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Apêndice C

Última revisão: 12/11/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

 

Fármacos e Hepatopatias

 

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa

Isabela Heineck

Luciane Cruz Lopes

Rogério Hoefler

Miriam de Barcellos Falkenberg

Rosa Martins

Jardel Corrêa de Oliveira

José Ruben de Alcântara Bonfim

 

Os fármacos são eliminados mais comumente por biotransformação hepática e por excreção renal e biliar. Embora a biotransformação possa ser feita em outros tecidos, o fígado é o principal órgão onde é realizada. O metabolismo transforma substâncias com caráter predominante lipofílico em hidrofílico, para que possam ser eliminadas nos rins, o principal órgão de excreção. Os fármacos administrados por via oral e absorvidos no intestino chegam à circulação portal antes da sistêmica. Alguns passam por algum grau de metabolismo logo na primeira passagem pelo fígado. Disfunções hepáticas decorrentes de hepatite, hepatopatia por alcoolismo, cirrose, esteatose hepática e hepatocarcinoma em potencial reduzem a biotransformação de fármacos. Entretanto, a capacidade do fígado é de tal magnitude que, mesmo na cirrose grave, o comprometimento metabólico é de apenas 30% a 50% da função do paciente hígido. A redução no metabolismo pode determinar aumento de toxicidade. Para alguns fármacos isto ocorre pelo aumento da biodisponibilidade oral, aumentando o risco de efeitos adversos graves. São exemplos a citarabina, difosfato de cloroquina e o etoposídeo, entre outros. É preciso então considerar possíveis ajustes na dose ou no intervalo de administração. Em determinados casos é preciso realizar monitoria plasmática quanto ao surgimento de efeitos tóxicos, caso seja imprescindível a utilização de certos fármacos em hepatopatas, são exemplo o cloridrato de propranolol, oxacilina sódica, saquinavir. Em cirrose e hepatite aguda há redução na produção de fatores de coagulação, favorecendo sangramento. A presença de cicatrizes no fígado obstrui a passagem do sangue, criando pressão aumentada na veia porta – hipertensão portal. Esta pode determinar o aparecimento de varizes gástricas ou esofágicas, aumentando o risco de sangramento. Deve-se, portanto, evitar, ou prescrever com cautela, fármacos que comprometam a coagulação e determinem risco de sangramento, como anticoagulantes, estreptoquinase e anti-inflamatórios não-esteroides (AINE). A retenção de sódio e água determinada pela cirrose pode ser exacerbada por AINE e corticosteroides.

Pacientes com encefalopatia hepática estão mais sujeitos a efeitos de fármacos depressores do sistema nervoso central, que devem ser evitados naquela condição. Acetazolamida, aminoácidos, citrato de fentanila, cloridrato de prometazina, fenobarbital, fosfato de codeína e sulfato de morfina, entre outros, podem determinar coma ou pré-coma.

Em geral, fármacos são metabolizados sem afetar o fígado, embora alguns apresentem toxicidade hepática (isoniazida – associada ou não à rifampicina – nitrofurantoína, paracetamol, pirazinamida, tioguanina).

O quadro a seguir apresenta os fármacos da Rename que podem provocar hepatopatias, os que exigem precaução para prescrição ou que podem necessitar ajuste de dose ou monitorização.

 

Fármacos e Hepatopatias

 

FÁRMACO

COMENTÁRIO

acetato de betametasona

+ fosfato dissódico de

betametasona

Pode ser necessário ajuste de dose.

acetato de hidrocortisona

Pode ser necessário ajuste de dose.

acetato de medroxiprogesterona

Evitar uso em hepatopatias.

acetazolamida

Recomenda-se não usar na insuficiência hepática grave.

Diuréticos podem induzir pré-coma ou coma.

ácido acetilsalicílico

Evitar em doença hepática grave, pois há aumento do risco de sangramento gastrintestinal.

albendazol

Monitorar função hepática.

alopurinol

Monitorar periodicamente a função hepática no início do tratamento.

alteplase

Contraindicada na doença hepática grave: risco aumentado de sangramento.

aminoácidos

Risco de alcalose metabólica, hiperamoniemia, estupor e coma.

amoxicilina + clavulanato de potássio

Monitorar função hepática. Icterícia colestática observada durante o tratamento ou logo após o término; mais comum em pacientes com mais de 65 anos e em homens. Duração do tratamento usualmente não deve exceder 14 dias.

anfotericina B

Monitorar função hepática.

antimoniato de meglumina

Contraindicado.

artesunato de sódio

Potencialmente hepatotóxico.

azatioprina

Reduzir dose. Monitorar com maior frequência as contagens de sangue total.

azitromicina

Contraindicada. Icterícia relatada.

besilato de anlodipino

Ajustar dose.

brometo de pancurônio

Possível atraso do início do efeito, necessidade de doses mais

altas e tempo de recuperação prolongado.

budesonida

Reduzir dose em pacientes com doença hepática moderada a grave. Monitorar para sinais e sintomas de hipercorticismo.

cabergolina

Reduzir dose em hepatopatia grave.

calcitriol

Evitar em hepatopatia grave.

carbonato de cálcio + colecalciferol

Absorção reduzida, podendo requerer doses maiores.

Fármacos que não requeiram hidroxilação hepática, como calcitriol, são preferidos.

carvedilol

Contraindicado na insuficiência hepática grave.

cefalexina ou cefalexina

monoidratada

Pode aumentar as transaminases.

cefalotina sódica

Pode aumentar as transaminases.

cefotaxima

Ajustar a dose apenas se houver nefropatia associada.

ceftriaxona sódica

Ajustar dose apenas se houver nefropatia associada.

ciclosporina

Biodisponibilidade pode ser menor que 10%, pela redução na absorção, em pacientes com transplante hepático ou com doenças hepáticas. Ajustar dose. Em pacientes com fibrose cística e transplante cardíaco ou pulmonar, podem requerer doses duas vezes maior para manter os níveis terapêuticos.

cipionato de testosterona

Associada a aumento da bilirrubina total, alterações nos

testes de função hepática e, mais raramente, a tumores

hepáticos.

citarabina

Pode ocorrer redução do metabolismo hepático e consequente toxicidade sistêmica. Pode ser necessário ajuste de dose.

citrato de clomifeno

Recomenda-se suspensão em hepatopatia grave.

citrato de fentanila

Em lesão hepática grave pode haver depuração reduzida.

Evitar o uso ou reduzir dose. Podem ocorrer doenças do trato biliar, pancreatite aguda e espasmo do esfíncter de Oddi,

além do risco de precipitar coma.

claritromicina

Pode causar hepatotoxicidade idiossincrática.

clofazimina

Pode ser necessário ajuste de dose em insuficiência hepática grave.

clonazepam

Contraindicado na doença hepática grave. Avaliar risco/benefício em insuficiência hepática.

clorambucila

Reduzir dose.

cloranfenicol, palmitato

de cloranfenicol, succinato

sódico de cloranfenicol

Observar efeitos adversos e monitorar níveis plasmáticos, reduzindo a dose, se necessário. Usar 1 g como dose de ataque e 500 mg a cada 6 horas.

cloreto de sódio

Ajustar dose na doença cirrótica.

cloreto de suxametônio

Reduzir dose em doença hepática grave ou cirrose. Pode ocorrer apneia prolongada, devido à síntese reduzida de pseudocolinesterase.

cloridrato de amiodarona

Ajustar dose.

cloridrato de amitriptilina

Contraindicado na doença hepática grave. Aumento dos efeitos sedativos.

cloridrato de bupivacaína

Evitar ou reduzir dose em pacientes com doença hepática.

cloridrato de bupropiona

Reduzir dose ou administrar em dias alternados.

cloridrato de clindamicina

e fosfato de clindamicina

Reduzir dose em insuficiência hepática grave.

cloridrato de clomipramina

Contraindicado na doença hepática grave. Aumento de

efeitos sedativos.

cloridrato de clopromazina

Pode precipitar coma e hepatotoxicidade. Considerar redução

de dose.

cloridrato de daunorrubicina

Pacientes com bilirrubina sérica entre 12 e 30 microgramas/ mL devem receber 75% da dose usual. Se essas concentrações tiverem ultrapassado 30 microgramas/mL,

administrar somente 50% da dose usual.

cloridrato de doxiciclina

Evitar altas doses e usar com cautela.

cloridrato de doxorrubicina

Reduzir dose de acordo com a concentração de bilirrubina.

cloridrato de fluoxetina

Reduzir dose ou administrar em dias alternados.

cloridrato de hidralazina

Usar as menores doses em pacientes com insuficiência hepática. Metabolizado por acetilação. Há diferença de

resposta entre acetiladores rápidos e lentos.

cloridrato de idarrubicina

Não deve ser usado se a bilirrubina sérica exceder 5 mg/dL.

Considerar redução da dose em insuficiência hepática.

cloridrato de lidocaína

Evitar prescrever, ou reduzir dose injetável ou tópica no caso de doença hepática grave. Dependendo do grau da doença

hepática pode não ser necessário reduzir a dose, somente a velocidade de infusão.

cloridrato de lidocaína + glicose

Evitar prescrever, ou reduzir dose injetável ou tópica no caso de doença hepática grave. Dependendo do grau da doença

hepática pode não ser necessário reduzir a dose, somente a velocidade de infusão.

cloridrato de lidocaína + hemitartarato de

epinefrina

Evitar prescrever ou reduzir dose injetável ou tópica no caso de doença hepática grave. Dependendo do grau da doença

hepática pode não ser necessário reduzir a dose, somente a velocidade de infusão.

cloridrato de mefloquina

Evitar o uso em pacientes com hepatopatia grave.

cloridrato de metformina

Distúrbios hepáticos aumentam o risco de acidose lática.

Suspender uso em insuficiência hepática, pelo risco de hipóxia tissular.

cloridrato de metoclopramida

Reduzir dose em hepatopatas.

cloridrato de nortriptilina

Contraindicado.

cloridrato de ondansetrona

Reduzir dose. Máxima diária: 8 mg.

cloridrato de prometazina

Evitar em crianças com doença hepática grave e nos casos de comprometimento de função hepática. Pode precipitar coma.

cloridrato de propafenona

Pode ser necessário administrar 20 a 30% da dose.

cloridrato de propranolol

Iniciar com doses baixas e monitorar os batimentos cardíacos.

cloridrato de ranitidina

Aumento do risco de confusão mental. Pode ser necessário

reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses.

cloridrato de verapamil

Reduzir dose oral do fármaco para 20% a 50% das usuais e monitorar ECG.

cloridrato e fosfato de clindamicina

Reduzir dose em insuficiência hepática grave.

dacarbazina

Pode ser necessário monitorar o paciente com insuficiência hepática e reduzir dose. Evitar usar nos portadores de hepatopatias graves.

dactinomicina

Monitorar função hepática.

dalteparina

Ajustar dose na doença hepática grave.

diazepam

Contraindicado na doença hepática grave.

dicloridrato de quinina e

sulfato de quinina

Pode causar sinais de hepatotoxicidade.

didanosina

Monitorar função hepática. Pode ser necessário interromper administração.

difosfato de cloroquina e

dicloridrato de cloroquina

De 30 a 50% da dose administrada são biotransformados no fígado, sendo necessário ajuste de dose. Pode ser útil

monitorar concentração plasmática.

dipirona sódica

Taxa de eliminação do fármaco é reduzida em pacientes com insuficiência hepática. Doses elevadas não são recomendadas.

docetaxel

Disfunção hepática aumenta a incidência de mortalidade

relacionada ao tratamento.

efavirenz

Contraindicado na insuficiência hepática grave.

enantato de noretisterona + valerato de estradiol

Evitar o uso. Noretisterona está associada a crises agudas em pacientes com porfiria.

espiramicina

Monitorar pacientes com comprometimento hepático em uso de altas doses.

espironolactona

Pequena alteração hidreletrolítica pode resultar em coma hepático. Reduzir dose.

estearato de eritromicina

Pode causar hepatotoxicidade idiossincrática. Recomenda-se monitorar audição.

estreptoquinase

Contraindicada em doença hepática grave pelo risco aumentado de sangramento.

estrogênios conjugados

Evitar o uso.

etinilestradiol + levonorgestrel

Evitar o uso.

etionamida

Monitorar função hepática. Contraindicado na insuficiência hepática grave.

etoposídeo

Aumento da incidência de efeitos adversos. Pode ser necessário ajustar a dose. Contraindicado na insuficiência

hepática.

Fator IX de coagulação (concentrado)

Aumento no risco de complicações tromboembólicas.

fenobarbital

Evitar uso em lesão hepática grave. Pode precipitar coma.

Pacientes com lesão hepática de leve a moderado reduzir dose e monitorar função hepática.

fitomenadiona

Se não for eficaz, não repetir em doses altas devido ao risco de depressão da função hepática.

flumazenil

Depuração bastante diminuída na insuficiência hepática grave, podendo ocorrer falência hepática fulminante.

fluoruracila

Ajustar dose em insuficiência hepática.

fosfato de codeína

Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma.

fosfato sódico de

prednisolona

Aumento no risco de efeitos adversos.

fumarato de tenofovir desoproxila

Risco de acidose lática associada a hepatomegalia e esteatose

hepática se empregado em pacientes com hepatomegalia, hepatite B ou C crônicas, anormalidades das enzimas

hepáticas, insuficiencia hepática e outras doenças hepáticas.

furosemida

Pacientes com cirrose: redução do efeito natriurético, possível

hipopotassemia e depleção de volume.

glibenclamida

Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves.

Avaliar redução da dose.

gliclazida

Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves.

Avaliar redução da dose.

haloperidol e decanoato de haloperidol

Evitar na insuficiência hepática grave. Pode precipitar coma.

heparina sódica

Reduzir dose em insuficiência hepática. Contraindicada na doença hepática grave.

hidroclorotiazida

Contraindicada na insuficiencia hepática grave.

hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio

Evitar em coma hepático se houver risco de insuficiência renal.

ibuprofeno

Risco de insuficiência renal aumentado em pacientes com redução da função hepática. Aumento do risco de sangramento gastrintestinal e de retenção de líquidos. Evitar em doença hepática grave.

insulina humana NPH e insulina humana regular

Considerar redução de dose.

iodopovidona

Não recomendado, principalmente em caso de queimaduras.

ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato

de sódio

Contraindicado ou dependente de avaliação de benefíciorisco, a depender da gravidade da hepatopatia.

isetionato de pentamidina

A condição clínica do paciente pode ser exacerbada pelos efeitos adversos do medicamento.

isoniazida

Monitorar função hepática. Hepatotoxicidade idiossincrática é muito frequente. Contraindicada na insuficiência hepática

aguda.

isoniazida + rifamicina

Monitorar função hepática. Hepatotoxicidade idiossincrática com isoniazida é muito frequente. Contraindicada na

 insuficiência hepática aguda.

itraconazol

Recomenda-se monitorar função hepática. Se ocorrer algum sinal de toxicidade, interromper tratamento.

lamivudina

Monitorar. Potencial para exacerbações agudas graves de hepatite, ao interromper uso da lamivudina, ou emergência de variantes resistentes do HBV, que pode ocorrer vários meses após interrupção do tratamento. Interromper tratamento se ocorrer acidose lática.

levodopa + carbidopa

Evitar na insuficiência hepática.

levonorgestrel

Evitar na insuficiência hepática.

lipídios

Pode ser necessário ajuste de dose.

lopinavir + ritonavir

Evitar prescrever comprimido/cápsula para pacientes com insuficiência hepática grave. Evitar solução oral devido ao risco de toxicidade pelo propilenoglicol.

loratadina

Administrar em jejum, dose única diária, em dias alternados.

losartana potássica

Reduzir dose. Recomendada: 25 mg/dia.

maleato de

dexclorfeniramina

Evitar o uso. Sedação acentuada pode ocorrer em pacientes com doença hepática grave.

maleato de enalapril

Interromper em paciente que apresentar icterícia ou elevação das enzimas hepáticas.

maleato de ergometrina

Evitar em insuficiência hepática grave.

maleato de timolol

Pode ser necessário reduzir dose.

mercaptopurina

Reduzir dose em hepatopatas.

metotrexato e

metotrexato de sódio

Evitar na insuficiência hepática grave, aguda ou crônica. Na lesão hepática a toxicidade está relacionada com a dose.

metronidazol e benzoilmetronidazol

Evitar em insuficiência hepática grave ou reduzir dose para um terço e administrar uma vez ao dia.

midazolam ou cloridrato de midazolam

Pode precipitar coma. Em cirrose, diminui a depuração do fármaco, prolongando sua meia-vida de eliminação. Reduzir

dose em 50%.

nevirapina

Evitar em insuficiência hepática grave. Monitorar função hepática nas primeiras 18 semanas. Suspender se houver

indício de hepatotoxicidade.

nifedipino

Reduzir dose.

nitrato de miconazol

Evitar gel oral na insuficiência hepática.

nitrofurantoína

Icterícia colestática e disfunção hepática relatadas.

nitroprusseto de sódio

Uso limitado. Risco de toxicidade por cianeto.

noretisterona

Evitar uso em doença hepática. Contraindicada em doença hepática aguda.

omeprazol e omeprazol sódico

Reduzir dose, especialmente em pacientes em terapia de longo prazo. Recomenda-se não mais que 20 mg/dia.

oxacilina sódica

Monitorar função hepática durante tratamento prolongado, especialmente em crianças, neonatos, idosos, insuficientes renais e uso de altas doses.

paclitaxel

A dose deve ser ajustada de acordo com os níveis de transaminases e bilirrubina.

paracetamol

A hepatotoxicidade fica aumentada pelo consumo de álcool e é dose-dependente. Evitar uso prolongado em pacientes com disfunção hepática.

pirazinamida

Monitorar função hepática. Hepatotoxicidade idiossincrática é muito frequente. Contraindicada na insuficiência hepática grave.

poligelina

Cautela na doença hepática crônica.

praziquantel

Utilizar com cuidado em pacientes com dano hepático grave devido a altas concentrações plasmáticas alcançadas.

propiltiouracila

Reduzir dose ou interromper tratamento conforme resultado de monitoração.

rifampicina

Eliminação reduzida. Monitorar função hepática. Evitar uso ou ajustar dose para não exceder 8 mg/kg/dia.

risperidona

Reduzir dose.

ritonavir

Reduzir dose. Evitar uso da solução oral, por conter propilenoglicol, e o uso de cápsulas na insuficiência hepática grave.

saquinavir

Monitorar em insuficiência hepática moderada. Evitar em insuficiencia hepática grave.

sinvastatina

Monitorar função hepática periodicamente.

succinato de metoprolol

Pode ser necessário ajustar a dose.

succinato sódico de hidrocortisona

Pode ser necessário ajuste de dose em insuficiência hepática.

sulfadiazina

Alteração no metabolismo hepático pode aumentar risco de toxicidade.

sulfadiazina de prata

Evitar aplicação em áreas extensas. A leucopenia que se desenvolve em 2 a 3 dias é autolimitada. Não é necessário suspender, desde que contagem de células sanguíneas seja monitorada até retorno a valores normais.

sulfametoxazol + trimetoprima

Evitar na insuficiência hepática grave.

sulfassalazina

Monitorar função hepática regularmente.

sulfato de abacavir

Não utilizar em pacientes com insuficiência hepática moderada a grave. Suspender o tratamento assim que achados clínicos surgirem acidose lática e hepatotoxicidade.

sulfato de atazanavir

Ajustar dose na insuficiência hepática moderada sem falha terapêutica prévia: 300 mg via oral, 1 vez ao dia, em combinação. Evitar na insuficiência hepática grave.

sulfato de hidroxicloroquina

Aumento das concentrações sanguíneas da hidroxicloroquina e consequente aumento dos riscos de efeitos adversos.

sulfato de magnésio

Evitar em coma hepático se houver risco de falha renal.

sulfato de morfina

Evitar ou reduzir dose. Pode precipitar coma. Sedação excessiva pode ocorrer em cirrose.

sulfato de vimblastina

Ajustar dose na insuficiência hepática. Reduzir dose de vimblastina em 50% quando bilirrubina sérica estiver acima de 3 mg/100 mL.

sulfato de vincristina

Ajustar dose na insuficiência hepática. Reduzir dose de vincristina em 50% quando bilirrubina sérica estiver acima de 3 mg/100 mL.

sulfato ferroso + sulfato ferroso pentaidratado

Cautela em hepatite, redução da função hepática ou doença renal aguda infecciosa, pelo risco de acúmulo de ferro.

tioguanina

Monitorar função hepática. Reduzir dose se houver prejuízo hepático. Descontinuar em hepatite tóxica, estase biliar, icterícia clínica ou diminuição da função hepática.

A toxicidade hepática em tratamento de longa duração apresenta-se como doença veno-oclusiva do fígado ou como hipertensão portal.

tiopental sódico

Reduzir dose de indução em doença hepática grave.

tiossulfato de sódio

Avaliar benefício frente ao risco potencial.

vacina meningocócica AC (polissacarídica)

Contraindicada na gravidez.

vacina meningocócica BC (polissacarídica)

Contraindicada na gravidez.

valproato de sódio ou ácido valproico

Não administrar nas doenças hepáticas ou na insuficiência hepática moderada a grave.

varfarina sódica

Evitar em doença hepática grave, especialmente se o tempo de protrombina já estiver prolongado. Aumento do risco de

toxicidade e sangramento. Monitorar cuidadosamente RNI.

zidovudina

Pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas do fármaco. Recomenda-se diminuir a dose.

zidovudina + lamivudina

Não se recomenda a associação em dose fixa em caso de insuficiência hepática.

 

 

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