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antipsicóticos

Última revisão: 17/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

12.4  Antipsicóticos e adjuvantes

Psicoses englobam esquizofrenia e síndromes relacionadas. As situações agudas correspondem às crises psicóticas, tendo múltiplas causas. A doença crônica caracteriza-se pela recorrência de surtos (em 75% dos indivíduos acometidos), em intervalos com variedade de períodos de tempo. O tratamento é feito com antipsicóticos, que não diferem muito em sua atividade antipsicótica, mas diferem em seus efeitos adversos. Os antipsicóticos convencionais incluem as fenotiazinas, como a clorpromazina, que é mais adequada na fase aguda quando há necessidade de sedação, e as butirofenonas, como o haloperidol, usado no tratamento da fase aguda, quando predominam os sintomas produtivos, e na fase de manutenção. Revisão sistemática (n=794) mostrou que a clorpromazina é responsável por mais hipotensão e o haloperidol por mais distúrbios de movimentos. Cerca de um terço dos pacientes com esquizofrenia é resistente ao tratamento convencional, especialmente aqueles que apresentam sintomas negativos (embotamento afetivo, dificuldade de julgamento, depressão e falta de estímulo).

Como os antipsicóticos convencionais induzem importantes efeitos adversos, novos fármacos – antipsicóticos atípicos – foram introduzidos, tais como a risperidona. Este pretende aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida, com o mínimo de efeitos adversos. Meta-análise de 52 ensaios clínicos randomizados, com um total de 12.649 pacientes esquizofrênicos, comparou antipsicóticos convencionais a antipsicóticos atípicos, incluindo a risperidona, demonstrando eficácia e segurança similes entre eles. Assim, o tratamento da esquizofrenia aguda deve ser feito preferentemente com emprego de antipsicóticos tradicionais, reservando os atípicos para situações especiais, em que haja sintomas negativos ou refratariedade ou intolerância ao tratamento convencional. A manutenção do tratamento deve ser feita com a menor dose possível. A preparação de depósito do haloperidol para uso intramuscular pode ser usada na manutenção de pacientes nos quais a adesão ao tratamento oral não é possível. No tratamento de manutenção, antipsicóticos atípicos foram menos testados, pois a maioria dos estudos avalia seus efeitos durante poucas semanas. A redução rápida deve ser evitada. A retirada deve ser gradual e requer acompanhamento para evitar recaída.

No tratamento prolongado, a falta de adesão compromete os resultados terapêuticos. Esse aspecto pode ser melhorado com intervenções de comportamento e psicoeducacionais. O uso dos antipsicóticos por pelo menos seis meses após um surto agudo reduz o risco de recaídas em comparação a não tratamento. Na seleção da terapia deve-se cotejar os benefícios e os riscos do tratamento continuado de antipsicóticos e considerar seu custo, que é maior com os antipsicóticos atípicos6. Os efeitos adversos dos antipsicóticos são comuns no tratamento de longo prazo merecendo atenção a hipotensão, a síndrome neuroléptica maligna e a depressão da medula óssea. Os sintomas extrapiramidais dependem, além da substância usada e da dose administrada, da susceptibilidade individual do paciente. Seu controle consiste na redução e/ou na administração de biperideno ou retirada do antipsicótico.

Clorpromazina, entre as fenotiazinas, é o representante mais estudado, mas a eficácia dos congêneres é simelhante, sem prova de superioridade clínica relevante com nenhum deles. Em revisão sistemática Cochrane de 50 estudos controlados por placebo, houve melhora dos sintomas avaliados por escala de impressão global em seis meses, mas apresentou muitos efeitos adversos, particularmente sedação, hipotensão e considerável ganho de peso. Clorpromazina tem indicação em surtos psicóticos e na agitação psicomotora em razão de seus efeitos sedativos. Para sedação de pacientes internados (em ventilação mecânica, em surtos psicóticos associados a doença grave), a clorpromazina atua mais rápida e eficazmente que haloperidol. Revisão Cochrane de dez estudos demonstrou que pacientes controlados que receberam clorpromazina na fase aguda devem continuar o tratamento, pois a incidência de recidivas é menor do que naqueles que suspenderam o tratamento. Tendo moderados efeitos adversos, a clorpromazina permanece como um dos medicamentos mais prescritos para a esquizofrenia (ver monografia, página 532).

Haloperidol, uma butirofenona, tem demonstrando eficácia na redução de recaídas. Embora possa ser usado em surtos agudos, de preferência é empregado em tratamento de manutenção quando se mostra eficaz, embora apresentando efeitos extrapiramidais. Revisão sistemática de 21 ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo demonstrou melhora global dos pacientes em 6 e 24 semanas, mas também aumentou a incidência de distonia aguda, acatisia e parkinsonismo. Em razão desses efeitos adversos, os autores da revisão recomendam que sejam empregados outros antipsicóticos, e que haloperidol não seja mais o protótipo para controle de ensaios clínicos com novos antipsicóticos. Sua forma de decanoato permite administração a intervalos maiores e, sendo injetável, suprime a necessidade de cooperação de pacientes que não aceitam o tratamento. Revisão sistemática de um pequeno ensaio clínico randomizado não identificou diferença de eficácia entre decanoato de haloperidol e haloperidol oral ao fim de quatro meses. Haloperidol associou-se a distonia aguda, acatisia e parkinsonismo (ver monografia, página 748).

Biperideno, um  agente anticolinérgico, por  ter ação predominantemente central, o que evita efeitos adversos periféricos, é o fármaco de escolha para contornar os efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos, em pacientes abaixo de 65 anos, inclusive a distonia aguda (não deve ser usado quando existem sintomas relacionados ao uso prolongado como a discinesia tardia) (ver monografia, página 516).

Risperidona, antipsicótico atípico, pode ser usada quando há resistência ou intolerância aos antipsicóticos típicos. Apresenta menos efeitos sedativos e extrapiramidais quando utilizada em doses baixas, usualmente as terapêuticas, mas há descrição de síndrome neuroléptica maligna com seu uso, além de maior ganho de peso (ver monografia, página 929).

 

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