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9 Prevenção das DST na Violência Sexual

Última revisão: 25/10/2009

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Reproduzido de:

Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]

Série Manuais n. 68

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2006

 

Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condição à conjunção carnal (relação com penetração vaginal, anal), por meio de violência ou grave ameaça, sendo crime previsto no artigo 213 do Código Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger alguém mediante violência ou grave ameaça a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugação carnal, o que também é crime (artigo 214). Sua real freqüência é desconhecida porque as vítimas hesitam em informar, devido à humilhação, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as leis e descrédito no sistema judicial.

O abuso sexual está ligado a problemas de saúde pública e reprodutiva tais como, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada, além das disfunções sexuais que podem produzir. A violência sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para saúde da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicações obstétricas, abortamento e de recém-nascidos de baixo peso. As infecções de transmissão sexual, adquiridas durante o estupro, quando não tratadas, podem levar a quadros de doença inflamatória pélvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infecção pelo HIV.

O trauma emocional do abuso sexual resulta da violência em si e também do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reação imediata é de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicológicos crônicos do abuso sexual se enquadram no distúrbio de estresse pós-traumático. O medo de ter contraído infecção pelo HIV aumenta a ansiedade da vítima. O grau de risco de contrair HIV depende da condição clínica e sorológica do agressor, do tipo de trauma e das freqüências das agressões. O tipo de exposição sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presença de outra DST inflamatória ou ulcerativa, e a exposição a secreções sexuais e/ou sangue, são relevantes na avaliação do risco de transmissão do HIV.

O atendimento à vítima de estupro é complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vítimas de estupro necessitam de diagnóstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condições clínicas, incluindo apoio psicológico, amparo forense, prevenção da gravidez indesejada e profilaxia das DST. Cabe ao médico atender a vítima da violência, não sendo aceitável a recusa que pode gerar infração segundo o artigo 13, § 2º do Código Penal Brasileiro (qualquer conseqüência para saúde física e mental decorrente da omissão de atendimento). Os casos de violência sexual contra a mulher devem ser notificados pelos serviços que prestam atendimento segundo Lei 10.778/03.

Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de:

 

      profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido para mulheres em período fértil);

      início da antibioticoprofilaxia para DST;

      coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior comparação); e

      agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).

      Vacina e imunoterapia passiva para hepatite B.

      Profilaxia do HIV.

 

No atendimento à mulher, que corresponde à maioria dos casos, deverão ser colhidos espécimes de conteúdo vaginal para exame direto à fresco e corado pelo Gram, endocérvice e reto para cultura em meio Thayer-Martin (gonococo) e endocérvice para imunofluorescência direta (clamídia) quando disponíveis.

A prevalência de DST em situações de violência sexual pode ser elevada e o risco de infecção depende de diversas variáveis, incluindo o tipo de violência sofrida (vaginal, anal ou oral), o número de agressores, a ocorrência de traumatismos genitais, a idade e suscetibilidade da mulher, a condição himenal e a presença de DST ou úlcera genital prévia. Entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violência sexual são infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variáveis de infecção para cada agente específico. Entre grávidas que sofrem abuso sexual a prevalência de DST é duas vezes maior quando comparada com grávidas não violentadas. Da mesma forma, crianças apresentam maior vulnerabilidade para as DST pela imaturidade anatômica e fisiológica da mucosa vaginal.

A profilaxia das DST não virais em mulheres que sofrem violência sexual visa os agentes mais prevalentes e de repercussão clínica relevante. Está indicada nas situações de exposição com risco de transmissão, independente da presença ou gravidade das lesões físicas e idade da mulher. Não deverão receber profilaxia de DST não virais casos de violência sexual em que ocorra exposição crônica e repetida ao agressor, situação comum em violência sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Diferente do que ocorre na profilaxia da infecção pelo HIV, a prevenção das DST não virais pode ser eventualmente postergada, em função das condições de adesã da mulher, mas recomenda-se que seja realizada imediatamente, sempre que possível. O esquema de associação de medicamentos para a profilaxia das DST não virais para mulheres adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45 Kg encontra-se no quadro 1 abaixo.

 

Observações

1. O uso de ceftriaxona e da azitromicina para a profilaxia da sífilis está sendo investigado, mas doses adequadas ainda não foram estabelecidas e há relatos de falha terapêutica na sífilis (CDC 2003).

2. Considerando-se o baixo impacto da tricomoníase para a saúde reprodutiva, a administração profilática do metronidazol é facultativa. Em casos de gravidez ou de intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento sua prescrição poderá ser reservada aos casos de doença ou ministrada no retorno da paciente .

 

PROFILAXIA PARA GESTANTES E CRIANÇAS

A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contra-indica a profilaxia para as DST não virais. Nesses casos, visando a segurança fetal, deve-se proceder com a substituição de parte dos medicamentos (Quadro 2). O uso do metronidazol e de suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez.

 

Quadro 1. Profilaxia das DST não virais em adultos e adolescentes com mais de 45 kg

Profilaxia da sífilis

PENICILINA G BENZATINA

2,4 milhões UI aplicar 1,2 milhões UI em cada nádega

+

IM

dose única

Profilaxia da gonorréia

CIPROFLOXACINA/OFLOXA

500/400 mg

+

VO

dose única

Profilaxia da clamídia e do cancro mole

AZITROMICINA

1 g

+ ou -

VO

dose única

Profilaxia da tricomoníase

METRONIDAZOL

2 g

VO

dose única

 

Quadro 2. Profilaxia das DST não virais em gestantes, crianças e adolescentes (< 45 kg)

PENICILINA G BENZATINA

IM

dose única

Gestantes

2,4 milhões UI

(1,2 milhões em cada nádega)

Crianças e Adolescentes

50 mil UI/Kg

+

(dose máxima: 2,4 milhões UI)

CEFTRIAXONA

IM

dose única

Gestantes

 

250 mg

Crianças e Adolescentes

+

125 mg

AZITROMICINA

VO

dose única

Gestantes – ver quadro 5

 

1g

Crianças e Adolescentes

20 mg/kg

+ ou -

(dose máxima: 1 g)

METRONIDAZOL

 

VO

Gestantes

250 mg

3 vezes /dia 7 dias

Crianças e Adolescentes

15 mg/kg/dia

(8/8 horas, por 7 dias, máximo: 2 g)

 

O uso da ofloxacina é contra-indicado em crianças , em adolescentes e com peso menor que 45 Kg. Em grávidas contra-indicam-se tianfenicol e quinolonas.

Em indivíduos com história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, especialmente penicilina, as drogas de primeira escolha, poderão ser substituídas por alternativas em caso de contra-indicação, conforme o quadro.

 

Quadro 3. Alternativas para a profilaxia das DST não virais

Profilaxia

Gestantes

Crianças e adolescentes

Adultos

Penicilina Benzatina (sífilis)

Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias

Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 15 dias

Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias

Ofloxacina (gonorréia)

Ceftriaxona 250mg IM dose única

Ceftriaxona 125 mg IM dose única

Ceftriaxona 250 mg IM dose única Tianfenicol 2,5 g VO dose única

Azitromicina (clamidíase)

Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 dias

Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias

Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante 7 dias

Azitromicina (cancro mole)

Ceftriaxona 250 mg IM dose única, ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 dias

Ceftriaxona 125 mg IM dose única

Ceftriaxona 250 mg IM dose única

Metronidazol (tricomoníase)

Secnidazol ou Tinidazol 2,0 g VO dose única

Secnidazol 10mg/kg VO dose única

Secnidazol ou Tinidazol 2,0 g VO dose única

 

PROFILAXIA DA HEPATITE B

Os individuos em situação de violência sexual também devem receber dose única de Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose única, em extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A IGHAHB está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE.

A vacina para hepatite B deve ser aplicada no músculo deltóide ou na região do vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizações e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situação de violência sexual não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C não existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contra-indica a imunização para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.

Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violência sexual onde o individuo apresente exposição crônica e repetida com mesmo agressor, situação freqüente em casos de violência sexual intrafamiliar. Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B os individuos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. Como a vacinação para hepatite B já está incluída no calendário vacinal, deverá ser considerada a vacinação das crianças não vacinadas previamente.

 

PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ INDESEJADA

A possibilidade de ocorrer concepção em um único coito sem proteção num dia qualquer do ciclo menstrual é de 2 a 4%, sendo esse risco aumentado no período fértil. Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestágeno puro – levonorgestrel 0,75 mg/comprimido, usando-se 2 comprimidos VO dose única ou 1 comprimido VO cada 12 horas O método de Yuzpe, segunda opção, consiste na administração oral da associação de estrogênios e progestagênios, iniciados até 72 horas após o coito desprotegido. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel / comprimido, 2 comprimidos VO cada 12 horas ou 4 comprimidos VO dose única, ou anticoncepcionais orais com 30 mg de etinilestradiol e 150 mg de levonorgestrel / comprimido, usando-se 4 comprimidos VO cada 12 horas ou 8 comprimidos VO dose única.

Em caso de gravidez indesejada, resultado de estupro, o abortamento é previsto em Lei e poderá ser feito pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

 

PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO HIV

Nas situações em que o estado sorológico do agressor não pode ser conhecido em tempo elegível, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetração vaginal e/ou anal, associada ou não ao coito oral. Essa condição corresponde à maioria dos casos de violência sexual atendidos pelos serviços de saúde. No entanto, tratando-se de penetração vaginal ou anal, a decisão de iniciar a profilaxia não deve se basear em critérios de gravidade. Em situações de violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem evidências para assegurar a indicação profilática dos anti-retrovirais, até o momento, mesmo com ejaculação dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefícios devem ser cuidadosamente ponderados e a decisão deve ser individualizada. Não devem receber a profilaxia para o HIV casos de violência sexual em que a mulher, criança ou adolescente apresente exposição crônica e repetida ao mesmo agressor. Não deverá ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.

Algumas situações excepcionais merecem atenção. A realização do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possível, mesmo após o início da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicação anti-retroviral se o resultado for negativo. Também o uso de teste rápido pode ser indicado para a tomada de decisão terapêutica, quando a condição sorológica do agressor é desconhecida, mas o mesmo é identificável e existindo tempo para sua avaliação em menos de 72 horas da violência.

Nos casos em que o agressor é sabidamente HIV positivo e está em tratamento com uso de anti-retrovirais, a decisão do tipo de combinação de medicamentos para profilaxia deverá ser individualizada, idealmente sob orientação de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + Nelfinavir ou Indinavir/ritonavir ou Lopinavir /ritonavir, o Efavirens não deve ser utilizado em adolescentes devido ao potencial teratogênico .

A prescrição da quimioprofilaxia pós-exposição sexual ao HIV exige avaliação cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco da ato violento, bem como o tempo decorrido até a chegada da pessoa agredida ao serviço de referência após o crime. A decisão final deve considerar a motivação e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento.

A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possível, com limite de 72 horas da violência sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupção, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas não deve ser ultrapassado, mesmo em situações de múltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposição ao HIV.

Embora não existam esquemas definitivos de anti-retrovirais para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virológico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adesão. O esquema de primeira escolha deve combinar três drogas, pela reconhecida maior eficácia na redução da carga viral plasmática.

Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepção de emergência deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antiretrovirais reduzem significativamente os níveis séricos dos estrogênios devido a interação medicamentosa que ocorre no sistema microssomal hepático.

 

PROFILAXIA DO HIV EM ADULTAS

Em mulheres adultas e adolescentes, recomenda-se usar a associação da Zidovudina (AZT) 300mg e Lamivudina (3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulação. A terceira droga, Nelfinavir (NFV) 750 mg ou Indinavir (IDV) 800 mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias.

O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o Ritonavir (RTV), como adjuvante farmacológico. Neste caso, usa-se Indinavir (IDV) 800 mg + Ritonavir (RTV) 100-200 mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST não virais. Deve-se preferir o nelfinavir, sempre que possível, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensável. Em gestantes o esquema preferencial deve considerar a associação de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. Não se recomenda o uso da nevirapina ou de outros análogos não nucleosídeos.

Para as crianças recomenda-se a associação de AZT e 3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponíveis em solução oral (quadro 10). A dose de AZT é de 90 a 180 mg/m² cada 8 horas (máximo de 600 mg/dia). Para o 3TC a dose é de 4 mg/Kg cada 12 horas (máximo de 150 mg cada 12 horas). O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/Kg cada 8 horas (dose máxima de 750 mg cada 8 horas). Por fim, o RTV é usado de 350 a 400 mg/m² cada 12 horas (dose máxima de 600 mg cada 12 horas). Mais informações podem ser obtidas na “Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes”, do Ministério da Saúde (Brasil, 2004c).

 

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