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Última revisão: 16/09/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

 

 

Ângela Maria de Souza Ponciano

 

Fungos podem ser classificados de acordo com sua aparência e modo de crescimento. Exemplos de leveduras são Candida e Cryptococcus spp., enquanto bolores incluem Aspergillus spp., dermatófitos, e fungos Mucorales (zigomicetos). Alguns fungos são chamados dimórficos quando parecem comportar-se como leveduras no hospedeiro, mas crescem como bolores in vitro. Blastomicose, cromoblastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e esporotricose são exemplos de doenças causadas por fungos dimórficos.

A maioria dos fungos que são patogênicos para seres humanos é saprófita na natureza, mas causa infecção quando esporos, carreados pelo ar, alcançam os pulmões ou seios paranasais ou são inoculados acidentalmente na pele ou córnea. A maioria das infecções fúngicas é, portanto, não transmissível entre pacientes, com exceção da tinha de couro cabeludo. Micoses endêmicas, tais como blastomicose, cromoblastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose e paracoccidioidomicose, são patógenos verdadeiros e podem, de outro lado, causar doença em pessoas sadias. Outros fungos, tais como Aspergillus, Candida, Cryptococos, e Pneumocystis jirovecci, são de baixa patogenicidade e requerem um comprometimento nos mecanismos de defesa normais para que a infecção ocorra, designada intercorrente.

As doenças fúngicas são classificadas em 3 grupos: superficial, subcutânea e profunda ou sistêmica. As infecções superficiais estão confinadas a pele, cabelos, unhas ou membranas mucosas. As infecções subcutâneas estão restritas ao tecido subcutâneo podendo se espalhar-se para osso e pele adjacente. Infecções profundas ou sistêmicas podem envolver órgãos como pulmão, baço, ou cérebro, ou afetar todo o corpo, e tende a ocorrer com mais frequência em pacientes imunocomprometidos.

Idealmente, o tratamento antifúngico deveria ser escolhido depois de o organismo infectante ser identificado, mas frequentemente é necessário iniciar o tratamento empírico antes de o patógeno ser cultivado e identificado, especialmente em pacientes imunocomprometidos nos quais a infecção progride rapidamente.

As infecções fúngicas do trato respiratório incluem aspergilose, blastomicose, coccidioidomicose, criptococose, cromoblastomicose, histoplasmose e paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana), coccidioidomicose, histoplasmose. Pneumocystis jirovecci é causa importante de pneumonia em pacientes infectados por HIV. Outros fungos relacionados com infecções do trato respiratório principalmente em pacientes imunocomprometidos incluem

Candida spp., Fusarium spp., Penicillium marneffei, Pseudoallescheria boydii e zigomicetos tais como Rhizopus arrhizus. Infecções fúngicas em pacientes imunocompetentes são na maioria autolimitadas e se resolvem sem tratamento. Infecções graves, persistentes, ou progressivas, ou em pacientes imunocomprometidos, requerem tratamento.

Aspergilose afeta mais comumente o trato respiratório, mas em pacientes gravemente imunocomprometidos, as formas invasivas podem atingir coração, cérebro e pele. Em geral, a resposta ao tratamento de aspergilose invasiva é insuficiente e iniciar precocemente o tratamento é indispensável. Anfotericina B intravenosa, em doses elevadas, é tradicionalmente o antifúngico de escolha.

Candidíase – Muitas infecções superficiais por Candida spp., incluindo infecções de pele são tratadas localmente; infecção generalizada ou localmente intratável requer uso de antifúngico sistêmico. Candidíase vaginal pode ser tratada com antifúngicos que atuam localmente ou com fluconazol administrado por via oral; Candidíase orofaringeana geralmente responde à terapia tópica; fluconazol é dado por via oral para infecções que não respondem ao fármaco; é efetivo e rapidamente absorvido. Terapia tópica pode não ser adequada em pacientes imunocomprometidos e um antifúngico triazólico oral é preferido. Para a candidíase profunda e disseminada, anfotericina por infusão intravenosa pode ser usada. Fluconazol é uma opção para infecção por Candida albicans em pacientes que não tenham recebido recentemente um antifúngico azólico.

Criptococose é infecção incomum que acomete pessoas imunocomprometidas, especialmente pacientes com Aids, e pode causar risco de morte. Meningite criptocócica é a forma mais comum de meningite fúngica. O tratamento de escolha na meningite criptocócica é anfotericina B por infusão intravenosa, seguida por fluconazol via oral por 8 semanas ou até resultado negativo de culturas. Na criptococose, fluconazol é algumas vezes dado sozinho como opção para pacientes com Aids com infecções localizadas ou para os que não podem tolerar anfotericina. Se há êxito no tratamento, fluconazol pode ser usado para profilaxia contra a recaída até que a imunidade se recupere.

Histoplasmose é rara em climas temperados e pode acarretar risco de morte, particularmente em pessoas infectadas pelo HIV. Itraconazol pode ser usado para tratamento de pacientes imunocompetentes com infecção não meníngea indolente, incluindo histoplasmose pulmonar crônica. Anfotericina B por infusão intravenosa é preferida em pacientes com infecções fulminantes ou graves. Seguindo-se o sucesso do tratamento, itraconazol pode ser usado para profilaxia contra a recaída.

Pacientes imunocomprometidos estão em risco particular de apresentar infecções fúngicas e podem receber fármacos antifúngicos profilaticamente; antifúngicos triazólicos são fármacos de escolha para a profilaxia. Fluconazol é mais rapidamente absorvido do que itraconazol, porém fluconazol não é efetivo contra Aspergillus spp.

Anfotericina B é um poliênico anfotérico da classe dos antibióticos antifúngicos. Por ser quase insolúvel em água pode ser preparado na forma de suspensão coloidal de anfotericina B e desoxicolato sódico para administração intravenosa. A anfotericina B tem amplo espectro de ação, que inclui leveduras clinicamente importantes, microrganismos responsáveis por micoses endêmicas e fungos patogênicos5. É um agente eficaz para infecções fúngicas sistêmicas, sendo o fármaco de escolha contra infecções micóticas em potência fatais6. A toxicidade da anfotericina B pode se manifestar por reações imediatas, que são relacionadas com a infusão do fármaco, e reações que ocorrem mais lentamente, como lesão renal. Estima-se que nefrotoxicidade ocorra em 80% dos pacientes7. O desenvolvimento de formulações lipídicas diminui a toxicidade da anfotericina B e preserva a sua ação antifúngica8. Porém, a toxicidade das apresentações convencionais pode ser diminuída por meio de lenta velocidade de infusão sem diminuição de eficácia, ademais, elas têm custo menor se comparadas com as formulações lipídicas (ver monografia, página 396).

Fluconazol, um antifúngico triazólico, pode ser usado de forma sistêmica por via oral ou de forma tópica, sendo eficaz em várias doenças causadas por agentes fúngicos. De acordo com revisões do Clinical Evidence, o fluconazol pode ser usado no tratamento de candidíase vulvovaginal, provendo cura clínica em 6 meses e remissão de sintomas em 6 meses nos casos de recorrência, sendo tão eficaz quanto o cetoconazol e o clotrimazol, porém tendo a vantagem de ser utilizado em dose única nesse tipo de infecção2, 6, 9. Em casos de candidíase orofaríngea, estudos mostram que o fluconazol é eficaz no tratamento e na profilaxia em adultos e crianças imunocompetentes ou imunocomprometidos relacionados a tratamentos contra câncer, como quimioterapia ou radioterapia, ou à infecção por HIV, e considerado fármaco de escolha nesse último caso, sendo mais eficaz que a nistatina oral ou a anfotericina B no caso de crianças. Porém, os mesmos estudos ressaltam que, em casos de profilaxia em pacientes que realizaram transplante e tratamento da infecção fúngica em adultos imunocomprometidos por tratamento do câncer, o fluconazol não tem vantagem em comparação a anfotericina B, preferida por ser mais barata e o único antifúngico com efeito sobre a mortalidade, portanto, exceções à afirmação anterior. O uso profilático contínuo do fármaco em questão é mais eficaz que o tratamento intermitente na prevenção de recorrências de candidíase orofaríngea, uma estratégia válida para pacientes com alta frequência desse tipo de infecção6, 10-12. O fluconazol também pode ser usado como opção na terapia supressora em pacientes com Aids com criptococose disseminada, principalmente em casos de meningite criptocócica, quando não há resposta ao tratamento com a anfotericina B ou quando o paciente é intolerante ao citado fármaco2, 6. O fluconazol é considerado o fármaco de escolha no tratamento da meningite coccidioide, e vem substituindo a anfotericina B como tratamento de escolha nos casos de infecções pulmonares e sistêmicas pelo Coccidioides immitis2, 6 (ver monografia, página 707).

Itraconazol é um dioxolanotriazol sintético oral que inibe a síntese de membranas celulares dos fungos. Tem amplo espectro de atividade que inclui dermatófitos e leveduras13. A absorção no trato gastrintestinal é melhorada se for administrado com alimentos ou em condições ácidas. A dose adulta usual para infecções cutâneas é 100-200 mg/dia, dependendo da infecção que está sendo tratada13, 14. O fármaco se liga intensamente às proteínas, com apenas 0,2% circulando como fração livre. A farmacocinética pode não ser linear por causa da saturação do metabolismo. A concentração de itraconazol na pele é usualmente mais elevada que a sua concentração plasmática, sendo extensivamente biotransformado pelo fígado15. De acordo com provas disponíveis, o uso do itraconazol aplica-se às formas benignas e de moderada gravidade das paracoccidioidomicoses16, 17, histoplasmose (formas benignas e de moderada gravidade, além da profilaxia primária e secundária18) e esporotricose (formas localizadas e linfocutâneas, pulmonar benigna e de moderada gravidade, osteoarticular e profilaxia secundária depois de terapêutica de indução nas formas graves19) (ver monografia, página 795).

 

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