FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Bloqueadores Neuromusculares Periféricos e Anticolinesterásicos

Última revisão: 15/09/2015

Comentários de assinantes: 0

Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

1.3 Bloqueadores Neuromusculares Periféricos e Anticolinesterásicos

Bloqueadores neuromusculares periféricos são usados como agentes adjuvantes em anestesia geral por permitir intubação endotraqueal graças a relaxamento de cordas vocais e propiciar campo cirúrgico adequado pelo relaxamento de músculos do abdome e diafragma. Também são empregados em eletroconvulsoterapia. Uma vez que as convulsões podem causar traumatismos osteomusculares ou fraturas, os pacientes ao serem anestesiados, recebem bloqueador neuromuscular de curta duração de ação. Atuam em receptores colinérgicos nicotínicos da junção neuromuscular, determinando relaxamento muscular36, 37. Não têm propriedade analgésica ou amnésica. A manutenção de consciência durante cirurgias ou em unidades de cuidados intensivos foi descrita em várias edições38. Pacientes submetidos a esses agentes devem sempre receber ventilação assistida até o desaparecimento de seu efeito.

Classificam-se em agentes não-competidores ou despolarizantes e agentes competidores ou não-despolarizantes. Entre os primeiros, cloreto de suxametônio foi selecionado porque é o mais comumente usado em razão de seu rápido início e curta duração de efeito. Portanto, é agente de curta ação. Entre os segundos, escolheram-seagentes de duração média (besilato de atracúrio) e prolongada (brometo de pancurônio). Não há superioridade de eficácia de um agente sobre o outro em cada grupo. Sua seleção está basicamente relacionada a parâmetros farmacológicos (especialmente perfil farmacocinético e efeitos adversos cardiovasculares) e condições clínicas preexistentes36. A duração de efeito deve englobar o período necessário à realização do procedimento, estando relacionada a mecanismos envolvidos na eliminação desses fármacos. Agentes rapidamente inativados, como suxametônio, são reservados para pequenos procedimentos, intubação e eletroconvulsoterapia em que os pacientes são anestesiados e requerem bloqueador neuromuscular de curta ação. Para procedimentos de duração moderada e longa (mais de 3 horas), opta-se por bloqueadores não-despolarizantes de ação média e prolongada, respectivamente. Esses agentes também têm sido recomendados em quadros graves de tetania (infecção por Clostridium tetani), em combinação com benzodiazepínicos ou propofol, principalmente quando há acometimento respiratório, a fim de controlar espasmos e induzir paralisia muscular, de modo que a ventilação mecânica possa ser instituída39.

A recuperação neuromuscular incompleta é comum no fim de procedimentos anestésico-cirúrgicos, podendo levar a complicações pulmonares pós-operatórias e aumento de morbidade, aumento do tempo de internação e de custos. Sua frequência pode ser de até 40%-60% depois do uso de bloqueadores de ação média. A recuperação adequada da força muscular é obrigatória antes de o paciente ser liberado da unidade de cuidados pós-anestésicos. Doses adequadas de anticolinesterásicos (por exemplo, neostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes não-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ação, a reversão de efeito no fim da cirurgia é obrigatória, a menos que o paciente permaneça em ventilação mecânica. Já com aqueles de ação média, a reversão não é obrigatória, embora seja aconselhável. A decisão terá por base o desempenho em testes de função neuromuscular. Apenas para agentenão-despolarizante de curta duração, o uso de anticolinesterásicos não é necessário, apesar de eficaz. A administração de neostigmina com suxametônio não é indicada, pois aumenta a duração do bloqueio por despolarização, o que é parcialmente explicado pela inibição da pseudocolinesterase e preservação do agente despolarizante.

Besilato de atracúrio é agente competidor ou não-despolarizante de duração média. Produz rápido relaxamento e tem rápida recuperação, pelo que é utilizado em cirurgias de ambulatório. É, também, usado durante a anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contínuo e imobilidade. Para manutenção do bloqueio durante cirurgia, administra-se sob forma de infusão contínua, com mais rápido e completo antagonismo do bloqueio residual no fim do procedimento37. É administrado a pacientes muito enfermos, incluindo aqueles com insuficiência hepática, dano cerebral ou disfunção de múltiplos órgãos, visando permitir ventilação mecânica. A recuperação da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas da interrupção da infusão, independentemente da função dos órgãos de eliminação. Porque não necessita de metabolismo hepático para detoxificação, está indicado em pacientes cirróticos e com colestase hepática. Também não depende de eliminação renal, o que favorece o uso em pacientes com insuficiência renal. Seus principais efeitos adversos relacionam-se à liberação de histamina, resultando com frequência em eritema local ou geral, às vezes acompanhado de hipotensão, taquicardia ou broncoespasmo40. Baixas doses de atracúrio são usadas em pacientes pediátricos submetidos a procedimentos de ambulatório, de curta duração, em que a reversão farmacológica do bloqueio não está contraindicada. Pequeno ou nenhum efeito de acumulação é visto com doses repetidas de atracúrio. Recuperação prevista em pacientes de qualquer idade é o principal benefício desse agente quando usado em anestesia pediátrica (ver monografia, página 426).

Brometo de pancurônio é antagonista competidor ou não-despolarizante de ação prolongada, induzindo relaxamento muscular e propiciando campo cirúrgico adequado. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonômico (ausência de bloqueio ganglionar e liberação de histamina), além de ter leve a moderado efeito vagolítico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos36, 37. Depois de sua administração,observam-se ausência de ação hipotensora e leve aumento de frequência cardíaca e pressão arterial (respectivamente de 20% e 10%, em média)37. Apesar de tais efeitos vagolíticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isquêmica ou estenose valvar, relativa constância cardiovascular e grande experiência de uso tornam-no agente útil em grande parte dos pacientes. É indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubações precoces não são necessárias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de frequência cardíaca é desejável ou, pelo menos, não prejudicial. O pancurônio é parcialmente excretado pelos rins. Em insuficiência renal, sua meia-vida aumenta de 2 para 6 horas.

O pancurônio é considerado fármaco de primeira linha para utilização em unidade de tratamento intensivo. Possibilidade de ser administrado em bolo oferece vantagens econômicas e reduz risco de acúmulo, taquifilaxia e complicações advindas de bloqueio excessivo ou prolongado. Embora comumente administrado em dose intravenosa em bolo, pode ser usado por infusão contínua, ajustando-se a dose ao grau de bloqueio neuromuscular desejado. Por ser vagolítico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de frequência cardíaca igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu uso naqueles em que taquicardia é mal tolerada41 (ver monografia, página 432).

Cloreto de suxametônio é usado em intubação endotraqueal, procedimentos de curta duração e tratamento de laringoespasmo, em razão de seu rápido início de ação (30-60 segundos) e ultracurta duração de efeito (5-10 minutos)37, 42. Sob esse aspecto, ainda é o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vários efeitos adversos importantes43. Em intubação endotraqueal de emergência, o tempo entre indução da anestesia e intubação da traqueia deve ser o mais breve possível, a fim de proteger os pacientes de aumento de pressão intracraniana ou de aspiração gástrica por vômito ou regurgitação, especialmente em obstetrícia e no caso de trauma, abdome agudo ou obesidade mórbida44, 45. Tal técnica anestésica é chamada de sequência rápida de indução para a qual se emprega suxametônio por seu rápido início e sua curta duração de efeito. Além disso, o desenvolvimento de condições boas ou excelentes de intubação, aos 60 segundos de sua administração, não depende de grau adequado de anestesia. Meta-análise Cochrane44 de 37 ensaios clínicos controlados aleatórios (n=2.690) mostrou superioridade de suxametônio sobre rocurônio quanto ao estabelecimento de condições excelentes para indução e intubação. Usando desfecho menos rígido – condições clinicamente aceitáveis de intubação – os dois fármacos não diferiram estatisticamente. No entanto, suxametônio foi clinicamente superior por apresentar duração de ação mais curta. No grupo que recebeu propofol como indutor anestésico (n=1.183), condições semelhantes de intubação também foram obtidas. Não foram informados efeitos adversos relevantes. Outra revisão sistemática46 de 21 ensaios clínicos randomizados (n=1.811) comparou rocurônio e suxametônio em dois modelos para intubação de sequência rápida, concluindo serem ambos os fármacos igualmente eficazes quando se utilizou propofol como agente indutor. Suxametônio permanece sendo o bloqueador neuromuscular de escolha para a maior parte das crianças45, 47. No larigoespasmo em crianças, suxametônio é agente eficaz. Pode ser administrado por vias intramuscular, intraóssea ou intralingual, em casos de indisponibilidade de acesso venoso48. Por sua estrutura símile à de acetilcolina, suxametônio despolariza inicialmente a placa motora, o que é clinicamente expresso por fasciculações musculares (movimentos contráteis incoordenados da musculatura esquelética), de início rápido e curta duração (ver monografia, página 507).

Metilsulfato de neostigmina é anticolinesterásico que reverte o bloqueio de bloqueadores competidores não-despolarizantes, controlando a paralisia respiratória que advém de alta dose desses agentes36. Por inibir também a pseudocolinesterase, prolonga a ação de suxametônio. É o agente mais utilizado, por ter baixo custo, reverter bloqueios profundos e ser disponível na forma parenteral. A dose necessária para reversão depende do grau de bloqueio. Inibição de 50% a 90% da acetilcolinesterase é obtida com 0,03 mg/kg – 0,07 mg/kg, determinando efeito clínico significante em 2 a 5 minutos, com duração de 30 a 50 minutos. Efeito máximo é obtido com 5 mg em adultos. O término de ação depende de metabolismo hepático (25%-50%) e excreção renal (50%-75%). Na existência de insuficiências hepática ou renal, o tempo de ação é aumentado. Por via subcutânea, é usado para alívio de íleo paralítico e em casos de atonia do músculo detrusor da bexiga. Com esta última indicação, alivia a disúria pós-operatória e encurta o intervalo entre término da operação e o momento da micção espontânea. A administração de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametônio não é indicada, pois prolonga a duração do bloqueio, o que é parcialmente explicado pela inibição da butirilcolinesterase e preservação do agente despolarizante37. A inibição de acetilcolinesterase por neostigmina compromete outras estruturas inervadas pelo sistema nervoso parassimpático, podendo causar salivação, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreção brônquica, broncoespasmo, miose e aumento da motilidade intestinal. No sistema cardiovascular, há bradicardia, principalmente em idosos, crianças e pacientes em uso de digitálicos, bloqueadores de canais de cálcio ou betabloqueadores. No nódulo atrioventricular (AV), causa retardo de condução, com aparecimento de distúrbios de condução, ritmo juncional ou bloqueio AV. O uso de anticolinesterásicos em cardiopatas e asmáticos deve ser cuidadoso. Para evitar respostas muscarínicas, emprega-se atropina, administrada prévia ou simultaneamente à neostigmina, na dose de 0,015 mg/kg – 0,03 mg/kg. A atropina tem rápido início de ação, 1 a 2 minutos antes da neostigmina. A frequência cardíaca aumenta inicialmente, retornando à condição basal em 5 a 10 minutos36.

 

Referências

1.EVERS, A. S.; CROWDER, C. M.; BALSER, J. R. General anesthetics. In: BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 341 – 368.

2.FERREIRA, M. B. C. Anestésicos gerais e fármacos coadjuvantes. In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia Clínica para Dentistas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 179 – 204.

3.REVES, J. R.; GLASS, P. S. A.; LUBARSKY, D. A.; MCEVOY, M. D. Intravenous nonopioid anesthetics. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 317 – 378.

4.FUKUDA, K. Intravenous opioid anesthetics. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 379 – 437.

5.COTÉ, C. J. Pediatric anesthesia. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. p. 2367 – 2407.

6.PAGEL, P. S.; KERSTEN, J. R.; FARBER, N. E.; WARLTIER, D. C. Cardiovascular pharmacology. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone; 2005. p. 191 – 229.

7.MCQUEEN, A. L.; BAROLETTI, A. S. Adjuvant ketamine analgesia for the management of cancer pain. Ann. Pharmacother., Cincinnati, Ohio, US, v. 36, p. 1614

– 1619, 2002.

8.MORGAN JR., G. E.; MIKHAIL, M. S.; MURRAY, M. J. Clinical anesthesiology. 4. ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill,2006. p. 155 – 204, 205 – 236, 263 – 275.

9.VISSERA, E.; SCHUGA, S. A. The role of ketamine in pain management. Biomed. Pharmacother., Paris, v. 60, p. 341-348, 2006.

10.PATEL, P. M.; DRUMMOND J. C. Cerebral physiology and the effects of anesthetics and techniques. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 813 – 857.

11. GERETSEGGER, C. et al. Propofol and methohexital as anesthetic agents for electroconvulsive therapy: a randomized, double-blind comparison of electroconvulsive therapy seizure quality, therapeutic efficacy, and cognitive desempenho. J. Ect. [S.l.], v. 23, n. 4, p. 239-243, 2007.

12.FRAGEN, R. J.; AVRAM, M. J. Barbiturates. In: MILLER, R. D. (Ed.). Anesthesia. 5. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. p. 209 – 227.

13.KOMATSU, R. et al. Remifentanil for general anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia, London, v. 62, n. 12, p. 1.266 – 1.280, 2007.

14.WALKER, K. J.; SMITH, A. F.; PITTAWAY, A. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3,2009 Art. No. CD002192. DOI: 10.1002/14651858.CD002192.pub2. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.

15.BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British National Formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, March 2009. Disponível em: <http://www.bnf. org>.

16.CATTERALL, W. A.; MACKIE, K. Local anesthetics. In: BRUNTON, L. L.; LAZO, J.S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006, p. 369-386.

17.MATHER, L. E.; TUCKER, G. T. Properties, absorption, and disposition of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT, Bridenbaugh PO, eds.

Cousins and Bridenbaugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain medicine. 4. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p. 48-95.

18.STRICHARTZ, G. R.; BERDE, C. B. Local anesthetics. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s Anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 573-603.

19.STRICHARTZ, G. R.; PASTIJN, E.; SUGIMOTO, K. Neural physiology and local anesthetic action. In: COUSINS, M. J. et al. (Eds.). Cousins and Bridenbaugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain medicine. 4 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p. 26-47.

20.SUBRAMANIAM, S.; TENNANT, M. A concise review of the basic biology and pharmacology of local analgesia. Aust. Dent. J., North Sydney, Australia, v. 50, suppl. 2, p. S23-S30, 2005.

21.NIEMI, G. Advantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 229-245, 2005.

22.NAFTALIN, L. W.; YAGIELA, J. A. Vasoconstritors: indications and precautions. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, Pa., US, v. 46, p. 733-746, 2002.

23.RATHMELL, J. P.; LAIR, T. R.; NAUMAN, B. The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain. Anesth. Analg., Baltimore, Md., US, v. 101, p. S30-S43, 2005.

24.BUTTERWORTH, J. F. Clinical pharmacology of local anesthetics. In: COUSINS, M. J.et al. (Eds.) Cousins and Bridenbaugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain medicine. 4. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p. 96-113.

25.BROWN, R. S.; RHODUS, N. L. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., Saint Louis, Mo., US, v. 100, n. 4, p. 401408, 2005.

26.BUTTERWORTH, J. F. Clinical pharmacology of local anesthetics. In: COUSINS, M. J.et al. (Eds.) Cousins and Bridenbaugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain medicine. 4. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p. 96-113.

27.MCLURE, H. A.; RUBIN, A. P. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol., Torino, Italia, v. 71, p. 59-74, 2005.

28.MEECHAN, J. G. Intraoral topical anesthesia. Periodontology 2000, Copenhagen, DK, v. 46, p. 56-79, 2008.

29.LITTLE, C. et al. The use of topical anaesthesia during repair of minor lacerations in Departments of Emergency Medicine: a literature review. Int Emerg Nurs, [S.l.], v. 17, n. 2, p. 99-107, 2009.

30.EIDELMAN, A. et al. Comparative efficacy and costs of various topical anesthetics for repair of dermal lacerations: a systematic review of randomized, controlled trials. J.Clin. Anesth., Stoneham, Mass., US, v. 17, p. 106-116, 2005.

31.ZARIC, D; CHRISTIANSEN, C.; PACE, N. L.; PUNJASAWADWONG, Y. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. Art. No. CD003006. DOI: 10.1002/14651858.CD003006. pub2. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.

32.HERROEDER, S. et al. Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann. Surg., Philadelphia, Pa., US, v. 246, n. 2, p. 192-200, 2007.

33.NISHIMORI, Mina; BALLANTYNE, Jane C.; LOW, James H. S. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Oxford: Update Software. Art. No. CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub3. Disponível em: <http:// cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.

34.DORIAN, P. et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistantventricular fibrillation. N. Eng. J. Med., [S.l.], v. 346, p. 884-890, 2002.

35.MALAMED, S. F. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

36.TAYLOR, P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia. In: BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 217236.

37.NAGUIB, M.; LIEN, C. A. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: MILLER, R. D (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 481-572.

38.FLOOD, P. The importance of myorelaxants in anesthesia. Curr. Opin. Pharmacol., London, v. 5, p. 322-327, 2005.

39.TURKKAL, D. C. et al. A cross-over, post-electroconvulsive therapy comparison of clinical recovery from rocuronium versus succinylcholine. J. Clin. Anesth., Stoneham, Mass., US, v. 20, p. 589-593, 2008.

40.FERREIRA, M. B. C. Relaxantes musculares periféricos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia clínica: Fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 186-204.

41.MURRAY, M. J. et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit. Care Med., Baltimore, Md., US, v. 30, p. 142-156, 2002.

42.SIDDIK-SAYYID, S. M et al. Excellent intubating conditions with remifentanilpropofol and either low-dose rocuronium or succinylcholine. Can. J. Anaesth., Ontario, Canada, v. 56, n. 7, p. 483-488, 2009.

43.MARTYN, J. A. J. Neuromuscular physiology and pharmacology. In: MILLER, R. D. (Ed.). Miller´s anesthesia. 6. ed. Philadelphia, USA: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005. p. 859-879.

44.PERRY, J. J.; LEE, J. S.; SILLBERG, V. A. H.; WELLS, G. A. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2009. Oxford: Update Software. Art. No. CD002788. DOI: 10.1002/14651858.CD002788.pub1. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php>.

45.JÖHR, M. Anaesthesia for the child with a full stomach. Curr. Opin. Anaesthesiol., London, v. 20, p. 201-203, 2007.

46.LYSAKOWSKI, C. et al. Impact of the intubation model on the efficacy of rocuronium during rapid sequence intubation: systematic review of randomized trials. Acta Anaesthesiol. Scand. Copenhagen, DK, v. 51, n. 7, p. 848-857, 2007.

47.ZELICOF-PAUL, A. et al. Controversies in rapid sequence intubation in children. Curr. Opin. Pediatr., [S.l.], v. 17, n. 3, p. 355-362, 2005.

48.AL-ALAMI, A. A.; ZESTOS, M. M.; BARAKA, A. S. Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Curr. Opin. Anaesthesiol., London, v. 22, n. 3, p. 388-395, 2009.

 

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal