita de um parâmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias de vida, quando é maior o risco de hemorragia periventricular. Em geral, o número de plaquetas de 50 x 109/l é considerado hemostático, a menos que o paciente apresente alguma doença de base.

 

Indicações

Não há consenso na literatura especialmente quanto às indicações da transfusão de plaquetas para os segmentos da população pediátrica. Não são objetos deste Guia as situações específicas de transfusões de plaquetas em pacientes onco-hematológicos. As principais indicações sugeridas na literatura são descritas nos quadros 9, 10, 11 e 12 abaixo:

 

Quadro 9. Indicação de transfusão de plaquetas em pacientes > 4 meses.

Indicações

1.    Manter a contagem de plaquetas = 100.000/mm³ para sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC.

2.    Manter a contagem de plaquetas = 50.000/mm³ se sangramento ativo ou se for submetido à grande cirurgia.

3.    Transfusões profiláticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm³.

Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).

 

Quadro 10. Indicação de transfusão de plaquetas no RN.

Indicações

1.    Contagens de plaquetas < 10.000/mm³ com falha de produção*.

2.    Contagens de plaquetas < 30.000/mm³.

3.    Contagens de plaquetas <50.000/mm³ em RNPT doente**:

     Com sangramento ativo,

     Submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produção.

*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para sangramento.

**Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem de 100.000 plaquetas/mm³ é recomendada por alguns autores como um “gatilho” para transfusão, enquanto a contagem de 50.000/mm³ é considerada para transfusão de RNPT estáveis. A ausência de evidências explica esta conduta mais conservadora.

Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).

 

Quadro 11. Indicação de transfusão de plaquetas em crianças.

Indicações

1.    Contagens de plaquetas entre 5.000 e 10.000/mm³ com falha de produção.

2.    Contagens de plaquetas < 30.000/mm³ em RN com falha de produção.

3.    Contagens de plaquetas <50.000/mm³ em RNPT estáveis:

     Com sangramento ativo

     Submetidos a procedimentos invasivos e com falta de produção

     Contagens de plaquetas <100.000/mm³ em RNPT doentes

     Com sangramento ativo

     Submetidos a procedimentos invasivos e com CIVD

Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).

 

Quadro 12. Indicação de transfusão de plaquetas em pacientes com contagens plaquetárias normais

Indicações

1.    Sangramento ativo em associação com defeito qualitativo das plaquetas.

2.    Sangramento excessivo e inexplicável em paciente a ser submetido ao bypass cardiopulmonar.

3.    Paciente em ECMO:

     Com plaquetas < 100.000/mm³ X 109/l,

     Com alta contagem de plaquetas e sangrando.

Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).

 

Seleção do Hemocomponentes

      Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possível, plaquetas devem ser ABO e RhD idênticas ao receptor. O uso de plaquetas ABO incompatíveis é aceitável para as crianças maiores de 2 anos. Já as menores devem receber plaquetas ABO compatíveis sempre que possível, devido à sua pequena volemia. Plaquetas do grupo O devem ser evitadas tanto quanto possível.

      Leucorredução: as indicações específicas do uso de plaquetas desleucocitadas em Pediatria seguem os mesmos critérios estabelecidos para hemácias.

      Irradiação: plaquetas transfundidas in utero para tratar trombocitopenia aloimune e transfusões de plaquetas, após o nascimento, em pacientes que receberam transfusões intra-uterinas devem ser irradiadas. Entretanto, não é necessário irradiar plaquetas para prematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador aparentado de 1° ou 2° grau.

      Outras indicações de irradiação podem ser encontradas no capítulo Procedimentos Especiais.

 

Situações Especiais – Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA)

Resulta da aloimunização materna aos alelos de antígenos plaquetários paternos herdados pelo feto e a transferência de aloanticorpos maternos IgG via transplacentária, com subseqüente destruição das plaquetas fetais. TNA habitualmente não é diagnosticada antes do nascimento, mas geralmente tem início durante a gestação. O antígeno plaquetário implicado em 80% dos casos na população caucasiana é o HPA-1ª, responsável pela grande maioria dos casos graves, seguido do HPA-5b, HPA-3ª e HPA-1b. Ao contrário da DHF/DHRN a TNA ocorre freqüentemente na primeira gestação (40% a 60% dos casos em primigestas).

Aproximadamente metade dos RN de mães com anti-HPA-1a terão contagens plaquetárias normais e cerca 20% apresentarão trombocitopenia grave com manifestações hemorrágicas. O risco de hemorragia craniana entre os pacientes gravemente afetados (plaquetas < 50.000/mm³) é de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episódios ocorrem intra-útero. A taxa de mortalidade global é estimada em 1% a 14%. 64

Contudo, a TNA é autolimitada, pois os anticorpos maternos vão sendo retirados da circulação do RN e a contagem plaquetária geralmente retorna ao normal em 1 a 3 semanas.

Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm³ obrigam à investigação imediata de TNA. Nesta, a contagem de plaquetas da mãe é normal e, portanto diferente da PTI materna. O diagnóstico baseia-se na demonstração de incompatibilidade relevante entre o plasma da mãe e as plaquetas do pai biológico. Métodos confirmatórios moleculares são disponíveis para alguns dos antígenos plaquetários e testes sorológicos para os anticorpos correspondentes são disponíveis em alguns laboratórios.

O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ou sem corticóide, se a TNA é diagnosticada durante a gestação. Após o nascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias é capaz de aumentar as contagens plaquetárias do RN em 24h a 48 horas. Transfusões profiláticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estável e com plaquetas < 50.000/mm³ e para o RN instável com plaquetas > 50.000/mm³ e, < 100.000/mm³. Transfusões terapêuticas devem ser realizadas nos episódios hemorrágicos independentemente do número de plaquetas. O quadro 13 apresenta a seleção de plaquetas para transfusão em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (TNA).

 

Quadro 13. Seleção de plaquetas para transfusão em casos de TNA

Seleção

Compatibilidade ABO/RhD

1.   Plaquetas não-testadas para os antígenos podem ser usadas na ausência de plaquetas compatíveis específicas.

2.   Plaquetas compatíveis específicas (antígeno negativas) sempre que disponível.

3.   Se plaquetas maternas forem utilizadas, reduzir o volume de plasma da unidade transfundida (redução ou lavagem).

Plaquetas desleucocitadas

Plaquetas irradiadas para transfusão intra-uterina

 

Dose e Administração

Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randômicas e por aférese, o incremento estimado é de 50.000 a 100.000/mm³. Para crianças com mais de 10 kg, uma unidade para cada 10 kg deve proporcionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade é suficiente.

 

4.4 TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Considerações Gerais

O plasma fresco congelado é administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou vários fatores de coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis, na vigência de alteração no coagulograma com o Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade.

 

Indicações

As indicações da transfusão de plasma em pacientes pediátricos são similares àquelas dos adultos, apenas com algumas indicações específicas para o RN doente. Estas indicações são baseadas em dados da população adulta, devido à limitada referência de ensaios clínicos na população pediátrica. O quadro 14 apresenta as indicações de PFC para pacientes pediátricos.

 

Quadro 14. Indicações de transfusão de PFC

Indicações

1.    Terapia de reposição em pacientes com sangramento ou que serão submetidos a procedimento invasivo.

2.    Quando fatores específicos da coagulação não são disponíveis, incluindo, mas não limitando a antitrombina III, deficiência de proteína C ou S, FII, FV, FX e FXI.

3.    Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com san­gramento ou que serão submetidos a procedimento invasivo.

4.    Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de PFC.

5.    Reversão do warfarin em situações de emergência, tais como antes de procedimentos invasivos com sangramento ativo.

 

Na doença hepática e na CIVD, não há indicação de transfusão de PFC na ausência de sangramento ou se o paciente não será submetido a procedimento invasivo.

É contra-indicada a transfusão de PFC como prevenção de hemorragia intraventricular do RN e na correção de valores de coagulograma alargados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clínico.

 

Dose e Administração

A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20% dos níveis dos fatores da coagulação sob condições favoráveis de recupe­ração.

 

4.5 TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO

Considerações Gerais

Em pacientes menores de 2 anos, uma única unidade de crioprecipitado, como dose padrão, é suficiente para atingir o efeito hemostático. Há pouca experiência relatada do uso de selante de fibrina em pediatria.

 

Indicações

O quadro 15 apresenta as indicações para a transfusão de crioprecipitado.

 

Quadro 15. Indicações para a transfusão de crioprecipitado

Indicações

1.    Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia com sangramento ativo ou na realização de procedimentos invasivos.

2.    Deficiência de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos na indisponibilidade do concentrado de FXIII.

3.    Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de procedimento invasivo apenas se vasopressina é contra-indicada e se o concentrado de FvW não é disponível.

 

Dose e Modo de Administração

A dose habitual é de 1 a 2 unidades/10 quilos de peso. Esta aumenta o nível de fibrinogênio de aproximadamente 60 a 100mg/dl. Deve ser administrado em até 4 horas.

 

4.6 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS (CG)

Considerações Gerais

A eficácia da transfusão de granulócitos em RN parece ser dose dependente, sendo que as doses superiores a 1x 109 PMN/kg oferecem as melhores respostas clínicas. Concentrado de granulócitos coletados de doadores previamente mobilizados com corticóide e/ou G-CSF/GM-CSF contém maior número de granulócitos do que aqueles provenientes de doadores não-mobilizados.

 

Indicações

Paciente com neutropenia (< 500 neutrófilos/mm³) e infecção documentada e não-responsiva à terapia por pelo menos 24h a 48 horas, num cenário de hipoplasia mielóide reversível.

 

Dose e Modo de Administração

Para pacientes até 2 anos de idade, a dose de 1 a 2 x 109 PMN/kg é recomendada. Para crianças maiores e adultos, é preferível a dose de 4 a 8 x 109 PMN/kg. Concentrado de granulócitos deve ser transfundido o mais rápido possível, dentro de 24 horas da sua produção. O tempo de administração pode ser de 1 a 2 horas se tolerado.

 

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