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Medicamentos para Alívio da Enxaqueca

Última revisão: 27/12/2009

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2008

 

2.3 Medicamentos para Alívio da Enxaqueca

 

O tratamento agudo de enxaqueca é orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prévia a tratamento, tendo por objetivo a cessação da dor. O tratamento de manutenção, também chamado de profilaxia, é reservado para indivíduos com enxaqueca recorrente crônica (crises em 15 ou mais dias do mês, por mais de três meses, na ausência de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execução de atividades diárias e a qualidade de vida76. No tratamento intercrises, o objetivo é espaçamento dos episódios dolorosos. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercussões físicas e emocionais, diz-se que o paciente está em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual é freqüentemente causado por abuso de medicamentos, associado à cefaléia de rebote. Vários medicamentos, isoladamente ou em combinação, são usados para controle sintomático das crises: alcalóides do ergot, triptanas, analgésicos não-opióides, AINE, combinação de analgésicos opióides e não-opióides e antieméticos. Embora existam múltiplas associações desses medicamentos em doses fixas, é possível fazer monoterapia ou associar medicamentos de classes farmacológicas diferentes. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine77 propõem analgésicos não-opióides, AINE e associação de ácido acetilsalicílico, paracetamol e cafeína como terapia de primeira linha. Agentes específicos para enxaqueca – sumatriptana e congêneres (por vias oral ou subcutânea) – são indicados para pacientes que não respondem a AINE ou têm crises graves. Ainda se recomendam antieméticos para vômitos e náuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca. Em presença de náuseas, metoclopramida (agente antiemético e pró-cinético) pode ser combinada a analgésicos não-opióides para acelerar a absorção destes últimos. Entretanto, não é recomendada rotineiramente em adultos e não deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Derivados do ergot não foram selecionados porque revisão sistemática78 encontrou limitadas evidências de melhora da dor com administração oral de ergotamina, isoladamente ou em associação a cafeína em comparação a placebo. Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptana e naproxeno78. Não houve diferença entre uso isolado de ergotamina e em associação a metoclopramida sobre intensidade da cefaléia ou necessidade de medicamento adicional. Paralelamente, a incidência de efeitos adversos foi alta, em comparação com placebo, AINE e sumatriptana. Complexa farmacologia, farmacocinética desfavorável, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta freqüência de abuso e cefaléias de rebote constituem as principais desvantagens desses fármacos.77 Revisão do Clinical Evidence78 classificou ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e triptanas como tendo benefício definido em enxaqueca. Consideraram-se diclofenaco, naproxeno, ácido tolfenâmico e ergotamina como tendo benefício provável.

Para profilaxia de enxaqueca, têm sido estudados antidepressivos tricíclicos, bloqueadores beta-adrenérgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns fármacos há evidências consistentes eficácia na prevenção de enxaqueca. Antidepressivos tricíclicos, em doses inferiores às usadas no tratamento de depressão, têm chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3) em relação a placebo, antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina79. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de enxaqueca. Bloqueadores beta-adrenérgicos (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol e timolol) têm-se mostrado eficazes em numerosos ensaios clínicos80, sendo considerados tratamento de primeira linha, especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse. Apresentam boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis meses e o efeito benéfico se prolonga por mais tempo. Anticonvulsivantes apresentam-se moderadamente eficazes, porém seu uso é limitado por reações adversas e interações medicamentosas. O agente mais estudado atualmente é topiramato. Em crianças, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando há absenteísmo escolar. No entanto, há pouca evidência sobre a eficácia dos medicamentos nesse contexto81.

Ácido acetilsalicílico em associação com metoclopramida mostra-se tão eficaz no alívio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana.

Paracetamol também pode ser utilizado, tendo eficácia bem demonstrada, tanto isoladamente82 quanto em associação com ácido acetilsalicílico e cafeína83. Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alívio de dor em 50% por duas horas (NNT = 7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz84. Comparativamente aos AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca84.

Amitriptilina é o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que placebo. Dentre outros representantes, causa mais sedação. Seus principais efeitos adversos se devem à ação atropínica.

Propranolol é o betabloqueador com eficácia mais bem documentada. Em termos absolutos, a taxa de resposta é 30% maior que a do placebo. Seus efeitos adversos são principalmente cardiovasculares e neuropsicológicos85.

 

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