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3 Quimioprofilaxia e Tratamento Autoadministrado

Última revisão: 27/10/2009

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Reproduzido de:

Guia para Profissionais de Saúde sobre Prevenção da Malária em Viajantes [Link Livre para o Documento Original]

Série A. Normas e Manuais Técnicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Diretoria Técnica de Gestão

Brasília / DF – 2008

 

QUIMIOPROFILAXIA

Outra medida de prevenção da malária é a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir formas clínicas graves e o óbito devido à infecção por P. falciparum.

Os estudos disponíveis na literatura, que avaliam as principais drogas utilizadas para QPX, demonstram eficácia entre 75 a 95% dessa medida preventiva, de acordo com o esquema utilizado, a espécie de Plasmodium e a adesão do paciente. A maior parte dos estudos foi realizada em grupos de deslocamentos humanitários, especialmente tropas militares, que se deslocam para regiões com predomínio de P. falciparum. Provavelmente nesses casos, a adesão ao esquema de QPX é melhor, diferentemente do que se observa em situações individualizadas em que a QPX é prescrita a viajantes.

Atualmente existem quatro drogas recomendadas para a QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinação atovaquona/proguanil e cloroquina. As duas primeiras apresentam ação esquizonticida sangüínea e a combinação atovaquona/proguanil possui ação esquizonticida sangüínea e tecidual. Vale ressaltar, entretanto, que nenhuma dessas drogas apresenta ação contra esporozoítos ou hipnozoítos (formas latentes hepáticas), não prevenindo, portanto infecção pelo Plasmodium sp ou recaídas por P. vivax ou P. ovale.

A QPX deve ser indicada quando o risco de doença grave e/ou morte por malária P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados às drogas utilizadas.

Algumas situações são fundamentais para avaliar a indicação de quimioprofilaxia:

 

      Probabilidade alta de exposição à transmissão de malária.

      Visita a localidades com indicadores elevados de transmissão de malária.

      Presença de transmissão de malária no perímetro urbano do local de destino.

      Elevada incidência de malária por P. falciparum no destino.

      Existência de resistência à antimalárica na região.

      Possibilidade de acesso a serviço de saúde superior a 24 horas do início dos sintomas.

      Caso o viajante faça parte de grupo especial e/ou seja portador de doença.

      Duração da viagem menor que seis meses.

 

A avaliação dessas situações possibilita estimar o risco de o viajante adquirir doença grave e/ou morrer de malária, indicando, portanto, o uso ou não de QPX.

Uma vez indicada a QPX, o viajante deve ser orientado de forma clara e objetiva sobre o esquema a ser seguido, à importância da adesão e os possíveis eventos adversos relacionados à droga antimalárica. Deve-se também reforçar a necessidade de manutenção do esquema antimalárico após a saída da área de transmissão (ver tabela 4). Por fim, deve-se salientar que embora os antimaláricos possam reduzir acentuadamente o risco de apresentar as formas graves da doença, nenhuma das drogas utilizadas na QPX garante total proteção contra a doença, devendo o viajante procurar atenção médica ao menor sintoma de doença, para a oportuna investigação diagnóstica.

Uma vez que a QPX não é capaz de prevenir infecção por Plasmodium, tem-se observado casos de malária oligossintomática, com parasitemia baixa, em indivíduos em uso de drogas profiláticas. Portanto, os viajantes que usarem esquema profilático devem ser orientados a procurar o serviço de atenção ao viajante ou centro de diagnóstico de malária após o seu retorno, independentemente da presença ou não de sintomas de doença. Nessa visita deve ser feita a avaliação médica e pesquisa de hematozoário em sangue periférico (gota espessa), preferencialmente após o término da QPX.

Aos viajantes de longa permanência, que ficarão em área de transmissão de malária por mais de seis meses, não se recomenda o uso de QPX. O mesmo vale para aqueles que realizam deslocamentos consecutivos e/ou intercalados por período prolongado. Estudos recentes apontam a baixa adesão desses grupos de viajantes aos esquemas de QPX como a principal causa de falha da profilaxia. Além disso, existem poucos estudos de avaliação de segurança para o uso prolongado dessas drogas. Uma possível alternativa, indicada nessas situações, é o tratamento antimalárico auto-administrado (ver item Tratamento auto-administrado).

Muitas vezes o profissional que prescreve QPX pode ter a falsa sensação de estar tomando a melhor medida para prevenir malária. Entretanto, a indicação de QPX não o exime da responsabilidade de que esta decisão é parte de um conjunto de medidas preventivas da doença e envolve diversos aspectos, como:

 

      Conhecimento atualizado das áreas de transmissão de malária e perfil de resistência dos Plasmodium sp às drogas antimaláricas.

      O entendimento sobre os eventos adversos das drogas antimaláricas.

      Contra-indicações relativas e absolutas aos antimaláricos.

      Disponibilidade e custo das drogas no mercado.

      Uso racional de drogas antimaláricas.

 

Portanto, embora a QPX pareça uma medida simples e fácil, deve-se ressaltar a todo profissional envolvido na orientação de viajantes que a QPX é parte da combinação de várias medidas e não deve ser usada como medida isolada.

Atualmente no Brasil, as drogas disponíveis para o uso em QPX são doxiciclina, mefloquina, cloroquina (Tabela 2 – Drogas antimaláricas utilizadas para quimioprofilaxia em viajantes (Adaptado de World Health Organization (2006))

 

QUIMIOPROFILAXIA

      A QPX deve ser indicada quando o risco de doença grave e/ou morte por malária P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados as drogas utilizadas.

      A avaliação das situações possibilita estimar o risco do viajante adquirir doença grave e/ou morrer de malária, indicando, portanto, o uso ou não de QPX

      A indicação de QPX não o exime da responsabilidade de que esta decisão é parte de um conjunto de medidas preventivas da doença e envolve diversos aspectos

 

TRATAMENTO AUTOADMINISTRADO

O tratamento autoadministrado consiste na utilização de esquemas de tratamento pelo próprio viajante. Considerada uma alternativa para prevenção de formas clínicas graves e morte por malária, deve ser reservada excepcionalmente a situações de risco elevado de infecção por P. falciparum e onde não esteja disponível assistência médica diagnóstica num período de 24 horas após o aparecimento dos sintomas.

Essa alternativa de prevenção deve ser informada ao viajante, a fim de que o mesmo compreenda claramente as manifestações clínicas da doença, quando suspeitar de malária e o momento em que este recurso deve ser utilizado. Deve-se ressaltar que mesmo utilizando essa medida, a busca por assistência médica é imperativa, a fim de se confirmar o diagnóstico o mais breve possível. O tratamento autoadministrado pode ser usado para viajantes em uso ou não de QPX. Para indivíduos em uso de QPX, o autotratamento deve ser realizado com uma droga diferente daquela que está sendo usada na QPX.

 

Tabela 2. Drogas antimaláricas utilizadas para quimioprofilaxia em viajantes

Nome genérico

Posologia

Duração da QPX

Contra-indicação

Comentários adicionais

Doxiciclina (100 mg/cp)

1,5 mg sal/kg dose

Dose adulto: 100 mg/dia

Iniciar 1 dia antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno.

Gestantes, crianças menores de 8 anos, amamentação, hipersensibilidade à droga, disfunção hepática.

Eventos adversos:

Irritação gastrointestinal, fotossensibilidade, candidíases.

Interação medicamentosa: Aumento da atividade anticoagulante (uso concomitante de warfarina).

Redução de níveis séricos em associação com carbazepina e fenitoína.

A doxiciclina reduz temporariamente o efeito de contraceptivos orais derivados de estrógenos.

Pode reduzir a ação da vacina oral contra febre tifóide, se administrada simultaneamente.

Mefloquina* (250 mg/cp)

5 mg/kg/semana

Dose adulto: 250 mg/semana

Iniciar pelo menos 1 semana* (preferencialmente 2 a 3 semanas) antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno.

Gestantes no primeiro trimestre, hipersensibilidade a droga, hipersensibilidade ao quinino, distúrbio neuropsiquiátrico, epilepsia, distúrbio de condução cardíaca, uso de halofantrina ou mefloquina nas últimas 4 semanas. Não recomendado para profissionais que desempenhem atividades de coordenação fina como pilotos, operadores de máquinas e mergulhadores

Eventos adversos: Tontura, cefaléia, náuseas, dor abdominal e diarréia.

Ocasionais: insônia, alucinações, alteração da coordenação, alteração do humor, agitação, agressividade, reações paranóides.

Interação medicamentosa:

Aumento do nível sérico na administração concomitante com metoclopramida, ampicilina ou tetraciclinas. Deve ser administrada com intervalo > 12h do tratamento com quinino; uso concomitante com drogas cardiotóxicas apenas sob supervisão médica; vacinas de bactérias vivas atenuadas (cólera, tifóide) devem ser administradas no mínimo 3 dias antes.

Cloroquina** (150 mg de cloroquina base/cp)

Dose adulto: 300 mg/semana ou 600 mg/semana divididas em 100 mg/dia durante 6 dias da semana

Iniciar 1 semana antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno.

Hipersensibilidade a droga, epilepsia, psoríase, miastenia gravis

Eventos adversos:

Distúrbio gastrointentinal, cefaléia, raramente convulsões.

Interações medicamentosas:

Toxicidade aumentada com uso concomitante com mefloquina, moxifloxacina, amiodarona e digoxina.

Diminuição da produção de anticorpos contra a vacina de célula diplóide anti-rábica intradérmica.

Atovaquona/Proguanil*** (Infantil: 62,5 mg+25 mg/cp) (Adulto: 250 mg+100 mg/cp)

Dose adulto:

11-20 Kg: 1 cp infantil/dia

21-30 Kg: 2 cp infantil/dia

31-40 Kg: 3 cps infantil/dia

> 40 Kg: 1 cp adulto/dia

Iniciar 1 dia antes da viagem e manter até 7 dias após o retorno.

Gestantes, hipersensibilidade a droga, insuficiência renal (clearance de creatinina <30 mL/min).

Eventos adversos:

Distúrbios gastrintestinais, raras ulcerações orais.

Interações medicamentosas:

Diminuição da concentração plasmática com administração concomitante com metroclopramida, rifampicina, ou tetraciclinas.

Poucos estudos com uso por mais de 3 meses; custo elevado

Cp = comprimido.

*A profilaxia com mefloquina pode ser iniciada uma semana antes da viagem, porém em virtude dos eventos adversos graves ocorrerem habitualmente até a terceira dose, sugere-se iniciar três semanas antes da viagem a fim de monitorá-los. Alternativamente, pode-se utilizar mefloquina na dose de ataque de 750 mg dose única e iniciar o esquema com 250 mg semanal.

**A cloroquina é indicada apenas para regiões onde o P. falciparum é sensível à cloroquina (atualmente Haiti e República Dominicana).

*** Não disponível no Brasil.

Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).

 

O tratamento auto-administrado é um recurso que permite minimizar o uso prolongado de drogas antimaláricas utilizadas na QPX. Pode ser indicado excepcionalmente para viajantes capazes de entender o quadro clínico da malária e nas seguintes situações:

 

      Deslocamento para áreas remotas com transmissão de malária por P. falciparum e de difícil acesso a serviços de saúde.

      Deslocamento, por curtos períodos, porém com freqüência, para áreas remotas com transmissão de malária por P. falciparum.

      Permanência na área por um período maior que seis meses.

      Contra-indicação ou recusa ao esquema de QPX.

 

A escolha do esquema terapêutico deve levar em consideração o padrão de resistência do P. falciparum na região a ser visitada.

 

Tabela 3. Drogas antimaláricas recomendadas para tratamento autoadministrado de malária não complicada em viajantes

Nome genérico

Posologia

Contra-indicação

Comentários adicionais

Artemether/lumefantrina (20 mg+120 mg/cp)

1,5 mg/kg +12 mg/kg – 12/12h por 3 dias

Dose:

5 a 14 kg: 1 cp de 12/12h, 3 dias

15 a 24 kg: 2 cps de 12/12h, 3 dias

25 a 34 kg: 3 cps de 12/12h, 3 dias

> 35 kg: 4 cps de 12/12h, 3 dias

Gestantes no primeiro trimestre, menores de 6 meses de idade, hipersensibilidade a droga.

Maior absorção quando ingerida com alimentos gordurosos (leite).

Quinina*+doxiciclina** (325 mg/cp; 100 mg/cp)

25 mg/kg/dia, 3 dias

+

3,3 g/kg/dia 5 dias

Hipersensibilidade a droga.

Doxiciclina é contraindicada em gestantes e crianças menores de 8 anos de idade.

Descrição de P. falciparum resistente à droga.

Quinina*+clindamicina (325 mg/cp; 150 ou 300 mg/cp)

25 mg/kg/dia, 3 dias

+

20 mg/kg/dia, de 12/12h por 7 dias

Hipersensibilidade a droga.

Indicado para gestantes.

Descrição de P. falciparum resistente à droga.

*OMS recomenda quinina na dose de 10 mg/kg/dose de 8/8h durante 7 dias.

**A doxiciclina é contra-indicada em gestantes e menores de 8 anos.

Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).

 

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