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5 Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana a Outras Doenças

Última revisão: 09/12/2009

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Reproduzido de:

Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: Diagnósticos Clínico e Diferencial [Link Livre para o Documento Original]

Série A. Normas e Manuais Técnicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2006

 

A associação da LTA a outras infecções ou afecções deve ser sempre considerada no momento do diagnóstico, haja vista que a concomitância de outras entidades clínicas pode influenciar na forma de apresentação, de evolução e de resposta terapêutica do paciente com LTA. A freqüência dessas associações está relacionada às diferentes regiões geográficas do País, variando de acordo com a prevalência das diversas doenças na região de procedência ou provável local de infecção do paciente.

A associação da LTA a outras enfermidades tem sido pouco relatada na literatura, havendo descrições da concomitância de HIV, hanseníase e tuberculose ganglionar em pacientes com LTA. Dessa forma, nos limitaremos neste capítulo a descrever os aspectos relevantes referentes à associação Leishmania/HIV. Para mais esclarecimentos, consultar o Manual de Recomendações para o Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento da Co-infecção Leishmania/HIV, do Ministério da Saúde.

 

5.1 ASPECTOS CLÍNICOS DA CO-INFECÇÃO LEISHMANIA/HIV

A ocorrência simultânea de infecção por HIV e por Leishmania spp. vem aumentando nos últimos anos, em vista da superposição dessas infecções na mesma área geo gráfica. Todas as apresentações clínicas da leishmaniose tegumentar, anteriormente apresentadas, podem estar presentes na co-infecção Leishmania/HIV.

Os aspectos clínicos que mais chamam a atenção em pacientes imunocomprometidos são a maior freqüência do acometimento mucoso e da forma disseminada, a possibilidade de visceralização de espécies dermotrópicas e a maior freqüência de recidivas. Lesões cutâneas típicas ou atípicas podem ocorrer em portadores de HIV e LTA e, mais raramente, na leishmaniose visceral (Figuras 162 a 166).

 

Figura 162. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesão ulcerada, com formato irregular, recoberta por crosta melissérica fina, com eritema e infiltração em torno dela.

 

 

Figura 163A. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesões cutâneas disseminadas, pápulo-tuberosas, formando placas em algumas áreas, localizadas na face.

 

 

Figura 163B. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesões cutâneas disseminadas, pápulo-tuberosas, formando placas em algumas áreas, localizadas na face.

 

 

Figura 164A. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesões cutâneas disseminadas na mesma paciente das Figuras 163A e 163 B. Detalhes das lesões em placas, mostrando depressão e necrose central.

 

 

Figura 164B. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesões cutâneas disseminadas na mesma paciente das Figuras 163A e 163 B. Detalhes das lesões em placas, mostrando depressão e necrose central.

 

 

Figura 165A. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Forma mucosa, com infiltração e ulcerações no maciço central da face, com destruição parcial da pirâmide nasal e comprometimento do lábio superior.

 

 

Figura 165B. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Forma mucosa, com infiltração e ulcerações no maciço central da face, com destruição parcial da pirâmide nasal e comprometimento do lábio superior.

 

 

Figura 166. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Forma mucosa, lesão infiltrativa, ulcerada, recoberta por exsudato seropurulento e crostas melisséricas no maciço central da face.

 

 

A maior gravidade das lesões cutâneas e mucosas e a maior freqüência de recidivas em pacientes com HIV ocorrem principalmente por estarem associadas à redução do número de linfócitos TCD4+, em geral, inferior a 200 células/mm3. A presença de outras infecções cutâneas, como sífilis, tuberculose cutânea, micoses, herpes simples de repetição, herpes zoster ou afecções como sarcoma de Kaposi, é comum e sugere investigação da infecção por HIV.

 

5.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A IRM apresenta-se geralmente negativa em pacientes com aids. Essa negatividade é explicada por tratar-se de um teste dependente de adequada resposta imune celular. O diagnóstico parasitológico, por exame direto (escarificação da borda da lesão ou imprint de fragmento de pele) ou por cultivo do material, em meio NNN-LIT, é facilitado pela grande quantidade de parasitos presentes nas lesões. Em alguns casos, os parasitos circulantes podem ser identificados pelo cultivo de sangue periférico, muito raro de acontecer em pacientes imunocompetentes. Em vista da possibilidade de visceralização de espécies dermotrópicas ou de manifestação cutânea na leishmaniose visceral, recomenda-se o isolamento e a caracterização da espécie.

No Quadro 7, podem ser observadas as situações clínicas mais freqüentes, que sugerem a associação da co-infecção Leishmania/HIV.

 

Quadro 7. Situações clínicas sugestivas da co-infecção Leishmania/HIV

Em portadores de HIV

Qualquer tipo de lesão de pele e/ou mucosas em pacientes procedentes de área de transmissão.

Em pacientes com leishmaniose tegumentar

a)   forma mucosa com intradermorreação de Montenegro negativa;

b)   forma cutânea disseminada;

c)   concomitância de outras doenças de pele consideradas marcadores clínicos para o HIV;

d)   história ou concomitância de infecções oportunistas relacionadas com a aids;

e)   encontro do parasito em cultivo de sangue periférico;

f)     sinais e sintomas clínicos que sugiram visceralização;

g)   manifestação e/ou evolução atípica após tratamento, com recidivas ou surgimento de formas clínicas pouco usuais;

h)   isolamento de espécies do parasito usualmente não patogênicas.

 

5.3 TRATAMENTO

Até o momento, o tratamento recomendado para a LTA em pacientes com HIV/aids é o mesmo preconizado para os pacientes imunocompetentes, observando-se as restrições relacionadas à condição clínica dos mesmos. Uma ampla avaliação das funções orgânicas deve preceder o início do tratamento. A freqüência de monitoramento e a necessidade de hospitalização, como em outras situações que requerem cuidados com o uso da medicação escolhida, devem ser determinadas caso a caso. Os pacientes devem fazer uso da terapia antirretroviral combinada, na tentativa de elevar o número de linfócitos TCD4+ e reduzir a carga viral. O tratamento de outras afecções e infecções deve ser instituído de forma adequada. Recomenda-se, portanto, uma especial atenção para as possíveis interações medicamentosas no paciente com leishmaniose tegumentar e infecção por HIV (Figuras 167 e 168).

 

Figura 167. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Observa-se regressão parcial das lesões da face do paciente da Figura 166, durante o tratamento da LTA.

 

 

Figura 168. LTA. Co-infecção Leishmania/HIV. Lesão em processo de cicatrização no paciente da Figura

162.

 

 

5.4 RECIDIVAS

Embora alguns autores sugiram a utilização de profilaxia com drogas leishmanicidas, não há consenso, na literatura, quanto ao benefício dessa medida e existe a preocupação da indução da resistência à droga utilizada para a profilaxia. As recidivas são freqüentes, principalmente em pacientes que não aderiram à terapia anti-retroviral ou que não apresentaram resposta favorável ao esquema utilizado. Nesses casos, esforços devem ser realizados para a obtenção do sucesso com a terapia anti-retroviral (Figura 169).

 

Figura 169. O mesmo paciente da Figura 165, com aids, apresentando recidiva de leishmaniose mucosa

com comprometimento da pele e do lábio superior, após tratamento específico.

 

 

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