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Medicamentos para Alívio da Enxaqueca

Última revisão: 15/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

2.3 Medicamentos para Alívio da Enxaqueca

O tratamento farmacológico de enxaqueca pode ser agudo (abortivo) ou preventivo (profilático), e pacientes com crises frequentes e graves podem requerer ambas as abordagens. Tratamento agudo de enxaqueca é orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prévia a tratamento, tendo por propósito a cessação da dor. Tratamento de manutenção é reservado para indivíduos com enxaqueca recorrente (crises em 15 ou mais dias do mês, por mais de três meses, na ausência de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execução de atividades diárias e a qualidade de vida50. No tratamento intercrises, pretende-se o espaçamento dos episódios dolorosos e a redução de gravidade e de duração das crises. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercussões físicas e emocionais, diz-se que o paciente está em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual é frequentemente causado por abuso de medicamentos, relacionado à cefaleia de rebote. Vários medicamentos, isoladamente ou em combinação, são usados para controle sintomático das crises: ácido acetilsalicílico, isolado ou com metoclopramida, que se mostra tão eficaz quanto triptanas; paracetamol, isolado ou com cafeína; ibuprofeno (entre os AINE) que melhora a dor em comparação a placebo; ergotamina que melhora a dor em comparação a placebo, mas é menos eficaz que triptanas e causa náusea e vômito; triptanas que superam placebo e ergotamina mais cafeína, mas não ácido acetilsalicílico mais metoclopramida, e cujos estudos trazem resultados conflitantes, além de não poderem ser usados por pessoas com doença isquêmica cardíaca51. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine52 propõem analgésicos não-opioides (ácido acetilsalicílico e paracetamol), AINE (ibuprofeno) e combinação de cafeína como terapia de primeira linha. Quando houver náusea, metoclopramida (agente antiemético e pró-cinético)pode ser combinada a analgésicos não-opioides para acelerar a absorção destes últimos. Entretanto, não é recomendada rotineiramente em adultos e não deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Para a profilaxia de enxaqueca, têm sido estudados antidepressivos tricíclicos, bloqueadores beta-adrenérgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns desses fármacos há provas consistentes sobre eficácia na prevenção de enxaqueca. Medicamentos preventivos são selecionados com base em perfis de efeitos adversos e condições mórbidas coexistentes nos pacientes53.

Alguns pacientes requerem ambas as modalidades de tratamento. Intervenção precoce a cada episódio de dor evita escalonamento para a fase mais grave e pode aumentar a eficácia de tratamento54.

Em crianças, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando há absenteísmo escolar. No entanto, há pouca verificação sobre a eficácia dos medicamentos neste contexto55.

Avaliando a progressão de enxaqueca decorrente de uso excessivo de medicamentos analgésicos, observou-se que AINE, entre os grupos farmacológicos testados, foram os únicos medicamentos protetores nos pacientes com menos de 10 dias de cefaleia no período inicial56.

Ácido acetilsalicílico em combinação a metoclopramida mostra-se tão eficaz no alívio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana51. O fármaco tem sido substituído no tratamento de dores agudas em razão de seus efeitos adversos, principalmente gastrintestinais. Revisão sistemática57 de 9 ensaios clínicos aleatórios, duplo-cegos e controlados (n=2.852) por placebo avaliou frequências de eventos adversos (EA) e reações adversas (RAM) relacionadas ao uso de dose única de 1.000 mg de ácido acetilsalicílico em crises de enxaqueca, cefaleias de tensão e dor dentária. Índices de EA foram de 14,9% versus 11,1% (NND: 26), respectivamente em pacientes distribuídos para tratamento ativo e placebo, sendo mais comuns os que afetaram sistema gastrintestinal (5,9% versus 3,5%; NND: 42). RAM constatadas foram menores: 6,3% versus 3,9%, respectivamente para ácido acetilsalicílico e placebo (NND: 42), repercutindo especialmente no trato gastrintestinal (3,1% versus 2,0%; NND: 91). EA e RAM foram leves a moderadas. Com tais resultados, a seleção deve guiar-se por eficácia em vez de tolerabilidade (ver monografia, página 369).

Cloridrato de amitriptilina é o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que a de placebo. Em crianças também se verificou eficaz58. Entre outros representantes, causa mais sedação. Seus principais efeitos adversos se devem à ação atropínica59 (ver monografia, página 512).

Cloridrato de propranolol é betabloqueador adrenérgico utilizado na profilaxia de enxaqueca. Em revisão Cochrane, propranolol demonstrou maior eficácia do que placebo (26 estudos). Em 47 ensaios foi comparado a outros betabloqueadores, antagonistas do cálcio e uma variedade de agentes sem que se documentassem nítidas diferenças, embora isso possa ser atribuído a pequenos tamanhos de amostra. Pela falta de estudos de longo prazo, não foi possível definir se seus efeitos são permanentes depois da suspensão da profilaxia. Seus efeitos adversos são principalmente cardiovasculares e neuropsicológicos60. Outros representantes betabloqueadores, posteriormente estudados, mostraram eficácia semelhante, o que sugere efeito de classe61. Em enxaqueca de crianças, revisão Cochrane62identificou propranolol como tendo eficácia profilática, embora em estudo de insuficiente qualidade metodológica (ver monografia, página 594).

Paracetamol também pode ser utilizado, tendo eficácia bem demonstrada, tanto isoladamente63 quanto em combinação a ácido acetilsalicílico e cafeína64. Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alívio de dor em 50% por 2 horas (NNT=7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz65. Comparativamente a AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca (ver monografia, página 898).

 

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