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Agentes Empregados na Terapêutica de Nutrição Parenteral

Última revisão: 16/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

10 Agentes Empregados em Nutrição Parenteral

Rogério Hoefler

 

A desnutrição, nas diferentes caracterizações clínicas, configura-se como importante problema de saúde pública. A instalação ou a deterioração do grau de desnutrição pode ser incrementada pelo tempo prolongado de internação em hospital, seja no período pré-diagnóstico ou no seguimento para se obter a cura. Cerca de 48% dos pacientes internados em hospitais públicos apresentam desnutrição, destes, 36% com desnutrição moderada e 13% com a grave. Na nutrição parenteral completa, todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas, atendendo às necessidades do paciente nos diferentes grupos de idade. Desse modo, o regime deve incluir carboidratos, lipídios, aminoácidos, eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas.

A nutrição parenteral pode suplementar a oral ou a feita por sonda (nutrição parenteral suplementar), ou pode ser a única fonte de nutrição (nutrição parenteral total – NPT). O suporte nutritivo pela via parenteral está indicado sempre que o paciente estiver impedido de usar a nutrição oral ou por sonda, por um tempo predefinido, incluindo: preparação de pacientes subnutridos para uma cirurgia, quimioterapia ou radioterapia; distúrbios gastrintestinais graves ou prolongados; cirurgia, trauma ou queimaduras de grandes proporções; coma prolongado ou recusa para comer; e em alguns pacientes com disfunção renal ou hepática.

A prescrição de nutrição parenteral deve ser realizada apenas por especialistas. O preparo requer condições apropriadas de ambiência, equipamentos e farmacêutico treinado para garantir a esterilidade e a composição do produto antes da administração. Cuidados específicos no manuseio de bolsas, equipos e cateteres também são imprescindíveis para conferir eficácia e segurança ao tratamento.

A solução para nutrição parenteral é infundida por cateter venoso central, inserido cirurgicamente. Como opção, a infusão pode se dar em veia periférica, por períodos de até um mês. Fatores que prolongam a vida da cânula e previnem tromboflebites incluem o uso de cânulas pediátricas de poliuretano flexível e o uso de soluções de baixa osmolaridade e pH neutro. Somente fluidos nutritivos devem ser administrados por via intravenosa exclusiva.

O uso de cateter venoso central percutâneo resultou em menos procedimentos dolorosos (punções venosas) que o uso de cânula periférica. Contudo, os cateteres não devem ser instalados para uso por curto prazo (menos de 30 dias). Deve-se tomar cuidado na escolha do cateter, e atenção ao pH, tonicidade e compatibilidade de longo prazo das formulações de modo a evitar problemas de administração ou de estabilidade.

O acesso pela veia subclávia é preferível em relação à veia femoral, pois oferece menor risco de complicações de infecção ou tromboembólicas. O método de infusão contínua deve ser preferente em pessoas gravemente enfermas.

O método cíclico deve ser considerado quando for utilizada uma cânula venosa periférica com troca planejada de rotina de cateter.

Antes de iniciar a infusão, o paciente deve estar bem oxigenado e sem alteração volêmica significante; atenção também deve ser dada à função renal e ao estado ácido-base. Testes bioquímicos apropriados devem ser realizados previamente e deficiências graves corrigidas. O estado de nutrição e eletrolítico devem ter monitoria durante o tratamento.

A introdução da nutrição parenteral em pacientes graves deve ser progressiva e sob rígida monitoria. Deve ser iniciada com não mais de 50% das necessidades energéticas e proteicas estimadas, seguido de acréscimos até alcançar o total requerido pelo paciente, nas primeiras 24-48 horas.

Muitos fatores determinam o momento ideal para a introdução da nutrição parenteral em neonatos. Estes incluem a idade da gravidez, a suficiência percebida da nutrição intrauterina, e a presença de comorbidades, tais como septicemia, trombocitopenia e doença respiratória. Não há prova robusta sobre o efeito da introdução precoce de nutrição parenteral para a prevenção de icterícia neonatal.

A retirada deve ocorrer quando uma adequada nutrição oral ou enteral for tolerada e o estado de nutrição estiver equilibrado. Esta deve ser planejada e também gradual, com revisão diária do progresso do paciente.

Os equipamentos empregados na infusão de formulações sem lipídios, sangue ou produtos do sangue, podem ser utilizados por um período de até 96 horas sem aumentar a incidência de infecção. Para as formulações com lipídios, devem ser substituídos a cada 24 horas.

Em pacientes com pancreatite aguda, a nutrição parenteral mostra-se menos eficaz do que a nutrição enteral para reduzir os desfechos mortalidade, insuficiência múltipla de órgãos, infecções sistêmicas e necessidade de intervenções cirúrgicas.

Em pacientes submetidos a transplante de medula óssea, o uso de fluidos intravenosos mais dieta oral tem preferência em relação à nutrição parenteral; porém, esta pode ser importante nos casos de comprometimento gastrintestinal grave.

O suplemento de selênio em neonatos muito prematuros associa-se a uma redução dos episódios de septicemia, porém não melhora a sobrevida e não reduz doença pulmonar crônica neonatal ou retinopatia da prematuridade. Há limitada prova para recomendar suplemento de selênio em pacientes críticos.

Entre as complicações do uso prolongado de nutrição parenteral, incluem-se: cálculo biliar, colestase e alterações na função hepática.

Idealmente, todos os aminoácidos essenciais devem ser incluídos na formulação de nutrição parenteral, associados a uma variedade de não-essenciais, para garantir suficiente quantidade de nitrogênio proteico (ver monografia, página 388).

A contribuição energética deve ser fornecida em proporção de 0,6 a 1,1 megajoules (150 kcal a 250 kcal) por grama de nitrogênio proteico. Uma mistura de carboidrato e lipídios (normalmente, 30% a 50% como lipídios), como fonte de energia, permite melhor utilização de aminoácidos do que se for administrada apenas com glicose.

A glicose é a fonte preferida de carboidrato, mas a administração de mais de 180 g/dia exige monitoria frequente da glicemia e pode requerer o uso de insulina. As soluções hipertônicas de glicose (10% a 50%) devem ser infundidas em um cateter venoso central para evitar trombose2 (ver monografia, página 746).

As emulsões lipídicas apresentam como vantagens: elevada proporção de energia por volume de fluido; pH neutro; iso-osmolaridade com o plasma; e fornecem ácidos graxos essenciais. Entre as reações adversas, incluem-se episódios febris ocasionais (usualmente com emulsões a 20%) e respostas anafiláticas raras. Pode ocorrer interferência com dados bioquímicos, tais como gases sanguíneos e cálcio. São necessárias verificações diárias para garantir completa depuração plasmática em condições nas quais o metabolismo lipídico esteja sob possibilidade de alterações. Aditivos não devem ser misturados com emulsões lipídicas, a menos que haja conhecida compatibilidade (ver monografia, página 814).

Os triglicerídios de cadeia média e os de cadeia longa são igualmente eficazes, em curto prazo, para promover o crescimento de neonatos prematuros. Nestes pacientes, porém, não é recomendada a introdução precoce de lipídios (até 5 dias após o nascimento) para acelerar o crescimento ou para prevenir morbidade e mortalidade. A provisão adequada de fosfato (20 mmol a 30 mmol/dia) é necessária para permitir a fosforilação da glicose e para prevenir hipofosfatemia (ver monografia, página 726).

 

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