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Transfusão Maciça

Última revisão: 20/08/2009

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Reproduzido de:

Guia para o Uso de Hemocomponentes

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Especializada

Brasília / DF – 2008

 

6 Transfusão Maciça

A Transfusão Maciça de sangue pode ser definida como a administração aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente, ou ainda, como a reposição com sangue estocado equivalente ao volume sanguíneo total de um paciente, em 24 horas. O volume sanguíneo é equivalente a 75 ml/kg (cerca de 10 unidades em um indivíduo adulto de 75 kg). Outras definições acerca de Transfusão Maciça podem ser consideradas conforme abaixo:

 

      Reposição de sangue correspondente a uma volemia (75 ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemácias em um indivíduo adulto).

      Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em 3 horas.

      Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.

 

Se o paciente tiver recebido uma quantidade de sangue aproximada­mente igual à sua volemia nas últimas 24 horas, as provas pré-transfusionais poderão ser abreviadas, de acordo com as normas e os pro­tocolos de cada instituição. Hemorragias agudas graves que podem levar ao choque hipovolêmico necessitam de tratamento imediato em virtude da alta morbidade e mortalidade relacionada à duração da hipovolemia e à intensidade da hipotensão. O tratamento adequado inclui: rápida restauração do volume sanguíneo circulante, correção e manutenção da hemostasia, da oferta tissular de oxigênio e da pressão coloidosmótica, e correção das alterações bioquímicas e ácido-básicas. Paralelamente, é importante diagnosticar e tratar apropriadamente a causa do sangramento.

 

EXEMPLOS DE PROTOCOLOS DE TRANSFUSÃO MACIÇA

O departamento de cirurgia da universidade de Maryland reviu diversos protocolos na literatura, para sugerir uma abordagem mais prática. Os autores em sua experiência relataram:

 

      A maioria dos pacientes que foram transfundidos maciçamente foram inicialmente abordados com ressuscitação volêmica à custa de cristalóides, seguidos de reposição com concentrados de hemácias do grupo O sem provas cruzadas.

      A administração de plasma fresco era freqüentemente atrasada pela espera da tipagem e descongelamento.

      A maioria dos pacientes só recebiam plaquetas no momento em que tivessem recebido a quantidade de 20 unidades de concentrados de hemácias.

 

Adicionalmente observaram em suas pesquisas, que a literatura médica em relação à Transfusão Maciça poderia ser sumarizada em 4 importantes tópicos (quadro 16) e que os protocolos em transfusões maciças não eram freqüentes ao redor do mundo, portanto poucos foram obtidos.

 

Quadro 16. Sumário sobre Transfusão Maciça.

Sumário

1.    A coagulopatia é comum.

2.    Quando presente é de difícil correção.

3.    A manutenção da coagulação plasmática com no mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação do valor normal e uma contagem de plaquetas nos limites de 50 a 100 x 109/l habitualmente sustentam uma hemostasia adequada.

4.    A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas está relacionada a melhores desfechos.

Fonte: Adaptado de Malone, Hess e Fingerhut (2006).

 

Como poucas instituições no mundo disponibilizam seus protocolos relativos às transfusões maciças, destacaremos aqueles que foram os pilares para uma proposta comum.

Os guidelines da The American Society of Anesthesiologists (ASA) para administração de concentrado de plaquetas e componentes plasmáticos em cirurgia estabelecem que os objetivos de reposição devem ser norteados pelos seguintes parâmetros gerais expostos no quadro 17.

 

Quadro 17. Parâmetros para transfusões maciças de acordo com The American Society of Anesthesiologists

Parâmetros

1.    Contagem de plaquetas > 50 x 109/l.

2.    Redução do tempo de protrombina (TP) em 15’ e o TTP em 40’

3.    Crioprecipitado para correção do Fibrinogênio, von Willebrand e fatores VIII e XIII

 

Um protocolo australiano se respalda numa terapia de resgate contínuo até a causa do sangramento ter sido controlada, com o sangue e componentes alocados de acordo com os critérios e percepções dos clínicos. Neste contexto, a prevenção e reversão da acidose, hipotermia, coagulopatia, anti-coagulação (decorrente de antagonistas da Vitamina K) e anti-fibrinolíticos foram considerados com o intuito de reduzir complicações, segundo a Universidade de New South Wales, em Sydney, Austrália. (Ver quadro 18)

 

Quadro 18.Modelo de resgate em trauma

Modelo

1.    4 unidades de Plasma Fresco (PFC), se do TP ou PTT maior que 1,5 x o normal

2.    10 unidades de Crioprecipitado (Crio), se o fibrinogênio < 1 g/l

3.    4 unidades de concentrado de plaquetas (CP), se a contagem for < 75 x 109/l

4.    Usar rFVIIa na dose de 100 µg/kg - caso o sangramento persista após terapia convencional, que foi definida como o item 5:

5.    10 unidades de concentrado de hemácias (CH), 8 unidades de PFC, 8 unidades de CP e 10 unidades de Crio.

 

Um protocolo Francês do Centre Hospitalier Intercommunal em Poissy, incorporou também uma abordagem preventiva das complicações da Transfusão Maciça (coagulopatia e acidose), incluindo diretrizes transfusionais conforme descrita no quadro 19.

 

Quadro 19.Protocolo francês na Transfusão Maciça

Protocolo

1.    8 unidades de CH administradas inicialmente (Grupo O RhD Neg) ou sangue com prova cruzada compatível exceto se houver história de anticorpos.

2.    Testes laboratoriais seriados.

3.    PFC descongelado é administrada na proporção de 4 PFC: 6-8 unidades de CH.

4.    Plaquetas são administradas na dose de 1 unidade para cada 7kg de peso com a meta a ser atingida de 50-70 x 109/l.

5.    Sangramento ainda evidente, a relação PFC:CH é aumentada, 6-8 unidades PFC: 8 unidades de CH - próxima de 1:1.

6.    Crio e rFVIIa (60-90 µg/kg) também são considerados em conjunto com o item 5.

 

Na América do Norte, o protocolo do Denver General Health Center (quadro 20), destaca-se por apresentar uma logística institucional que torna a alocação de grande quantidade de recursos em tempo hábil. No contexto de Transfusão Maciça, o sinergismo entre o banco de sangue, laboratórios e operacionais é fundamental. Nestas situações emergenciais, a rapidez das ações, bem como sua adequação atenuam as complicações decorrentes de hipoperfusão prolongada e efeitos adversos inerentes ao processo transfusional.

 

Quadro 20.Logística do protocolo de Denver para transfusões maciças

Logística

1.    Amostra de sangue enviada ao laboratório para tipagem sanguínea e prova cruzada de 10 unidades de concentrados de hemácias.

2.    Após a transfusão de 6 unidades de CH, a Agência Transfusional é alertada para potenciais necessidades adicionais e dispara-se uma ordem para descongelar 2 PFC.

3.    Se adicionais CH forem requisitados, preenche-se um formulário de requisição de emergência, para disparar o protocolo de transfusão ma­ciça.

4.    Quando a administração de CH ocorrer com velocidade de 4 unidades/hora ou mais, permite-se liberar sangue compatível ABO, sem provas cruzadas.

5.    Transfusão de PFC e plaquetas se iniciam quando o sangramento for não-cirúrgico ou apresentar um laboratório anormal.

 

Em Houston, na Universidade do Texas, foi implementado um protocolo para transfusões maciças com difícil controle de sangramento em pacientes com traumas admitidos na sala de emergência. Este protocolo se apresenta de forma interessante, na maneira como chegam as “doses” de transfusão e pela forma como ele se mantém no curso do tratamento destes pacientes que sangram demasiadamente, conforme quadro 21.

 

Quadro 21.Protocolo de “Doses” da Universidade do Texas para transfusões maciças

Protocolo

4 unidades de CH Grupo O RhD Neg armazenadas na Emergência são solicitadas pelo cirurgião, disparam o gatilho para o protocolo de Transfusão Maciça.

1 amostra é enviada à Agência Transfusional por um profissional que retorna com um recipiente contendo 6 unidades de CH do Grupo O RhD Neg se o tempo não permitir a tipagem, e mais 4 unidades de PFC descongelados.

Mais recipientes contendo 6U de CH e 4U de PFC descongelados são enviados aos pacientes de acordo com as necessidades.

1 “dose” (6 unidades de concentrado de plaquetas obtidas de sangue total ou 1 unidade de aférese) é enviada e repetida para cada 12 unidades de CH administrados.

A meta é normalização do TP e elevar as plaquetas ao patamar de 100 x 109/l.

Após 18 unidades de CH transfundidas, o fibrinogênio é checado e caso se encontre abaixo de 1g/l, 10 unidades de crioprecipitado são administradas.

Este protocolo é mantido até o paciente chegar à terapia intensiva onde recursos adicionais são alocados em função de sua clínica e exames laboratoriais.

 

Frente aos diversos protocolos, que variam de acordo com as culturas e valores institucionais e as experiências dos serviços, é importante ressaltar que de comum, todos visam à rapidez e à segurança nas ações de campo, sempre com uma boa retaguarda logística dos serviços de hemoterapia para suporte transfusional, assim como o entendimento sobre a necessidade da prevenção da coagulopatia relacionada ao trauma e à Transfusão Maciça. Importante ressaltar que a prevenção de complicações, como a acidose é de fundamental importância. No estudo de Vaslef et al., identificou-se, por exemplo, que um deficit de base (DB) > 12 mmol/l estava associada ao aumento da mortalidade, e não à quantidade de transfusão. O DB > 12 mmol/l foi o único fator de risco independente, na análise de regressão logística, que se relacionou com aumento de morte quintuplicada (OR = 5.5 vezes p= 0.013; IC 95%, 1.44-20.95).

Este protocolo comum, proposto pelo grupo da Universidade de Maryland, foi baseado em revisão de literatura, avaliação dos protocolos disponíveis e discussão em simpósio. Os autores visaram a preferências quanto à prevenção de complicações e simplicidade do manuseio transfusional na beira-leito. A proposta deste protocolo é descrita no quadro 22.

 

Quadro 22.Protocolo simplificado de Transfusão Maciça de Maryland.

Protocolo

      Reconhecer que o tratamento inicial é caótico e com recursos limitados.

      Estes pacientes recebem cristalóides e sangue sem prova cruzada, antes de completo conhecimento de sua injúria (os mais graves de 2U a 10U sem prova cruzada)

      Esclarecendo-se o cenário hemorrágico, o protocolo de Transfusão Maciça deve ser iniciado:

      Suporte com plasma deve ser dado sem comprometer a expedição de concentrados de hemácias,

      Suporte com plaquetas para mantê-las acima de 50 x 10 9/l.

 

Este protocolo propõe uma relação de 1:1:1, ou seja, 1U de CH: 1U de PFC: 1U de CP obtida de sangue total (ST). Se aférese for utilizada = equivalente a 6 - 11 unidades de plaquetas.

 

A uniformidade deste protocolo começa a surgir depois de estabilizada a fase caótica, na qual grandes recursos de sangue podem ser consumidos, ou seja, após a transfusão de cerca de 20 unidades de CH durante a fase de ressuscitação primária.

 

HEMODILUIÇÃO DA TRANSFUSÃO MACIÇA E O RISCO DE MORTE

No sentido de se compreender este problema, somente nos Estados Unidos cerca de 10% a 15% de todas as transfusões de hemácias são utilizadas nos pacientes com sangramentos decorrente de injúria. No estudo de Como, onde 5.645 pacientes de trauma foram abordados, 62% de todas as transfusões de hemácias foram realizadas nas primeiras 24 horas de internação. Num total de 581 unidades de CH que fo­ram administradas, 11% não fizeram a prova cruzada, sendo que 18% deste total foram infundidas nas primeiras 24 horas de admissão. Interessante notar que a mortalidade dos pacientes tratados com qualquer transfusão sem a prova cruzada foi de 45%. A mortalidade em 147 pacientes que receberam mais de 10 unidades de CH, e que tiveram também múltiplas injúrias foi de 39%. Fica implícito que o uso de sangue maciçamente associa-se à gravidade de injúria e tem impacto relevante sobre a mortalidade. Neste estudo, o escore de severidade da injúria medido (ISS) entre os pacientes que receberam de 11 a 20 unidades de CH e entre aqueles que receberam mais de 20 unidades de CH era semelhante. Isto sugere que o controle da hemorragia é o determinante da sobrevida. Desta forma, os protocolos que minimizam as coagulopatias deveriam reduzir a mortalidade.

Cabe ressaltar que a habilidade de se manter concentrações adequadas de hemoglobina, plaquetas e fatores solúveis da coagulação em atividade apropriada é um desafio clínico. Isto acontece porque os métodos padrões de se extrair componentes do sangue total para se obter um concentrado de hemácias, de plaquetas e de plasma, removem cerca de 50% das plaquetas e diluem o plasma em 163 ml a 180 ml de anticoagulantes preservativos adicionais. Além disso, a administração de fluidos adicionais faz piorar a hemodiluição. Portanto, o sangramento maciço é potencializado pela hemodiluição e coagulopatia. E desta forma, entende-se o porquê, em parte, do aumento da mortalidade relacionada ao número de unidades agressivamente transfundidas (hemodiluição progressiva) e a idade das hemácias (pela quantidade de células não-viáveis).

 

CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hemostasia é um processo complexo que requer um equilíbrio balanceado entre o endotélio, plaquetas, fatores da coagulação, anticoagulantes naturais, e proteínas do sistema fibrinolítico. A identificação precoce da coagulopatia nos pacientes agressivamente transfundidos é fundamental para que ela não se agrave, além do próprio pano de fundo da injúria grave. A correção de fatores precocemente, como a acidose, hipotermia, hipocalcemia desencadeadas nestas ações, podem ser determinantes no prognóstico. A coagulopatia pode ser reconhecida pelo sangramento microvascular anormal das mucosas ou superfícies serosas ou pelo sangramento prolongado de feridas ou sítios lesados após completo controle hemostático cirúrgico.

O protocolo de Maryland, que se apresenta numa relação “fixa” na forma de se expedir sangue e componentes, serve como uma ferramenta conceitual, no sentido de ajudar aos cirurgiões e intensivistas nos momentos caóticos das primeiras 24 horas de ressuscitação. Serve também para que as agências transfusionais removam as potenciais barreiras que possam obstruir ações rápidas terapêuticas, e cuja velocidade também encontra impacto sobre a mortalidade.

Cada serviço deve procurar o melhor e mais adequado sinergismo entre as equipes, dentro de uma logística possível, para alocarem os recursos terapêuticos de maneira judiciosa e racional. O protocolo de Maryland, embora resultante de uma ampla discussão entre especialistas com grande experiência em Transfusão Maciça, ainda não foi aplicado em estudos clínicos randomizados, para se testar sua real eficácia.

 

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