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Influenza Pandêmica AH1N12009

Última revisão: 30/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Influenza Pandêmica A(H1N1)2009

 

CID 10: J10 a J11

 

INTRODUÇÃO

Os vírus da influenza A e B possuem vários subtipos que sofrem contínuas mutações, surgindo novas cepas. Em geral, as novas cepas que passam a infectar humanos apresentam diferentes graus de distinção em relação àquelas até então circulantes, devido ao referido processo de mutação, possivelmente por meio da recombinação de genes entre cepas que infectam diferentes espécies animais. Em abril de 2009, foi detectado no México um novo vírus da Influenza A, o (H1N1), colocando em alerta a Saúde Pública mundial. Esta nova cepa rapidamente se disseminou causando uma pandemia e o agente passou a ser denominado vírus influenza pandêmico (H1N1) 2009. Até a semana epidemiológica 47, que terminou em 28 de novembro de 2009, casos de influenza provocados por este agente haviam sido confirmados laboratorialmente em 207 países, incluindo 8.768 óbitos. Para o enfrentamento dessas situações, planos para as fases de contingência e mitigação do problema foram elaborados e vêm sendo sistematicamente atualizados pelo Ministério da Saúde com base nas orientações emanadas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e OPAS, bem como do conhecimento que está sendo produzido no curso desse evento. Até o momento de edição deste livro, cerca de 1.329 artigos foram publicados nos principais jornais científicos do mundo sobre o tema.

 

Agente Etiológico

Vírus da Influenza pertence à família Ortomixiviridae. São vírus RNA de hélice única, que se subdividem em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os tipos A, responsáveis pela

ocorrência da maioria das epidemias de gripe, são mais suscetíveis a variações antigênicas, razão pela qual, periodicamente, suas variantes sofrem alterações na estrutura genômica, contribuindo para a existência de diversos subtipos. São classificados de acordo com os tipos de proteínas que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica; enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. Nos vírus influenza A humanos, já foram caracterizados três subtipos de hemaglutinina imunologicamente distintos (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A nomenclatura dos vírus influenza definida pela OMS inclui, na seguinte ordem: tipo de vírus influenza; localização geográfica onde o vírus foi isolado pela primeira vez; o número da série que recebe no laboratório e; ano do isolamento. Quando é influenza do tipo A, a descrição dos antígenos de superfície do vírus, ou seja, da hemaglutinina e da neuraminidase, é apresentada entre parênteses, como, por exemplo, A/Sydney/5/97(H3N2).

 

Sinonímia

Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, influenza suína, Gripe pandêmica, influenza humana pandêmica.

 

Reservatório

Os reservatórios conhecidos na natureza para o vírus da influenza são os seres humanos, os suínos, os equinos, as focas e as aves. As aves migratórias, principalmente as aquáticas e as silvestres, desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre. Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto no porco, cujas células têm receptores para os vírus humanos e aviários. Os vírus influenza do tipo A infectam seres humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves; os do tipo B ocorrem exclusivamente em seres humanos; e os do tipo C, em seres humanos e suínos.

 

Modo de Transmissão

O modo mais comum é a transmissão direta (pessoa a pessoa), por meio de pequenas gotículas de aerossol (> 5 milimicras de diâmetro) expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus (ao falar, tossir e espirrar) às pessoas suscetíveis. Também há evidências de transmissão pelo modo indireto, por meio do contato com as secreções do doente. Nesse caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficiência da transmissão por essas vias depende da carga viral e fatores ambientais (umidade e temperatura) e ao tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada.

O modo indireto também ocorre por meio do contato com as secreções do doente. Nesse caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular.

 

Período de Incubação

Dados produzidos por alguns países, indicam que, atualmente, o período de incubação relacionado ao novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1) 2009, pode variar de 1 a 7 dias, sendo mais comum entre 1 a 4 dias.

 

Período de Transmissibilidade

Informações preliminares dos casos de Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica investigados até o momento indicam que, para o adulto, o período pode variar de 1 dia antes até o 7° dia após o início dos sintomas e, para menores de 12 anos, 1 dia antes até o 14° dia após o início dos sintomas.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38°C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, cefaleia e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir, bem como pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos, ou mesmo cursam sem febre.

As situações reconhecidamente de risco para desenvolvimento de formas graves e de óbito incluem gestação, idade menor do que 2 anos ou maior que 60 anos e presença de comorbidades, como doença pulmonar crônica (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica, por exemplo), doença metabólica crônica (diabetes, obesidade mórbida, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. As mais frequentes são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo geralmente provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e muito grave, é a pneumonia viral primária pelo vírus da influenza. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e, muitas vezes, mais grave. Gestantes com quadro de influenza especialmente no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão mais propensas à agravamento do quadro clínico o que exige internação hospitalar.

Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetil salicílico (AAS), na vigência de um desses quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo ácido acetil salicílico, em crianças com síndrome gripal ou com varicela.

Entre outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.

 

Influenza Pandêmica ou com Potencial Pandêmico

A descrição dos poucos casos de pacientes hospitalizados infectados por influenza pandêmica A(H1N1) 2009 pandêmica, em alguns países (ex.: Tailândia, Vietnã, Indonésia), revela que as manifestações iniciais são febre alta (>38°C), acompanhada de tosse, dor de garganta e sintomas do trato respiratório inferior. Há relato da presença de diarreia, vômitos, dor abdominal, dor pleurítica e sangramento do nariz e gengiva. Embora rara, pode ocorrer também conjuntivite. Além disso, já foram identificados dois pacientes com doença encefalopática e diarreia, sem sintomas respiratórios. Tem sido observado o desenvolvimento de manifestações respiratórias baixas, no início da doença, com dispneia em média 5 dias após o início dos sintomas (variando de 1 a 16 dias), sibilos inspiratórios e escarro (frequentemente hemoptóico).

A evolução para insuficiência respiratória aguda (IRA) é comum e tem sido associada a infiltrado pulmonar com aparência de vidro fosco, difuso e bilateral, evoluindo, em média, 6 dias (intervalo de 4 a 13 dias) após os sintomas iniciais.

É frequente a constatação clínica de pneumonia viral primária, em praticamente todos os pacientes. Em geral, as alterações radiológicas surgem, em média, 7 dias após o início dos sintomas (intervalo de 3 a 17 dias) e incluem: infiltrado pulmonar localizado multifocal ou difuso; infiltrado intersticial e consolidação lobular ou segmentar, com broncograma aéreo. O derrame pleural é incomum.

Falência de múltiplos órgãos com sinais de insuficiência renal e comprometimento cardíaco (dilatação e taquiarritmias supraventriculares) tem sido habitual. Outras complicações identificadas são: pneumonia associada ao ventilador, hemorragia pulmonar, pneumotórax, pancitopenia, síndrome de Reye e sepsis sem bacteremia documentada.

Os achados laboratoriais mais presentes são: leucopenia com linfocitopenia, trombocitopenia e aumento de transaminases de leve a moderada. Pode ocorrer ainda hiperglicemia e aumento de creatinina. É importante realizar o monitoramento clínico para detecção do agravamento dos quadros.

Como visto, as situações de risco para desenvolvimento de formas graves e óbito incluem gestação, idade menor do que 2 anos e presença de comorbidades, como doença pulmonar crônica, cardiopatias, doença metabólica crônica, imunodeficiência ou imunodepressão, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos vulneráveis. Tem sido ainda relatado que a população indígena também apresenta risco acrescido para desenvolver forma grave ou óbito.

O quadro, na maioria dos casos de Influenza Pandêmica A(H1N1) 2009 pandêmica, é benigno e autolimitado, clinicamente moderado, caracterizado por febre, tosse, coriza, dor de cabeça e mal-estar. No entanto, tem-se observado uma proporção de pacientes que apresentam a forma grave, com importante acometimento pulmonar, que pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória, principalmente em grupos de risco já conhecidos para complicações para influenza sazonal. Cerca de 90% dos pacientes apresentam início abrupto, com febre alta, em geral acima de 38°C, seguida de mialgia, dor de garganta, rinorreia, artralgias, prostração, dor de cabeça e tosse seca. Diarreia, vômitos e fadiga podem estar presentes. Atualmente, os casos que apresentam febre alta (>38°C), tosse e dispneia são classificados como síndrome respiratória aguda grave, devendo ser cuidadosamente avaliados.

Desde 16 de julho de 2009, após a declaração de transmissão sustentada, o Ministério da Saúde, em articulação com as secretarias de saúde dos estados e municípios, realiza a vigilância epidemiológica de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e de surtos por síndrome gripal, com os objetivos de melhorar o conhecimento do comportamento epidemiológico da doença e de reduzir a ocorrência de formas graves e óbitos.

 

Diagnóstico Diferencial

As características clínicas não são específicas e o principal diagnóstico diferencial é com a Influenza Sazonal. Podem também ser similares àquelas causadas por outros vírus respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus respiratório sincicial, adenovírus e coronavírus. Mesmo sendo mais intensos os sintomas sistêmicos da Influenza pandêmica (H1N1)2009 são os mesmos que o da gripe sazonal e o diagnóstico diferencial, apenas pelo quadro clínico, entre as mesmas, pode se tornar difícil.

 

Diagnóstico Laboratorial

Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes são de fundamental importância no diagnóstico dessa infecção viral, sendo que pode haver particularidades para cada etapa De forma geral, o espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial é a secreção da nasofaringe (SNF), colhido de preferência nos primeiros três dias de aparecimento dos sinais e sintomas até no máximo o 7° dia (mas, preferencialmente, até o 3° dia).

A partir de 1 de janeiro de 2010, será objeto de notificação e coleta de material biológico apenas os casos de SRAG que forem hospitalizados. Tal medida justifica-se devido ao aumento no número de amostras coletadas a partir de casos suspeitos de síndrome gripal, durante a ocorrência da atual pandemia. Desde então os laboratórios de referência passaram a priorizar o processamento de amostras e diagnóstico de casos graves e óbitos.

Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são os vírus influenza e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana. As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente no 3° dia após o início dos sintomas e, no máximo, até o 7° dia.

 

      A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica é o RT-PCR.

      Não é recomendada a metodologia de imunofluorescência indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo de Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, no momento atual.

      O processamento de amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo novo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica será realizado exclusivamente pelos Laboratórios de Referência (LR): Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), em São Paulo; Instituto Evandro Chagas (IEC/PA), no Pará; Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ), no Rio de Janeiro.

 

O isolamento viral e as técnicas de biologia molecular são realizados na Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública que é composta por Laboratórios Centrais de Saúde Pública dos Estados, além de três laboratórios de referência nacional para influenza (Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP). Estas instituições realizam caracterização antigênica e genômica dos vírus da influenza isolados, além do monitoramento das mutações e da resistência aos medicamentos. Para caracterização complementar de vírus de influenza detectados no país amostras são enviadas pelos laboratórios de referência para o CDC/Atlanta, Centro Colaborador da OMS para as Américas.

 

      Considerando as normas de biossegurança vigentes no país e as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde reitera que a coleta de amostras de material humano seja realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança preconizadas para essa situação.

      Os Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) poderão processar amostras de sangue ou outras amostras clínicas que não sejam do trato respiratório para subsidiar o diagnóstico diferencial, conforme as hipóteses diagnósticas elencadas no hospital de referência e desde que façam parte da lista de exames próprios dessa rede de laboratórios, adotando-se as medidas de biossegurança preconizadas para cada situação.

 

Indicação para a Coleta de Amostras no Indivíduo Doente

Diante de um caso suspeito de doença respiratória aguda grave (apresentando ou não fator de risco para complicações), poderão ser coletadas amostras clínicas de:

 

      Secreção nasofaringeana - Para detecção de vírus influenza.

      Sangue para hemocultura - Para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana.

      Outras amostras clínicas - Serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.

 

Técnica para a coleta

      Preferencialmente, utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção, pois a amostra obtida por essa técnica pode concentrar maior número de células.

      Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poderá ser utilizada a técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, exclusivamente com swab de rayon.

      Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas.

      As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em temperatura adequada de refrigeração (4° a 8°C) e encaminhadas aos Lacen, no mesmo dia da coleta.

      Efetuar a coleta de duas amostras de sangue para sorologia, sendo uma na fase aguda e outra na fase convalescente (15 dias após o início dos sintomas). Uma vez obtido o soro, eles deve ser congelado a -20°C e encaminhado ao Lacen, onde será submetido à análise para outros possíveis agentes etiológicos.

 

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnóstico

As unidades coletoras deverão encaminhar as amostras ao Lacen de seu estado ou Distrito Federal, acompanhadas da ficha epidemiológica devidamente preenchida.

As amostras deverão ser colocadas em caixas (térmicas) de paredes rígidas, que mantenham a temperatura adequada de refrigeração (de 4° a 8°C), até a chegada ao Lacen.

O Lacen deverá acondicionar a amostra em caixas específicas para transporte de substâncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de obter gelo seco, a amostra poderá ser congelada a -70°C e encaminhada em gelo reciclável.

O envio e a comunicação com a informação do “número de conhecimento aéreo” devem ser imediatos para o respectivo laboratório de referência. O transporte deve obedecer as Normas da Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA).

 

Indicação para a Coleta de Amostras em Situação de Óbito

Recomendada apenas nos locais onde seja viável a realização das técnicas de coleta de amostras, para diagnóstico post-mortem de casos de doença respiratória aguda grave sem diagnóstico etiológico prévio, em situações especiais indicadas pela vigilância epidemiológica.

Os ácidos nucléicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente de brônquios e pulmões, que constituem espécimes de escolha para o diagnóstico laboratorial de vírus influenza pela técnica de transcrição reversa, associada à reação em cadeia, mediada pela polimerase (RT-PCR). No entanto, considerando a principal infecção secundária à influenza, foram contempladas neste item orientações para coleta de amostras para o diagnóstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnóstico histopatológico.

 

Coleta dos espécimes teciduais

Devem ser coletados, no mínimo, 8 fragmentos de cada tecido com dimensões aproximadas de 1 a 3 cm. Amostras de outros sítios das vias aéreas também podem ser submetidas a culturas e a ensaios moleculares. Colocar, em recipientes separados e devidamente identificados, as amostras coletadas de órgãos diferentes.

 

Pontos anatômicos de coleta de amostras

      Da região central dos brônquios (hilar), dos brônquios direito e esquerdo e da traqueia proximal e distal;

      Do parênquima pulmonar direito e esquerdo;

      Das tonsilas e mucosa nasal;

      De pacientes com suspeita da miocardites, encefalites e rabdomiólise, podem ser coletados fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), do SNC (córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo); e do músculo esquelético, respectivamente;

      Espécimes de qualquer outro órgão, mostrando aparente alteração macroscópica, podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral.

 

Acondicionamento das amostras

1.    Para diagnóstico viral

      As amostras frescas coletadas de diferentes sítios das vias respiratórias ou de qualquer outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estéreis, e imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibióticos.

      Imediatamente após a coleta, os espécimes, identificados com sua origem tecidual, devem ser congelados e transportados em gelo seco.

 

2.    Para diagnóstico diferencial bacteriano

      As amostras frescas coletadas de diferentes sítios das vias respiratórias ou de qualquer outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estéreis, e imersas em solução salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibióticos.

      Imediatamente após a coleta, os espécimes, identificados com sua origem tecidual, devem ser mantidos e transportados sob refrigeração (4°C) ao laboratório para diagnóstico.

 

3.    Para diagnóstico histopatológico

      A coleta de amostras para o diagnóstico histopatológico deve ser feita observando-se os protocolos em vigência nos serviços locais de patologia.

      Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tamponada a 10%.

      Utilizar parafinas sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de carnaúba, etc.), no processo de parafinização dos fragmentos.

 

Envio de amostras e documentação necessária

      Resumo do histórico clínico.

      Cópia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia.

      Cópia de todos os resultados de exames laboratoriais pertinentes.

      Ficha completa de identificação do indivíduo, com o endereço para envio do resultado laboratorial.

 

Tratamento

O antiviral Oseltamivir indicado deve ser utilizado em, no máximo, até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, observando-se as recomendações do fabricante constantes na bula do medicamento. Como em toda prescrição terapêutica, atentar para as interações medicamentosas, as contraindicações formais e os efeitos colaterais.

Este tipo de medicamento pode ainda induzir resistência aos vírus da influenza de modo geral, se utilizado de forma indiscriminada. A Rede Global de Vigilância da Influenza já vem detectando casos de resistência do vírus pandêmico da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 oseltamivir em testes realizados em 31 países, em alguns dos quais já foi detectada transmissão deste vírus com mutação (H275Y), ainda que de forma limitada.

Todos os vírus identificados apresentam a mesma mutação e permanecem sensíveis ao Zanamivir como droga de escolha.

Segundo a orientação do fabricante, o Oseltamivir deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. São elegíveis para tratamento:

 

      Indivíduos com doença respiratória aguda grave e seus contatos próximos, que também apresentem doença respiratória aguda grave;

      Indivíduos com síndrome gripal que apresentaram fator de risco para as complicações de Influenza requerem – obrigatoriamente – avaliação e monitoramento clínico constante de seu médico assistente, para indicação ou não do tratamento com Oseltamivir, além da adoção de todas as demais medidas terapêuticas.

 

Dosagem Recomendada

A dose recomendada é de 75 mg, 2 vezes ao dia, por 5 dias, para adultos. Para crianças acima de 1 ano de idade e menor que 12 anos, com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o peso, conforme especificação da Tabela 1, durante 5 dias.

 

Tabela 1. Dosagem de Oseltamivir recomendada por peso e frequência diária

Peso

Dose

Frequência

Menos de 15 kg

30 mg

2 vezes ao dia

De 15 a 23 kg

45 mg

2 vezes ao dia

De 23 a 40 kg

60 mg

2 vezes ao dia

Acima de 40 kg

75 mg

2 vezes ao dia

 

Observação: Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em larga escala. O uso desse medicamento para profilaxia está indicado apenas nas seguintes situações:

 

      Em profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, sem o uso de equipamento de proteção individual (EPI) ou que o utilizaram de maneira inadequada;

      Em trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou na manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova cepa da Influenza Pandêmica A(H1N1)2009 pandêmica, sem o uso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada.

 

Dosagem recomendada - 75mg, 1 vez ao dia, por 10 dias.

Informações adicionais - Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral, nessa situação.

Para os pacientes que vomitam até 1 hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema anterior.

Tão importante quanto o tratamento específico para a doença respiratória aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não farmacológicas. Importante:

 

      Se for afastado o diganóstico por qualquer vírus Influenza, suspender a administração do Oseltamivir.

      Na ficha de notificação, atualizar ou incluir, no campo “informações adicionais”, as atualizações sobre data de início do tratamento com Oseltamivir e as medidas complementares adotadas.

      Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao medicamento Oseltamivir, a notificação deve ser feita à Anvisa, usando a ficha de farmacovigilância, acessando o site anvisa@saude.gov.br.

 

Alto Risco de Exposição

Contato (domiciliar ou familiar) de um caso confirmado ou suspeito de infecção por influenza A(H1N1).

Exposição não protegida de pessoal de laboratório a amostras clínicas que contenham o novo subtipo viral.

Exposição prolongada a aves infectadas em espaços confinados.

Trabalhador de saúde envolvido na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção por Influenza Pandêmica A(H1N1)2009, sem ou com uso EPI inadequado.

 

Complicações

São mais comuns em idosos e indivíduos menor de dois anos; gestantes, portadores de algumas condições clínicas, como doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, doença crônica renal e hemoglobinopatias. As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, principalmente pelos agentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é, geralmente, mais arrastado e, muitas vezes, mais grave. Gestantes com quadro de Influenza, no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, estão mais propensas à internação hospitalar. Dentre as complicações não-pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye. Essa síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetilsalicílico, na vigência de um quadro viral (especialmente varicela e Influenza). Recomenda-se, portanto, não utilizar medicamentos que contenham essa substância em sua composição para o tratamento sintomático de síndrome gripal.

 

Aspectos Epidemiológicos

A gripe ocorre mundialmente, como surto localizado ou regional, seja como epidemias ou devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da Influenza reveste-se de grande importância. Durante o século passado, ocorreram três importantes pandemias de influenza: “Gripe Espanhola”, em 1918 a 1920; “Gripe Asiática”, entre 1957 a 1960 e a de Hong Kong”, entre 1968 a 1972. E destaca-se ainda a ocorrência de uma pandemia em 1977-78, chamada “Gripe Russa”, que afetou principalmente crianças e adolescentes.

Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornou-se muito rápida. Hoje, o mesmo vírus pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.

Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2%, em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, esse número sobe para 40% a 70%, sendo que a taxa de ataque secundária situa-se ao redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores, como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível.

Destaca-se ainda a ocorrência de transmissão direta do vírus influenza aviária de alta patogenicidade A(H5N1) ao homem, gerando surtos de elevada letalidade. Esse fenômeno foi detectado pela primeira vez em 1997, em Hong Kong, quando 18 pessoas foram afetadas, das quais 6 morreram (letalidade 33,3%). Novos episódios ocorreram em períodos mais recentes. No período compreendido entre dezembro de 2003 a março de 2009, foram confirmados 413 casos de infecção humana por essa cepa em quinze países, localizados no Sudeste Asiático, dos quais 256 (62%) evoluíram para óbito. Esse processo de transmissão se deu em meio a uma epizootia de influenza aviária de alta patogenicidade, em países do Sudeste Asiático, em proporções e extensão geográfica inusitadas.

No Brasil, até o momento, não há casos de influenza aviária pela cepa A(H5N1). Para influenza sazonal, os dados oriundos do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Influenza (Sivep_ Gripe) demonstraram que, para o ano 2008, do total de atendimentos nas unidades sentinelas, 9,5% apresentaram síndrome gripal (438.732/4.620.160). A maior concentração dos casos é em crianças, na faixa etária de 0 a 4 anos (43,3%), seguida da faixa de 5 a 14 anos (22,9%) e de 15 a 24 anos (10,9%). As demais faixas contribuíram com 22,8%. Nesse período, foram analisadas 6.317 amostras de secreção nasofaríngea com identificação de vírus respiratórios, em 1.207 (19,1%) amostras. Dessas, 310 (25,7%) amostras foram positivas para influenza, das quais 183 (59%) influenza A e 127 (41%) influenza B. As cepas dos vírus influenza A identificados, no ano de 2008, foram: A/Austria/404287/2008 (H1N1), A/England/557/2007(H1N1), A/Brisbane/10/2007(H3N2), A/Brisbane/59/2007 (H1N1); dos vírus influenza B foram: B/Maracay/FLU9870/2008, B/Florida/04/2006, B/Florida/03/2006, B/Malaysia/2506/2004, B/Wisconsin/23/2008, B/Washington/12/2008, B/Ohio/01/2005. Os demais vírus respiratórios identificados foram: parainfluenza 1, 2 e 3 (35,1%), vírus respiratório sincicial (28,7%) e adenovírus (10,5%).

No que se refere à influenza pelo novo virus tipo A(H1N1), o Brasil foi atingido pela atual pandemia e até a semana epidemiológica (SE) 47 de 2009 já foram registrados 30.055 casos de SRAG por algum vírus influenza, sendo que a proporção de influenza pandêmica é de 93% (27.850/30.055) e de influenza sazonal é de 7% (2.205/30.055). Padrão similar ao observado pela Rede Global de Vigilância da Influenza da OMS, que registrou 93% de influenza pandêmica entre todos os vírus de influenza monitorados no mundo.No Brasil, a taxa de incidência de SRAG por influenza pandêmica (H1N1) 2009 foi de 14,5 casos para cada 100 mil habitantes. No entanto, observa-se que a pandemia afetou com maior intensidade as regiões sul e sudeste (66,2/100.000 e 9,7/100.000 habitantes respectivamente). Os estados mais atingidos foram o Estado do Paraná com 109/100.000 hab., Santa Catarina com 15/100.000 hab. e São Paulo com 14/100.000 habitantes. As faixas etárias com maiores incidências são os menores de dois anos (22 casos/100.000 hab.) e de 20 a 29 anos (16 casos/100 mil hab.) respectivamente. Até o momento de revisão deste capítulo (dezembro de 2009), o quadro epidemiológico no Brasil é de redução de casos de SRAG observado a partir da SE 32. Observou-se que a maior frequência de casos confirmados de influenza ocorreu entre o final do mês de julho e início do mês de agosto, correspondente as SE 31 e 32. Entre as possíveis condições de risco para a ocorrência de complicações por influenza, a presença de pelo menos uma co-morbidade foi a mais frequente, com 16% de registros, seguida de idade inferior a 2 anos (9,1%), tabagismo (7,3%), idade acima de 60 anos (4,1%). Entre os casos que apresentam algum tipo de co-morbidade, observa-se que o grupo de doenças crônicas respiratórias (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, etc.) foi o mais frequente, com 41% dos registros, seguido de doenças cardiovasculares crônicas e doenças imunossupressoras. No grupo de mulheres em idade fértil (MIF) a gestação foi constatada em 19,9% (1.732/8.709) dos registros. Entre os 227.850 casos confirmados desta influenza pandêmica, 1.632 (5,8%) evoluíram para óbito. Dentre o total de 1632 óbitos observados no período, 56,4%(921/1632) corresponderam a mulheres em idade fértil, sendo 28% (156/547) em gestantes. A taxa de mortalidade por influenza pandêmica no Brasil é de 0,85/100.000 habitantes, com maiores taxas observadas nos Estados das regiões sul e sudeste. A taxa de mortalidade para o país também está dentro da média observada para os demais países das Américas. Informações sistematicamente disponível (boletim epidemiológico) no site do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br/svs.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Reduzir a morbimortalidade associada à doença por meio da implantação das medidas de prevenção e atenção adequada aos indivíduos acometidos.

 

Definição de Caso

Síndrome Gripal

Esta síndrome (que na literatura internacional corresponde ao termo influenza like illness – ILI - ou “flu-like”) caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas respiratórios de origem infecciosa, decorrentes do comprometimento das vias aéreas superiores e/ou inferiores definido como:

 

      Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos. Abrange as seguintes infecções respiratórias agudas, com seus respectivos CID: J00 (todos); Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite Aguda não especificada; J03.9 Amigdalite aguda não especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traqueíte aguda; J04.2 Laringotraqueíte aguda; J06 (todos) Infecção aguda das vias aéreas superiores e não especificadas; J10 (todos) Influenza devido a vírus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vírus influenza não identificado.

 

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre superior a 38°C, tosse E dispneia, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais ou dos seguintes sinais e sintomas: aumento da frequência respiratória (> 25 IRPM – incursões respiratórias por minuto); hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; em crianças, além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas a seguir:

 

      Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

      Radiografia de tórax infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

 

Na presença dos sinais e sintomas acima, o paciente deve ser enviado para internação.

 

Avaliação simplificada de gravidade para serviços de saúde

Os indivíduos que apresentem sintomas de gripe inicialmente são acompanhados pela Atenção Básica. Os casos de SRAG deverão ser encaminhados para internação se apresentarem um ou mais dos sinais e sintomas a seguir.

 

1.    Avaliação em adultos

      Confusão mental, inconsciência, sonolência, convulsão ou paralisia severa;

      Frequência respiratória > 30 IRPM;

      Pa diastólica < 60 mmHg ou PA diastólica < 90 mmHg;

      Idade > 60 anos.

 

2.    Avaliação em Crianças

      Cianose;

      Batimento de asa de nariz;

      Taquipneia: menos de 2 meses a menos de 1 ano (> 50 IRPM); de 1 a 5 anos (> 40 IRPM);

      Toxemia;

      Tiragem intercostal;

      Desidratação, vômitos, inapetência, letargia;

      Dificuldade para ingestão de líquidos ou sugar o leite materno;

      Estado geral comprometido;

      Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente;

      Presença de comorbidades, imunossupressão.

 

Influenza Pandêmica A(H1N1)2009

Caso suspeito

Todo caso de síndrome gripal e/ou SRAG que tenha história de vínculo epidemiológico com outros casos confirmados de influenza pandêmica A (H1N1) ou proveniente de área com informação de circulação desse vírus.

 

Caso confirmado

Todo caso suspeito com confirmação laboratorial ou vínculo epidemiológico.

 

      Caso descartado de infecção humana pelo vírus da Influenza Pandêmica A(H1N1) - Caso suspeito ou provável em que a investigação epidemiológica e os resultados dos exames laboratoriais indicam tratar-se de outra doença

      Caso confirmado de síndrome respiratória aguda grave por influenza

-      Indivíduo com SRAG pelo vírus influenza, confirmado por laboratório.

-      Caso de SRAG para o qual não foi possível coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial e que tenha sido contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado ou pertença à mesma cadeia de transmissão (clínico epidemiológico) para influenza.

      Caso descartado de síndrome respiratória aguda grave por influenza

-      Caso em que não tenha sido detectada infecção pelo Influenza;

-      Caso em que tenha sido diagnosticada outra doença;

-      Casos suspeitos com vínculo empidemiológico a um caso descartado laboratorialmente

 

Surto de síndrome gripal - Ocorrência de pelo menos 3 casos de Síndrome Gripal em ambientes fechados/restritos, com intervalos de até 5 dias entre as datas de início de sintomas.

 

Notificação

As autoridades locais de saúde deverão ser imediatamente notificadas, diante de qualquer suspeita, preferencialmente por telefone, conforme estabelecido na Portaria SVS/MS n° 05/2006.

 

      Caso suspeito de Influenza por novo tipo viral;

      Surto ou agregado de casos ou óbitos por influenza humana;

      Resultados laboratoriais de casos individuais de infecção pelo vírus da influenza A (H1N1) ou de novo subtipo viral e de amostras procedentes de investigação de surtos de influenza humana.

 

A notificação para a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) deve ser realizada por meio do CIEVS (0800-644-6645 ou notifica@saude.gov.br).

Com o objetivo de padronizar a entrada de dados no Sinan – Influenza online e no módulo de surtos do Sinan NET, orienta-se a seguir como proceder para a notificação e investigação individual e de casos agregados (surto de síndrome gripal) nesses sistemas de informação, respectivamente, conforme padronizado na Nota Técnica n° 3/2009, do GT-Sinan/CIEVS e Cover/CGDT/Devep. Preencher a ficha individual de investigação – FII.

De acordo com o Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza vigente (05/08/09), adotam-se as seguintes definições, para efeito da vigilância da influenza:

 

      Caso de SRAG - Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre acima de 38°C, tosse e dispneia, acompanhada ou não de outros sinais e sintomas descritos no referido Protocolo;

      Caso de síndome gripal (SG) - Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos;

      Surto de síndrome gripal - Ocorrência de pelo menos 3 casos de SG em ambientes fechados/restritos, com intervalos de até 5 dias entre as datas de início de sintomas.

 

O que deve ser notificado

      Caso individual de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) - Deverá ser notificado imediatamente no Sinan Influenza Online. Chama-se a atenção para o desenvolvimento de rotinas para o encerramento dos casos, de acordo com os resultados da investigação epidemiológica (FII)

      Surto de síndrome gripal - Deve ser notificado de forma agregada no módulo de surto do Sinan NET, assinalando, no campo “Código do Agravo/Doença”, o CID J06.

 

Observação: Os casos de surto de SG que evoluírem para forma grave, de acordo com a definição de caso de SRAG, deverão ser notificados individualmente no Sinan Influenza Online.

 

O que não deve ser notificado

      Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicações pela doença, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.

 

Observação: Apesar do Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica da Influenza, que se encontra em vigor, permitir a prescrição do antiviral a casos não graves, a partir da avaliação médica sobre a presença de fatores ou situações específicas de risco individual, a distribuição desse medicamento não está vinculada à notificação de casos no Sinan. Maiores informações acessar os endereços: www.saude.gov.br/sinanweb e www.saude.gov.br/svs.

 

Procedimentos de Investigação Epidemiológica e Medidas de Controle

Medidas de Caráter Geral

      Higiene das mãos com água e sabão, depois de tossir ou espirrar, após usar o banheiro, antes das refeições, antes de tocar os olhos, boca e nariz;

      Evitar tocar olhos, nariz e boca após contato com superfícies;

      Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a boca e nariz, ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de aerossóis;

      Orientar para que o doente evite sair de casa enquanto estiver no período de transmissão da doença (até 5 dias após o início dos sintomas);

      Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não seja possível, usar máscaras cirúrgicas;

      Evitar aglomerações e ambientes fechados (deve-se manter os ambientes ventilados);

      Repouso, alimentação balanceada, ingestão de líquidos.

 

Cuidados adicionais com gestantes (2° e 3° trimestres), bebês, para evitar infecções secundárias (pneumonia), e parturientes, para evitar a transmissão da doença ao bebê

      Gestante - Buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal; na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnóstico de influenza;

      Puérpera - Após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e lavar bem as mãos, com água e sabão, antes de amamentar e após manipular suas secreções. Essas medidas devem ser seguidas até 7 dias após o início dos sintomas da mãe. A parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê;

      Bebê - Priorizar o isolamento do bebê, junto com a mãe (não utilizar berçários). Os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros utensílios do bebê (mamadeiras, termômetros).

 

Cuidados no manejo de crianças em creches

      Encorajar cuidadores e crianças a lavar as mãos e os brinquedos, com água e sabão, quando estiverem visivelmente sujos;

      Encorajar os cuidadores a lavar as mãos após contato com secreções nasais e orais das crianças, principalmente quando a criança está com suspeita de síndrome gripal;

      Orientar os cuidadores a observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta, principalmente quando há notificação de surto de síndrome gripal na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criança apresentar os sintomas citados acima;

      Evitar o contato da criança doente com as demais. Recomenda-se que a criança doente fique em casa, a fim de evitar a transmissão da doença;

      Orientar os cuidadores e responsáveis pela creche que notifiquem à ecretaria de saúde municipal, caso observem um aumento do número de crianças doentes com síndrome gripal ou com absenteísmo pela mesma causa.

 

Imunização

A vacina é a melhor estratégia disponível para a prevenção da influenza e suas consequências, proporcionando impacto indireto na diminuição do absenteísmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias, das internações hospitalares e da mortalidade evitável.

 

      Influenza sazonal - A vacina utilizada no Brasil é constituída por três tipos de cepas dos vírus influenza, sendo dois tipos de vírus de influenza A e um vírus de influenza B. Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.

 

Essa vacina é indicada para indivíduos com 60 anos de idade ou mais e é oferecida por meio de campanhas anuais cujo período deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população do país.

A vacina contra a influenza é administrada por via subcutânea ou intramuscular. O esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde varia conforme a faixa etária do indivíduo a ser vacinado, demonstrado na Tabela 2 a seguir.

 

Tabela 2. Esquema vacinal

Idade

Dose (ml)

N° de doses

De 6 a 35 meses

0,25

1-2a

De 3 a 8 anos

0,5

1-2a

= 9 anos

0,5

1

a) A segunda dose com intervalo de 4 a 6 semanas.

 

      Contra Influenza pandêmica (H1N1)2009 - As vacinas pandêmicas contem antígenos influenza diferentes dos que estão presentes nos vírus influenza atualmente circulantes. Esses antígenos podem ser considerados como “novos”.

 

No Brasil, o Ministério da Saúde propõe, por ordem de prioridade, vacinar:

 

      Trabalhadores de saúde que atuam em serviços no atendimento direto de pacientes suspeitos de influenza pandêmica;

      Gestantes;

      População com doença crônica de base;

      População indígena aldeiada;

      Crianças saudáveis > 6 meses até 2 anos de vida;

      Adultos saudáveis de 20 a 34 anos.

 

 

 

Observação: O protocolo com os procedimentos de investigação epidemiológica, as medidas de controle, os instrumentos de coleta de dados e fluxos de informação para casos suspeitos de infecção por novo subtipo viral, para surtos de influenza sazonal e para a vigilância da saúde humana estão inseridos no Plano Brasileiro de Preparação para Pandemia de Influenza. Como as orientações técnicas referentes a esses itens estão sendo periodicamente revisadas, em função do cenário epidemiológico internacional e nacional, recomenda-se que o referido Protocolo seja consultado diretamente na versão mais atualizada do Plano, disponível no site: http://www.saude.gov.br/svs. Quaisquer dúvidas entrar em contato pelo e-mail: gripe@saude.gov.br ou telefone: (61) 3213-8104 / 8107 / 8109.

 

Resposta do SUS à Pandemia de Influenza A (H1N1) 2009

Desde 25 de abril de 2009, quando foi declarada a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), conforme definido no Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005), o Governo Federal por meio do Ministério da Saúde adotou todas as providências necessárias, dentre as quais destacam-se:

 

      Instituir o Gabinete Permanente de Emergência de Saúde Pública (GPESP), para monitorar a situação e indicar as medidas adequadas ao país, em conjunto com outros órgãos do Governo Federal.

      Disponibilizar oportunamente os medicamentos para todas as Unidades Federadas. Até o dia 4 de dezembro de 2009 foram distribuídos 1.055.866 tratamentos.

      Elaboração e distribuição de materiais técnicos para orientação dos profissionais com atualização simultânea a partir de evidências científicas robustas e orientações da OMS.

      Créditos suplementares de R$ 141 milhões e R$ 2,1 bilhões para investimento na aquisição de vacinas, medicamentos, equipamentos de proteção individual (máscaras, luvas, etc.), aperfeiçoamento da rede de atenção, além de comunicação (inserções em TV aberta, internet, jornais, aeroportos.

      Ampliação da rede de diagnóstico por RT-PCR, nos laboratórios públicos.

      Disponibilização de canal de comunicação direta por meio do Disque Saúde (0800 61 1997), fornecendo esclarecimentos sobre a doença

      Investimento em pesquisa sobre as condições de risco para complicação (fatores e grupos), efetividade do tratamento, entre outras.

      Produção e compra de vacinas contra a Influenza Pandêmica A(H1N1) 2009.

 

Observe-se que as orientações técnicas bem como as providências operacionais vêm sendo adequados a cada momento epidemiológico específico, tanto no período de contenção que durou da SE 16 a SE 28 quanto no período de mitigação a partir da SE 29 até o momento.

 

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