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2 Abordagem Integral ao Portador de DST

Última revisão: 25/10/2009

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Reproduzido de:

Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]

Série Manuais n. 68

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2006

 

O atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa; é também uma ação preventiva da transmissão e do surgimento de outras complicações. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como conseqüência, a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão. A espera em longas filas, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminação e/ou falta de confidencialidade são fatores que induzem à busca de resolução fora do sistema formal de saúde.

Para propiciar o diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso de abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta. A literatura mostra que os fluxogramas para úlceras genitais e corrimentos uretrais são bastante eficientes. Entretanto, não se observa o mesmo desempenho para corrimentos vaginal e cervical (Sangani et al., 2004, Vuylsteke 2004). Para aumentar sua capacidade preditiva dos verdadeiros casos de infecção, propõe-se a inclusão de insumos como fitas de pH vaginal e hidróxido de potássio (KOH) na diferenciação das causas de corrimento e a utilização de critérios de risco para endocervicite (WHO 2005).

 

ATENDIMENTO

O tempo de espera deverá ser o menor possível, devendo ser aproveitado para realização de ações de educação em saúde individual e coletiva, esta última através de vídeos educativos, dinâmicas de grupo, abordagens de questões de cidadania, entre outras.

A anamnese do paciente, a identificação das diferentes vulnerabilidades e o exame físico devem se constituir nos principais elementos diagnósticos das DST. O atendimento do paciente com DST visa curar as infecções possíveis, cessar os sintomas, colaborando para evitar as complicações advindas da(s) DST e interromper a cadeia de transmissão. Portanto, uma única consulta deve prover diagnóstico, tratamento e aconselhamento, além do acesso aos insumos de prevenção, quando necessários. Os exames laboratoriais devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre que possível, mas a conduta não deve ser postergada aguardando seus resultados. Os exames laboratoriais, quando realizados, vão confirmar a adequação dos tratamentos prescritos, contribuir na vigilância do perfil etiológico das diferentes síndromes clínicas e da sensibilidade aos medicamentos preconizados.

Nesta etapa, também se recomenda a vacinação contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endêmicas, onde só está indicada para os indivíduos suscetíveis identificados por sorologia.

É necessário estabelecer uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo para garantir a qualidade do processo de aconselhamento e a adesão ao tratamento e ao serviço. Para tanto, é necessário assegurar um ambiente de privacidade para a consulta, tempo e disponibilidade interna do profissional para o diálogo, assegurando para o cliente a confidencialidade das informações.

O aconselhamento, a avaliação de situações de risco e a educação para saúde das pessoas com DST e seus parceiros são atividades nas quais vários profissionais podem atuar, além de médicos(as) e enfermeiros(as).

Também outras doenças (como diabetes, dermatoses, imunodeficiências), o uso de medicamentos e questões sócio-econômicas e culturais que podem interferir tanto no diagnóstico como no tratamento das DST devem ser abordadas durante a anamnese.

Fluxogramas de conduta específicos, desenvolvidos e testados nacional e internacionalmente, são os instrumentos que auxiliarão o profissional que realiza o atendimento e serão apresentados nos capítulos seguintes para cada síndrome clínica: úlcera genital, corrimento uretral masculino, corrimento feminino e dor pélvica. Os fluxogramas contêm as informações básicas necessárias ao manejo dos pacientes. Para usá-lo, o profissional identifica a síndrome que se encontra no topo do quadro e segue os passos, tomando as decisões de acordo com os achados clínicos. Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadas as notas explicativas correspondentes a cada polígono de decisão e ação. Informações mais específicas sobre as doenças abrangidas por cada síndrome são oferecidas imediatamente após as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As DST que não fazem parte das síndromes são apresentadas em capítulos posteriores. Diferentemente dos homens, entre as mulheres é comum observar a presença da infecção sem ou com poucos sintomas ou queixas. Nestes casos, o fluxograma pode ser aplicado ao serem identificados sinais ao exame genital, apesar de se esperar uma menor sensibilidade.

No atendimento motivado por DST, os profissionais de saúde devem conhecer anatomia e fisiologia do trato genital masculino e feminino e um exame clínico e genital minuciosos são recomendados (ver anexo I). Durante o exame físico, devem ser feitas as coletas das secreções e material de lesões para exame laboratorial, sempre que disponíveis, incluindo o material para a colpocitologia oncológica.

A consulta clínica se completa com a prescrição e orientação para tratamento, as ações complementares (oferta e realização da triagem sorológica para sífilis, HIV, além de hepatite B e C se possível, precedidas de aconselhamento) e o seguimento. Nas ações complementares, recomenda-se a vacinação contra hepatite B para indivíduos abaixo de 30 anos (idade limitada pela redução da resposta imunogênica). Para as regiões endêmicas, como a região Norte, recomenda-se a sorologia para hepatite B prévia e vacinação dos suscetíveis. A vacina está disponível nas unidades básicas de saúde. O aconselhamento para redução de risco, as intervenções para adesão ao tratamento e a estratégia de comunicação e tratamento de parceiros complementam as ações.

 

ACONSELHAMENTO

Aconselhamento é um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/Aids. É um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmissão das DST porque auxilia o cliente a compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está apresentando e a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua saúde e evitar novas infecções. Implica na participação ativa do cliente no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem do profissional é contextualizada pelas características e vivências do primeiro e o sucesso depende da qualidade da interação, da troca entre ambos.

Há necessidade de conversar sobre aspectos da intimidade do indivíduo, como suas práticas sexuais, a dinâmica de seus relacionamentos, fidelidade própria e dos parceiros, violência e coerção sexual. Deve-se procurar entender as idéias do indivíduo a respeito de riscos, doença e saúde. O cliente deverá ser visto como um todo, incluindo sentimentos, crenças, valores, determinantes das práticas de risco e atitudes (adesão) diante do tratamento prescrito. Preconceito, juízos de valor e imposição de condutas deverão ser evitados, e o diálogo franco deve ser garantido. Caso contrário, pode ocorrer omissão de informações necessárias para avaliar a real gravidade da doença ou, por outro lado, superdimensionamento.

À medida que as necessidades, dúvidas, preocupações e angústias do cliente relacionadas ao seu problema de saúde são identificadas e acolhidas, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional, facilitando:

 

      a troca de informações sobre DST, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento;

      a avaliação de riscos, permitindo a compreensão e consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DST atual e para o HIV;

      a identificação dos limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros;

      a adesão ao tratamento; e

      a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).

 

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. No grupo, as questões trazidas pelos participantes devem nortear o conteúdo e as pessoas têm a oportunidade de dimensionar seus riscos e suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos. Essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional para o cliente e favorecer a percepção de sua própria demanda, reconhecendo o que sabe e sente e estimulando sua participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos de sala de espera, exemplo dessa abordagem, otimizam o tempo que o usuário passa no serviço de saúde. É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no grupo daquelas pertinentes ao atendimento individual, também necessário.

Não existe um método ideal para se fazer aconselhamento, um processo difícil para os dois envolvidos – cliente e profissional. Durante sua formação, os profissionais não são preparados para enfrentar situações similares. Na maior parte das vezes, evitam-se questionamentos sobre o(s) parceiro(s) sexuais por autoproteção do profissional, falta de tempo, ou falta de condições de privacidade e segurança. A maioria dos profissionais adquire a habilidade de lidar com esta situação no exercício de sua atividade. Durante tal processo, deve aprender a ser imparcial, ouvir e questionar fatos que, por diversas vezes, podem colocar em risco relações aparentemente estáveis, ou revelar particularidades até então mantidas em segredo por preconceito ou dificuldade do cliente para lidar com a situação.

Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento com informações atualizadas sobre DST/Aids. Cabe à equipe do serviço de saúde organizar-se para garantir que o aconselhamento seja realizado durante o processo de atendimento dos usuários. O conteúdo a ser abordado no aconselhamento e o conteúdo específico referente à oferta da sorologia anti-HIV consentida encontra-se no Anexo II.

 

OFERTA DE PRESERVATIVOS

O uso de preservativos, masculinos ou femininos, por pessoas sexualmente ativas é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. É o único método que oferece dupla-proteção, ou seja, é eficaz tanto para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST, quanto para contracepção. A disponibilidade do preservativo distribuído pelo sistema público de saúde, entretanto, nem sempre é suficiente para suprir as necessidades dos usuários. Assim, é importante fortalecer a idéia de co-responsabilidade no suprimento deste insumo para o cuidado da saúde sexual e reprodutiva por parte de homens e mulheres.

A disponibilização do preservativo feminino objetiva ampliar as possibilidades de prevenção para as mulheres, considerando as dificuldades existentes na negociação do uso do preservativo masculino com o parceiro.

A eficácia e segurança do preservativo dependem de seu uso correto e consistente em todas as relações sexuais e da técnica de uso e conservação, próprias deste insumo. O uso regular aperfeiçoa a técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape, aumentando sua eficácia. Devem ser promovidos e disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientações adequadas para uso e conservação dos preservativos masculino e feminino estão nos quadros abaixo.

 

Quadro 1: Cuidados com o preservativo masculino:

      deve ser armazenado afastado do calor (como bolso de calça, porta-luvas, amassado em bolsas)

      observar integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;

      deve ser colocado antes da penetração, durante ereção peniana;

      o receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser mantido apertado entre os dedos durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;

      ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;

      devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, ocasionando sua ruptura;

      no caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente;

      após a ejaculação, retirar com o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma;

      o preservativo não pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (não no vaso sanitário) após o uso.

 

Quadro 2: Fatores de risco para ruptura ou escape do preservativo masculino:

      más condições de armazenamento;

      não observação do prazo de validade;

      danificação da embalagem;

      lubrificação vaginal insuficiente;

      sexo anal sem lubrificação adequada;

      uso de lubrificantes oleosos;

      presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;

      tamanho inadequado em relação ao pênis;

      perda de ereção durante o ato sexual;

      contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis;

      retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo;

      uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles);

      uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

 

Figura 1: Colocação do preservativo masculino.

 

 

Quadro 3: Cuidados com o preservativo feminino

      armazenar afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem e prazo de validade;

      não usar junto com o preservativo masculino;

      ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até oito horas antes da relação e retirado com tranqüilidade após a relação, de preferência antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;

      já vem lubrificado; no entanto, se for preciso, devem ser usados lubrificantes de base oleosa fina na parte interna.

      para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada).

      o anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo do útero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetração o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;

      deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação.

 

Figura 2: Colocação do preservativo feminino.

 

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