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2 Epidemiologia da Malária

Última revisão: 10/09/2009

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Reproduzido de:

Ações de Controle da Malária Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica [Link Livre para o Documento Original]

Série A. Normas e Manuais Técnicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Diretoria Técnica de Gestão

Brasília / DF – 2005

 

2 Epidemiologia da Malária

2.1 HISTÓRICO

Muitas são as tentativas de se estabelecer a origem da malária no mundo, muito embora os estudos acabem fragmentados e escassos para determinar a real origem da doença. Porém, admite-se que a malária tenha se originado na África tropical onde o parasito se adaptou bem aos hospedeiros.

A malária humana existe desde a mais remota antigüidade. A prova disso está evidenciada em estudos arqueológicos que demonstram a doença por meio de relatos sobre a ocorrência de febre e esplenomegalia, além de inscrições em templos egípcios descrevendo casos de febre intermitente. Hipócrates, em seus estudos, descreve quadros febris característicos de malária, além de relatos de esplenomegalia.

Em relação à descoberta do agente infeccioso da malária, coube a Laveran (1880) a identificação de corpos claros nos eritrócitos, a observação da formação de gametas machos e fêmeas e, posteriormente, evidenciar o fenômeno da exoflagelação.

A transmissão da malária por mosquitos só foi comprovada em 1898, por Ronaldo Ross, estudando a malária em aves. Antes, porém, outros pesquisadores já admitiam a transmissão da malária por insetos hematófagos provavelmente mosquitos.

 

2.2 DESCRIÇÃO DA DOENÇA

A malária é também conhecida como impaludismo, febre intermitente, febre terçã, febre quartã, maleita e outros. É uma doença infecciosa, produzida por protozoários do gênero Plasmodium, e se caracteriza por acessos intermitentes de febre, calafrios, cefaléia e sudorese. Continua sendo uma das mais importantes doenças parasitárias e acomete anualmente milhões de pessoas, especialmente no continente africano.

 

2.3 AGENTE ETIOLÓGICO

Os parasitos da malária são da família Plasmodidae, gênero Plasmodium. Os plasmódios se caracterizam por apresentarem dois tipos de multiplicação: uma assexuada denominada esquizogonia, que ocorre no hospedeiro vertebrado (aves, répteis e mamíferos), e outra sexuada chamada de esporogonia, que se passa no hospedeiro invertebrado (mosquitos do gênero Anopheles).

São quatro as espécies conhecidas de plasmódios que infectam o homem.

 

      Plasmodium malariae (LAVERAN 1881, GRASSI e FALETTI 1890), agente da febre quartã, muito encontrada no continente africano;

      Plasmodium vivax (GRASSI e FALETTI 1890), responsável pela terçã benigna;

      Plasmodium falciparum (WELCH, 1897), responsável pela terçã maligna; e

      Plasmodium ovale (STEPHENS, 1922), causador de uma forma de terçã benigna, não-encontrado no Brasil. Existe principalmente no continente africano.

 

2.4 RESERVATÓRIO

O ser humano, com micro e macro gametócitos se constitui na principal fonte de infecção de importância epidemiológica.

 

2.5 VETORES

Os mosquitos transmissores da malária são insetos da ordem dos dípteros da família Culicidae e do gênero Anopheles. Este gênero compreende cerca de 400 espécies das quais apenas um número reduzido tem importância epidemiológica. No Brasil, cinco espécies são consideradas como vetores principais. São elas: Anopheles (Nyssorynchus) darlingi, Anopheles (Nyssorynchus) aquasalis, Anopheles (Nyssorynchus) albitarsis, Anopheles (Kerteszia) cruzi e Anopheles (Kerteszia) bellator, além de outros de menor importância.

O principal vetor da malária no Brasil é o Anopheles (N) darlingi. Seus criadouros freqüentemente são de águas limpas de baixa correnteza e sombreadas. O Anopheles (N) aquasalis, predomina no litoral e tem preferência por criadouros de águas salobras (Figura 1).

 

 

 

No Brasil, são conhecidos também por carapanã, muriçoca, mosquito-prego, suvela e pernilongo. A denominação de mosquito-prego diz respeito à forma como ele pousa na parede (Figura 2).

 

 

As fêmeas do anofelino põem seus ovos nesses criadouros e desses ovos saem as larvas que se transformam em pupas, que, por sua vez, se transformam em adultos já dotados de asas. Portanto, o anofelino tem uma fase de vida aquática (ovos, larvas e pupas) e uma fase aérea, o alado (Figura 1).

 

 

 

 

Alguns fatores são necessários para que a espécie seja considerada como transmissora da malária humana, por exemplo: ser suscetível à infecção pelo plasmódio humano; ser antropofílico, ou seja, ter preferência por sangue humano; ter longevidade e alta densidade, dentre outros.

A maioria dos anofelinos tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, procuram lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais (Figura 3).

 

 

 

2.6 MODO DE TRANSMISSÃO

A transmissão baseia-se na existência de uma fonte de infecção constituída de anofelinos infectados e de hospedeiros suscetíveis ao meio ambiente dos transmissores.

A malária é transmitida à pessoa sadia por meio da picada da fêmea infectada do anofelino; outros mecanismos raros de transmissão são: transfusão sangüínea, uso de seringas contaminadas, acidentes de laboratório e por ocasião de parto (Figura 4).

 

 

2.7 PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Existe uma variação quanto ao período de incubação das diferentes espécies de plasmódios humanos (Figura 5).

 

Período de Incubação (média por espécie).

 

Nos casos de infecção por transfusão sangüínea, o período de incubação geralmente é breve, variando de acordo com o número de parasitos encontrados no sangue transfusionado.

 

2.8 PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

O ser humano é considerado como fonte de infecção para o mosquito enquanto houver gametócitos infectantes circulando no sangue em número suficiente, para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos os sexos.

As pessoas não-tratadas ou tratadas de forma inadequada podem ser fonte de infecção para o mosquito por um período que varia de um a três anos, conforme a espécie. O mosquito, por sua vez, permanece infectante enquanto ele viver. A transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante, formas assexuadas do parasito. O sangue armazenado pode continuar infectante por cerca de 16 dias.

 

2.9 SUSCETIBILIDADE E RESISTÊNCIA

De um modo geral, todas as pessoas, independente de sexo, cor, raça, faixa etária, são suscetíveis à infecção malárica. Os adultos em áreas de alta endemicidade, em que a exposição aos anofelinos infectantes é contínua por muitos anos, desenvolvem uma certa tolerância ou resistência à infecção.

 

2.10 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

No Brasil, a distribuição geográfica da malária é extensa. A área endêmica original, delimitada nos anos 50 por meio de estudos entomológicos e detecção de casos, abrangia cerca de 6,9 milhões de km2 do território brasileiro. Na Amazônia onde, ao final de 2004, viviam cerca de 22 milhões de habitantes, verifica-se uma concentração crescente de casos de malária nos últimos anos, passando de 94,9% (1980) para 99,7% dos casos em 2004, sendo que dos estados amazônicos, neste último ano, o Amazonas é o que concentra o maior número absoluto de casos de malária.

Embora o País apresente uma extensa superfície de seu território onde há risco de transmissão de malária, este não é o mesmo em todas as áreas geográficas, originando níveis endêmicos diferentes na dependência da variedade e intensidade de associação dos fatores de risco.

A Amazônia possui características geográficas e ecológicas altamente favoráveis à interação do parasito (plasmódio) e do mosquito vetor (anofelino), com os fatores socioeconômicos, políticos e culturais, determinando um nível de endemicidade, classificados como áreas de baixo, médio e alto risco malarígeno.

Já na área não-endêmica, as condições não são muito favoráveis à interação dos fatores que determinam a malária. A baixa receptividade e vulnerabilidade, que são condições criadas pela presença do anofelino vetor, pela presença de indivíduos portadores de parasitos e a existência de outros fatores que favorecem a transmissão da doença, são desfavoráveis ao reestabelecimento da transmissão, o que impõe a manutenção permanente de um sistema de vigilância para a malária, objetivando detectar precocemente a introdução de casos novos da doença.

Considerando a capacidade de combinação entre os diversos fatores que participam do processo de transmissão, pode-se identificar quatro estratos de risco com níveis endêmicos diferenciados: alto, médio, baixo e áreas sem transmissão de malária.

 

2.11 FATORES DE RISCO E ESTRATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Fator de risco para a malária é qualquer variável ou conjunto de variáveis que tenham relação direta com a incidência da malária, ou seja, qualquer condição que aumente a probabilidade de surgimento, agravamento e morte pela doença num determinado momento. Os fatores de risco podem ser classificados, entre outros, como:

 

      Biológicos – relacionados à população suscetível, agente etiológico e presença do vetor;

      Ambientais – modificações do meio ambiente, temperatura, umidade e presença de criadouros;

      Econômicos – relacionados à baixa renda, ao desemprego e às condições de trabalho, moradia e migrações;

      Socioculturais – relacionados ao nível educacional, hábitos e costumes culturais e religiosos;

      Infra-estrutura de Serviços de Saúde – relacionados à insuficiência de serviços de saúde.

 

Considera-se que o conhecimento dos fatores de risco determinantes de uma doença é condição fundamental para a classificação dos estratos, levando em consideração as características epidemiológicas destes, de modo a favorecer o desenvolvimento de ações de controle adequadas a cada situação.

Assim, em relação ao risco de vir a adoecer ou morrer de malária, o território brasileiro está dividido em quatro situações distintas:

 

Áreas de alto risco malarígeno (Incidência Parasitária Anual – IPA > 49,9 casos/1.000 habitantes)

São áreas de transmissão intensa favorecida pelo tipo de ocupação das pessoas (extrativismo) ou situações como assentamento ou invasões onde a população está muito exposta ao risco, em virtude de:

 

      populações migrantes com escassa imunidade;

      altas densidades de anofelinos;

      moradias precárias que não oferecem proteção;

      alta incidência com óbitos devido ao difícil acesso aos serviços de saúde;

      carência de serviços de saúde e infra-estrutura social;

      insuficiente participação da comunidade nas medidas de prevenção da doença;

      dificuldades operacionais para o desenvolvimento pleno de medidas de controle.

 

Áreas de médio risco malarígeno (IPA de 10 a 49,9 casos/1.000 habitantes)

Este estrato é caracterizado por ocupações humanas mais estáveis, com populações e migrações mais localizadas, com habitações em melhores condições, menores densidades de anofelinos, áreas de transmissão bem delimitadas, melhores condições para o desenvolvimento de medidas de controle, melhor infra-estrutura dos serviços de saúde e maiores facilidades de comunicação.

 

Áreas de baixo risco malarígeno (IPA de 0,1 a 9,9 casos/1.000 habitantes)

Correspondem às áreas de ocupação estáveis, com baixa transmissão da malária, porém, continuam sendo receptivas e vulneráveis, considerando o potencial malarígeno, o que eventualmente pode dar origem a focos restritos. Nessa situação, é importante a manutenção de uma vigilância epidemiológica eficiente pelos serviços de saúde existentes.

 

Áreas não-endêmicas (IPA = zero)

O quarto estrato é caracterizado por áreas onde a transmissão de malária foi interrompida.

 

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