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ANEXO I Orientação para Exame Físico

Última revisão: 25/10/2009

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Reproduzido de:

Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]

Série Manuais n. 68

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2006

 

GERAL

Observar a pele, mucosas, particularmente, a palma das mãos, plantas dos pés, mucosa orofaríngea e dos genitais, palpar os gânglios de todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros),. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto relevo, avermelhada, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo e principalmente na região perineal, deverão ser anotadas buscando correlacionar com a história em questão. Sempre que possível, deverá ser feita aferição de pressão arterial e freqüência cardíaca, palpação de mamas e toque retal. A citologia oncológica de colo de útero deverá ser realizada quando houver indicação por ocasião do retorno da paciente.

 

EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeção tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar em pé, com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para a região ano-retal, o paciente deverá curvar-se para frente, afastando as nádegas com suas próprias mãos ou, melhor, deve estar deitado em decúbito lateral com leve anteflexão do tronco e da coxa. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumorações, ulcerações, fístulas, fissuras etc. Notar possíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatório da bolsa escrotal. Quando for efetuado o toque retal à procura de tumorações, saliências e de alterações da próstata, recomenda-se o uso de lubificantes.

 

EXAME GENITAL FEMININO

O clínico deve buscar a cooperação da paciente, captando sua confiança através da descrição antecipada de todos os procedimentos a serem realizados. Durante o exame, a paciente deve estar em posição ginecológica, usando-se material esterilizado, o que também deve ser informado à pacientes por ser freqüente fonte de temor.

No exame estático genital, deve-se observar a disposição dos pêlos, conformações anatômicas (grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, monte de Vênus, períneo, borda anal), distrofias, discromias, hiperemias, tumorações, ulcerações. Com luvas de procedimento, deve-se colocar os dedos indicador e médio bilateralmente na região que corresponde às glândulas de Bartholin (aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficará completamente exposta.

O exame especular deverá ser feito, após breve explicação sobre o instrumento à paciente. Se for colher material, deve ser evitada a colocação de vaselina ou outro lubrificante no espéculo. Coloca-se o espéculo esterilizado sempre em uma inclinação de 75°, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e médio da outra mão para expor o intróito vaginal, evitando o traumatismo de uretra e bexiga. Observar coloração e pregueamento vaginal e possíveis lesões. Em seguida observar aspecto do colo uterino, principalmente as características do muco cervical Por meio do teste do cotonete (colher material endocervical para ver se é purulento); notar a presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e roturas. Em seguida, medir pH vaginal e colher material vaginal para teste de Whiff (odor ou das aminas) e esfregaço para bacterioscopia por coloração de Gram, se disponível. Após procedimento efetuar a limpeza do orifício externo do colo com ácido acético 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar lesões do colo uterino e vagina. A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quanto a sua colocação, evitando-se prender o colo entre as lâminas do espéculo ou retirando-o aberto, o que causará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Se possível, realizar o exame colposcópico observando toda a genitália: ectocérvice, vagina, vulva e ânus.

O toque vaginal também deverá ser previamente explicado à paciente e realizado com luva estéril. Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o períneo posterior, o que contribui para o relaxamento da musculatura. Introduz-se os dedos médios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, são tracionados os ligamentos cardinais e largo podendo-se evidenciar processos inflamatórios através da dor referida e redução da mobilidade. Após todas estas manobras deve-se realizar o toque bimanual, com a outra mão pressionando a parede abdominal da paciente, aproveitando a expiração para a palpação profunda. A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre esta e a mão abdominal. Durante a palpação uterina, notar seu tamanho, consistência, mobilidade, regularidade, superfície e forma, o ângulo entre corpo e colo uterino e a dor referida. As regiões anexias são palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, buscando-se as estruturas entre as duas mãos. Apenas os ovários podem ser palpáveis em mulheres magras e durante o menacme. Estas estruturas raramente serão palpáveis em mulheres após a menopausa ou obesas. Deve-se procurar por massas e alterações da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistência e a sensibilidade de qualquer massa também devem ser determinados.

 

TOQUE RETAL

Quando necessária a sua realização, deverá ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir à paciente para fazer força durante a inserção do dedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas. Utilizando a mesma técnica abdomino-vaginal, as estruturas pélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atenção especial ao septo retovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas, sendo indicado na suspeita de abscesso pélvico.

 

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