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Antiparkinsonianos

Última revisão: 17/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

12.3 Antiparkinsonianos

 

12.3  Medicamentos utilizados na doença de Parkinson

A doença de Parkinson idiopática é distúrbio neurológico progressivo, caracterizando-se por degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra e por inclusões neuronais conhecidas como corpúsculos de Lewy. As manifestações clínicas da doença resultam do desequilíbrio entre neurotransmissores, o qual é induzido pela degeneração de neurônios dopaminérgicos nigroestriatais. Com isso, há redução de modulação pela dopamina estriatal e, consequentemente, exacerbação da modulação colinérgica, indutora das alterações motoras.

Há duas estratégias terapêuticas possíveis. Aumentar a estimulação dopaminérgica, conseguida, por exemplo com agonistas dopaminérgicos diretos ou com precursor de dopamina, como a levodopa, ou reduzir a estimulação colinérgica ou glutamatérgica, restabelecendo o equilíbrio dos neurotransmissores. Esta segunda forma de tratamento era antes feita com fármacos antimuscarínicos, como biperideno, que se opõem ao excesso de efeitos colinérgicos centrais. Anticolinérgicos possuem eficácia comprovada no controle do tremor em repouso quando comparados ao placebo, mas não controlam outros sintomas, como rigidez e bradicinesia. É frequente a ocorrência de efeitos adversos inaceitáveis, como falha de registro de memória de curto prazo, confusão mental aguda, alucinações e psicoses, exacerbação de disfunção de lóbulo frontal, xerostomia,  transtorno  urinário  e  obstipação  intestinal.  Além  disso,  causam efeito rebote com marcada deterioração do parkinsonismo (crise colinérgica) decorrente da retirada abrupta desses agentes. Eles não são recomendados a pacientes com mais de 65 anos – faixa etária na qual se concentra a maior prevalência da doença – além de precipitar psicoses em pacientes com Parkinson avançado3. Poderiam ser utilizados em pacientes jovens, com cognição intacta e cujo sintoma predominante seja o tremor de repouso, mas o tratamento não evita a progressão da doença.

Para tratamento, a escolha mais adequada deve considerar estádio da doença, sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e efeitos adversos em potência do fármaco a ser selecionado, bem como a decisão de usar monoterapia ou fármacos em associação6. O tratamento é sintomático e não deve ser iniciado a não ser quando as manifestações prejudicam de modo significante as atividades diárias.

A neuroproteção, evitando a progressão da doença, seria uma meta desejada, mas ainda não evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros fármacos testados6.

Sintomas que se assemelham à doença de Parkinson aparecem em outros distúrbios neurológicos que não respondem aos Antiparkinsonianos. Antipsicóticos, por exemplo, induzem alterações motoras símiles às do Parkinson idiopático.

Levodopa + carbidopa e levodopa + benserazida são associações sinérgicas. Levodopa é precursor de dopamina central e periférica. Na periferia, a conversão é feita pela dopadescarboxilase circulante. A inibição enzimática por carbidopa ou benserazida diminui a conversão periférica, fazendo com que maior concentração de levodopa circulante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e reduz os efeitos adversos decorrentes da dopamina periférica. A levodopa produz benefícios clínicos para praticamente todos os pacientes e reduz a mortalidade associada à Síndrome de Parkinson e é considerado o fármaco mais eficaz no controle dos sintomas dessa doença, especialmente rigidez e bradicinesia (ver monografia, página 808).

O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutuações motoras e discinesias associadas ao uso prolongado. Pacientes mais jovens são mais vulneráveis ao aparecimento desses sintomas. No início da doença os pacientes experimentam ação sustentada da levodopa, contudo, com o passar do tempo, a duração da resposta após cada dose diminui, resultando em períodos sem cobertura terapêutica (fenômeno wearing off). Pacientes com doença avançada também podem sofrer interrupções súbitas da atividade terapêutica da levodopa (fenômeno on-off). As flutuações motoras podem não ter previsão e causam incapacidade.

Uma das possibilidades de manejo consiste em fracionar as doses de levodopa com maior número de administrações diárias, favorecendo apresentações de levodopa + inibidor da dopadescarboxilase em doses baixas, que são úteis na terapia inicial e nas fases avançadas da doença. Nos poucos estudos comparados entre os dois inibidores da dopadescarboxilase periférica disponíveis, não foram observadas diferenças clínicas significantes e as diretrizes de tratamento não fazem distinção entre o inibidor da dopa-descarboxilase a ser empregado. Assim, a associação escolhida deve privilegiar a dose e não o inibidor da dopadescarboxilase presente na formulação.

Recentemente, os agonistas dopaminérgicos têm sido utilizados como monoterapia na doença de Parkinson inicial; no entanto, revisão recente mostrou que, comparados a levodopa, são efetivos em reduzir as complicações motoras, mas com aumento de efeitos adversos e menor controle dos sintomas motores.

Existem circunstâncias nas quais é preferível iniciar o tratamento sintomático com levodopa, ao invés de fazê-lo com agonistas dopaminérgicos. Idade é fator a ser considerado: em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuação é menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A presença de comorbidades pode também determinar a seleção inicial. Havendo deficiência cognitivo, levodopa torna-se a primeira escolha.

 

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