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Vitaminas e Substâncias Minerais

Última revisão: 16/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

11 Substâncias Minerais

Jardel Corrêa de Oliveira

 

O uso de substâncias minerais é feito por via oral para algumas condições frequentes, como prevenção e tratamento da cárie, da anemia por deficiência de ferro e prevenção da pré-eclampsia. O tratamento das doenças diarreicas agudas baseia-se principalmente no uso dos sais para reidratação oral, podendo ser utilizado em alguns casos também o sulfato de zinco.

Carbonato de cálcio é usado no tratamento de hiperfosfatemia em pacientes com insuficiência renal grave ou associada a hiperparatireoidismo e em estados hipocalcêmicos. Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde indicam seu uso isolado na hiperfosfatemia da insuficiência renal crônica e no hipoparatireoidismo. Nesta última condição, bem como para raquitismo, osteomalacia e prevenção de fraturas na osteoporose, os protocolos sugerem seu uso em associação com vitamina D1-4. Em revisão do Clinical Evidence5 seu uso isolado não se mostrou eficaz na prevenção de fraturas vertebrais e não vertebrais quando comparado a placebo. Portanto, o uso de cálcio para esta finalidade deve ser feito em associação com colecalciferol em doses diárias superiores a 400 UI. Porém, ainda assim o benefício é mais patente somente em pessoas em instituições de longa permanência quanto a prevenção de fraturas não vertebrais. Em pacientes de ambulatório, o risco de efeitos adversos decorrentes do uso combinada a vitamina D, como hipercalcemia, formação de cálculos urinários e insuficiência renal podem ser superiores aos modestos benefícios apenas na prevenção de fratura de quadril. O uso de cálcio isolado é recomendado na prevenção de doença hipertensiva específica da gravidez. Ele reduz o risco de pré-eclampsia, principalmente em mulheres com baixa ingestão de cálcio e naquelas com elevado risco de hipertensão. Diminui também o risco de morte ou morbidade grave materna. O suplemento de cálcio em crianças sadias não tem fundamento científico (ver monografia, página 445).

Fluoreto de sódio é solução bucal administrada em bochechos com eficácia comprovada na prevenção da cárie. Revisão Cochrane8 demonstrou redução da cárie em crianças e adolescentes com uso de bochechos de fluoreto. Outra revisão comparou o uso de fluoreto em dentifrício, bochecho, vernizes ou gel em crianças e adolescentes, não havendo diferença de eficácia entre eles. O uso de bochecho em combinação com creme dentifrício produziu modesta redução na cárie em comparação com o creme sozinho (ver monografia, página 715).

Sais para reidratação oral são intervenção eficaz e prioritária em todos os casos de diarreia aguda, capaz de reduzir a morbimortalidade. O uso de sais para reidratação oral com osmolaridade reduzida, ou seja, com concentrações menores de sódio e glicose, está combinada a menor necessidade de infusão de fluidos por via intravenosa e redução no número de evacuações e vômitos em crianças. Estes sais também se mostraram eficazes em pacientes de cólera. Entretanto, nesta condição, por causa da rápida perda de eletrólitos, há o risco de hiponatremia. Em revisão sistemática a incidência de hiponatremia grave não foi estatisticamente significante e não houve informação de hiponatremia sintomática ou óbito. Porém, o total de pacientes avaliados nos ensaios clínicos foi pequeno, exigindo cautela no uso de sais de osmolaridade reduzida em casos de cólera. Em casos de diarreia com sangue deve-se considerar a possibilidade de infecção entérica invasiva e se utilizar também antibióticos. Diarreia com duração superior a 2 semanas exige investigação clínica para determinar a causa e instituir o tratamento específico (ver monografia, página 934).

Sulfato ferroso é indicado no tratamento de anemia por deficiência de ferro, a qual decorre de sangramentos agudos ou crônicos, má-absorção ou, menos frequentemente, déficit dietético. No tratamento de anemia na gravidez, revisão Cochrane demonstrou melhora na anemia, mas a maioria dos ensaios clínicos era de baixa qualidade metodológica e não avaliou desfechos maternos e fetais importantes. Verificou-se tendência para ocorrência de mais efeitos adversos gastrintestinais com uso de ferro, porém a maioria dos ensaios apresentou dados escassos sobre isto. Embora amplamente utilizado também como suplemento na gravidez e para crianças, as provas são insuficientes para recomendar seu uso de forma rotineira. Seu uso de forma profilática deve ficar reservado para situações de risco elevado para anemia por deficiência de ferro, como em casos de deficiência dietética, síndrome de má-absorção, menorragia, após gastrectomia total ou subtotal e em pacientes com insuficiência renal crônica, indicação prevista em Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica do Ministério da Saúde. O uso de ferro com as refeições pode reduzir sua biodisponibilidade, mas melhorar a adesão ao tratamento por diminuir seus efeitos adversos (ver monografia, página 1005).

Sulfato de zinco é utilizado no tratamento de doenças diarreicas agudas e persistentes em associação com os sais de reidratação oral em crianças. Em revisão Cochrane, seu uso reduziu a frequência e duração da diarreia. A administração por 10 a 14 dias diminui a incidência de novos episódios de diarreia nos 2 a 3 meses seguintes ao tratamento. Meta-análise demonstrou redução nos episódios de diarreia grave, disenteria e diarreia persistente, bem como, de infecções respiratórias, como pneumonia. Em crianças com diarreia aguda pode aumentar a ocorrência de vômitos. Uma vez que a maioria dos casos de diarreia aguda é autolimitada, com duração inferior a 1 semana, o uso do sulfato de zinco deve ser considerado em casos de diarreia grave e/ou recorrente e em crianças em situação de risco (ver monografia,página 1004).

 

11.1 Vitaminas

Lenita Wannmacher (revisado por Rosa Martins)

 

Vitaminas são usadas para prevenção e tratamento de estados de deficiência específica ou quando a dieta não traz aporte suficiente desses elementos. Há enorme consumo de preparações vitamínicas, o que não mostra valor maior do que placebo. Vitaminas hidrossolúveis são comparativamente não-tóxicas, mas o uso prolongado de altas doses de retinol, piridoxina e vitamina D pode acarretar efeitos adversos graves.

Ácido fólico serve para repor os estados deficitários, corrigindo a anemia megaloblástica decorrente. Não deve ser administrado sem vitamina B12 concomitante em anemia megaloblásticas não diagnosticadas, pois pode precipitar neuropatia. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, além do ácido fólico usual da dieta, suplementos contendo ácido fólico antes e durante as primeiras semanas de gravidez. Para mulheres sem história prévia de concepto com defeitos do tubo neural, mas com possibilidade de engravidar, recomenda-se suplemento alimentício de 400 microgramas diários de ácido fólico. Casais que têm uma criança afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2% a 3% em outras gravidezes. O suplemento com 4.000 microgramas/dia de ácido fólico, iniciado um mês antes do período em que a mulher deseja engravidar e prolongado pelos três primeiros meses de gravidez, resulta em diminuição de 71% nas recorrências de defeitos do tubo neural. Meta-análise envolvendo 6.425 mulheres estudou o suplemento de folato no período de periconcepção, verificando efeito protetor forte para a incidência de defeitos do tubo neural (RR = 0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplemento não determinou aumento significante de aborto espontâneo e gravidez ectópica, mas pode estar relacionado com gravidezes múltiplas. Também pode ser útil como suplemento em anemias hemolíticas, síndromes de má-absorção, em pacientes em nutrição parenteral total e naqueles recebendo metotrexato6 (ver monografia, página 372).

Calcitriol é a forma ativa de vitamina D. Sua principal função é aumentar a absorção intestinal de cálcio e fósforo para promover mineralização óssea. Em países continuamente ensolarados, os estados de carência de vitamina D estão geralmente associados a insuficiências hepática e renal, daí a inclusão da forma ativa (calcitriol). Em revisão do Clinical Evidence, o suplemento de vitamina D para prevenção de fratura em mulheres pós-menopáusicas foi classificada como benefício provável, em razão da discrepância de resultados na literatura. Inclui meta-análise8 em que altas doses orais de vitamina D (colecalficerol e ergocalciferol; 700-800 UI/dia), associadas ou não a suplemento de cálcio, reduziram o risco de fraturas não-vertebrais (quadril e outras) em idosos, em comparação a placebo e cálcio isolado, o que não aconteceu com dose de 400 UI/dia. Em revisão Cochrane9 , vitamina D sozinha não protegeu idosos contra fraturas não-vertebrais, vertebrais ou qualquer outra. Não houve diferenças significantes de eficácia entre análogos de vitamina D comparados a ela. Calcitriol associou-se a incidência aumentada de efeitos adversos. Um ensaio clínico randomizado10 não mostrou que o suplemento de cálcio mais vitamina D reduz o risco de fraturas clínicas em mulheres com um ou mais fatores de risco para fraturas. Comparativamente a cálcio e a placebo, alfacalcidiol e calcitriol, analisados em conjunto, reduziram significantemente qualquer fratura, fraturas não-vertebrais e vertebrais. Não houve diferença significante entre os dois análogos de vitamina D. Comparando os análogos calcitriol e alfacalcidiol à vitamina D combinada com placebo ou cálcio, uma revisão sistemática mostrou que os primeiros reduziram todas as fraturas em maior proporção de mulheres (diferença de 10% dos análogos vs. placebo; diferença de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01). Os análogos demonstraram eficácia em fraturas não-vertebrais e vertebrais, superando a vitamina D. Em prevenção secundária, os achados não fundamentam o suplemento oral de rotina com cálcio e vitamina D3, isoladamente ou em combinação, para evitar novas fraturas em idosos. Em osteoporose induzida por corticosteroides, a associação de cálcio e vitamina D previne a perda óssea em vértebra lombar e punho. Por ter preço baixo e reduzida toxicidade, a terapia profilática deve ser instituída em todos os pacientes que iniciam corticoterapia. Vitamina D deve ser dada por 24 meses a crianças de pele escura por sua incapacidade de produzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D também é usada em estados deficitários causados por síndrome de má-absorção ou doença crônica hepática, em pacientes em diálise, bem como na hipocalcemia associada a hipotireoidismo (ver monografia, página 437).

Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblástica resultante de deficiência de vitamina B12. Como a causa da deficiência é na maior parte das vezes de absorção, sua reposição deve ser feita por via parenteral. (ver item 15.1, página 263)(ver monografia, página 562)

Piridoxina (vitamina B6 ) é utilizada em estado de deficiência de piridoxina; tem indicação empírica nas neurites periféricas, como a induzida por hidrazida que impede a absorção intestinal de vitamina B6 . Altas doses são dadas em hiperoxalúria e anemia sideroblástica. O suplemento na gravidez e no parto não parece trazer benefícios sobre desfechos, tais como fenda palatina, má-formações cardíacas, desenvolvimento neurológico, parto prematuro e pré-eclampsia. Também não se encontrou prova de melhora de curto prazo em depressão, fadiga, sintomas de tensão e funções cognitivas. Não se conhece os efeitos da vitamina em idosos sadios no sentido de prevenir demência (ver monografia, página 587).

Retinol (vitamina A) é utilizado no tratamento de carência deste nutriente, cujos principais sintomas são xeroftalmia, cegueira noturna e ceratomalacia. Essa consiste em queratinização e predisposição para perfuração de córnea, causando cegueira em 250.000 crianças por ano, nos países subdesenvolvidos. Faz-se tratamento por um ano quando há sinais graves de xeroftalmia. O suplemento também é eficaz para se contrapor ao aumento de susceptibilidade a infecções, particularmente sarampo e diarreia. Retinol deve ser dado durante epidemia de sarampo para reduzir as complicações. Revisão sistemática apoia a recomendação da Organização Mundial da Saúde de que duas doses de retinol (200.000 UI) sejam administradas a todos os casos de sarampo, especialmente crianças com menos de 2 anos com sarampo grave, adicionalmente ao tratamento padrão. Em regiões de alto risco, deve haver distribuição universal e periódica a pré-escolares e crianças entre seis meses e 2 anos, bem como a todas as grávidas a oito semanas do parto. Tendo em vista a comprovação de efeito teratogênico, o uso de retinol deve ser cauteloso em grávidas (ver monografia, página 894).

Tiamina (vitamina B1 ) é indicada para reposição em situações de deficiência desse nutriente, tais como: beribéri, síndrome de carência clássica; encefalopatia de Wernicke, emergência médica que ocorre na desintoxicação alcoólica; síndrome de Korsakoff e polineuropatia que são manifestações de deficiência acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (síndrome de Leigh). A deficiência também ocorre em doenças metabólicas genéticas. Para o tratamento de situações de emergência em alcoolistas crônicos, com indisponibilidade de via oral, existe a forma injetável, a ser administrada intravenosa e lentamente, em doses até 300 mg/dia. Reações alérgicas podem ocorrer, precoce e tardiamente, devendo-se contar com a possibilidade de ressuscitação, se necessário (ver monografia, página 604).

 

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