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Última revisão: 16/09/2015

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Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

 

 

As micoses cutâneas são infecções superficiais da pele, cabelo ou unhas. Em essência, nenhum tecido vivo é invadido; entretanto, uma variedade de mudanças patológicas ocorre no hospedeiro pela presença de fungos e/ou seus produtos metabólicos. Os principais agentes etiológicos são:

a) Fungos dermatofíticos pertencentes aos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton que causam infecção cutânea ou tinha do couro cabeludo, da pele glabra, unhas e pele.

b) Malassezia furfur, uma levedura lipofílica responsável pela pitiríase versicolor, pitiríase folicular, dermatite seborreica e pitiríase capitis (caspa grave).

c) Candida albicans e espécies relacionadas, causando candidíase da pele, membrana mucosa e unhas.

A conduta usual nas infecções cutâneas em pacientes imunocompetentes é tratar com agentes tópicos. A terapia sistêmica é necessária no comprometimento de unhas ou couro cabeludo ou se a infecção de pele estiver generalizada, disseminada (quando a infecção espalha-se do lugar primário para outros órgãos no corpo), ou topicamente intratável, e em infecções crônicas por leveduras não respondentes aos tratamentos. A raspagem da pele deveria ser examinada se a terapia sistêmica está sendo considerada ou se houver dúvida sobre o diagnóstico. A maioria das infecções de pele em seus estádios iniciais respondem a agentes tópicos. Exemplos são a tinha interdigital, a cruris, e a de outras partes do corpo.

O tratamento antifúngico pode não ser necessário em pacientes assintomáticos com infecção nas unhas por tinha. Se o tratamento é necessário, um antifúngico sistêmico é mais efetivo que a terapia tópica. Quando a terapia oral é considerada, é obrigatório confirmar que o dermatófito ou a infecção por levedura está presente, seja por microscopia ou cultura. Os antifúngicos imidazólicos, como o cetoconazol e miconazol, são todos efetivos. Fármacos tópicos podem prover uma redução de pronto na infectividade, estão livres de efeitos adversos e são relativamente de baixo custo, porém, possuem desvantagens como, irritação local, efeito adverso mais comum facilmente reversiva.

Na prática, a maioria dos fármacos tópicos necessitaria ser continuado por algum tempo (1-2 semanas) depois do desaparecimento de sintomas e sinais, afim de evitar a recaída.

Cetoconazol é utilizado no tratamento de infecções fúngicas superficiais e na foliculite por Malassezia resistentes ao fluconazol, terbinafina ou itraconazol ou em pacientes intolerantes a estes antifúngicos; na candidíase mucocutânea crônica, cutânea e orofaríngea, resistente ao fluconazol e itraconazol ou em pacientes intolerantes a estes antifúngicos1 e no tratamento da pitiríase versicolor 5.

Um estudo de comparação entre cetoconazol oral e tópico no tratamento da pitiríase versicolor mostrou que o uso tópico apresenta melhor resposta antimicótica e com menos efeitos adversos do que a terapia oral20. Um estudo aberto foi realizado para avaliar a eficácia do cetoconazol creme 2% para o tratamento de dermatomicoses superficiais; pacientes afetados por Tinea cruris e Tinea corporis foram admitidos para o estudo, desde que as lesões envolvessem menos de 5% da superfície corporal; foram tratados com cetoconazol creme a 2% uma vez ao dia durante 30 dias; concluiu-se que o creme de cetoconazol a 2% é agente seguro e eficaz para o tratamento de dermatomicoses superficiais21 (ver monografia, página 466).

Nistatina não é absorvida no trato gastrintestinal e é aplicada localmente como suspensão para tratar infecções fúngicas da boca1. É indicada para o tratamento de candidíase esofágica10, candidíase intestinal e infecção fúngica oral1. Segundo revisão sistemática Cochrane, em estudo realizado com 1.569 pacientes, concluiu-se que nistatina não é recomendada para profilaxia ou tratamento de infecções por Candida spp. em pacientes imunodeprimidos22. Aplicação tópica de nistatina é indicada em casos de infecções cutâneas por Candida spp., mas é ineficaz contra dermatófitos. Candidíase refratária requer tratamento sistêmico geralmente com um agente antifúngico triazólico como fluconazol1 (ver monografia, página 867).

Miconazol é antifúngico imidazólico utilizado no tratamento de candidíase superficial, dermatofitose, infecções da pele e pitiríase versicolor1. Não é usado na forma oral pelos riscos de seus efeitos adversos. O miconazol como os demais imidazólicos (clotrimazol, econazol, cetoconazol, e sulconazol) são todos efetivos no tratamento da candidíase oral23. Este agente distingui-se de outros azois por possuir dois mecanismos de ação. O primeiro mecanismo é compartilhado com outros azois e envolve a inibição da síntese de ergosterol e o outro mecanismo envolve a inibição de peroxidases, o que resulta no acúmulo de peróxido dentro da célula, resultando em morte celular. Padrões de susceptibilidade para miconazol demonstraram que leveduras fúngicas permanecem em maioria susceptível, mesmo com exposição repetida24. O miconazol é eficaz no tratamento de candidíase em pacientes portadores do HIV25. Estudos mostram que a adição de um corticosteroide tópico à terapia com imidazólicos aumenta a biodisponibilidade e prolonga a atividade dos antimicóticos, enquanto reduzem rapidamente os sintomas inflamatórios26. Apesar do surgimento de novos compostos azólicos e outras classes de antifúngicos, miconazol continua a ser um tratamento interessante prescrito para a candidíase vaginal24 (ver monografia, página 868).

 

Referências

1.BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, Mar. 2009. Disponível em: <http://www.bnf.org>.

2.KLASCO, R. K. (Ed.). Drugdex System. Greenwood Village: Thomson Micromedex. Disponível em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.

3.SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically. Disponível em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.

4.ELLIS, D.; WATSON, A. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Aust. Prescr., v. 19, p. 72-75, 1996. Disponível em: <http://www.australianprescriber. com/magazine/19/3/72/5/>

5.KATZUNG, B. G. Basic and clinical pharmacology. 10. ed. New York: McGraw Hill, 2004. Cap. 48, p. 782-783.

6.FUCHS., F D; WANNAMACHER, L; FERREIRA, M B C. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap. 38, p. 431-449.

7.EXPERT COMMITTEE ON THE SELECTION AND USE OF ESSENTIAL MEDICINES, 17th. Application for listing of liposomal amphotericin B for the treatment of invasive fungal infections on the WHO model list of essential medicines for children. Disponível em: <http://www.who.int/selection_medicines/committees/ expert/17/application/Liposomal.pdf>. Acesso em: 06 abr. 2010.

8.KELLUM, J. et al. Acute renal failure. Disponível em: <http://clinicalevidence.bmj. com/>. Acesso em: 07 abr. 2010.

9.SPENCE, D. Candidiasis (vulvovaginal). Disponível em: <http://clinicalevidence.bmj. com/ceweb/conditions/woh/0815/0815_I7.jsp>.

10.PANKHURST, C. L. Candidiasis (oropharyngeal). Clin. Evid. (Online) 2009. Mar 18, pii-1304, 2009. Disponível em: <http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ orh/1304/1304_T1.jsp>. Acesso em: 9 Apr. 2010.

11.ELLIS, D.; WATSON, A. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Aust. Prescr., v. 19, p. 72-75, 1996. Disponível em: <http://www.australianprescriber. com/magazine/19/3/72/5/>.

12.JOHANSEN H, K.; GØTZSCHE, P. C. Amphotericin B versus fluconazole for controlling fungal infections in neutropenic cancer patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD000239. DOI: 10.1002/14651858.CD000239.pub3. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php>.

13.GRANT, S. M.; CLISSOLD, S. P. Itraconazole. a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in superficial and systemic mycoses. Drugs, [S.l.], v. 37, p. 310-344, 1989.

14.DISMUKES, W. E. Azole antifungal drugs: old and new. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 109, p. 177-179, 1988.

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17.SHIKANAI-YASUDA, M. A, et al. Guidelines in paracoccidioidomycosis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, MG, v. 39, p. 297-310, 2006.

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21.WONG, K-S.; THAM, S-N. An open clinical study of 2% ketoconazole cream for treating superficial dermatomycoses. J. Dermatol. Treat., Houndmills, v. 1, n. 4, p. 207-208, 1990.

22.GØTZSCHE, P. C.; JOHANSEN, H. K. Nystatin prophylaxis and treatment in severely immunodepressed patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD002033. DOI: 10.1002/14651858.CD002033. pub2. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>.

23.WILLACY, H. Antifungal medications (excluding Eye Preparations). Patient UK. Disponivel em:http://www.patient.co.uk/doctor/Antifungal-Medications-(not-EyePreps).htm

24.FOTHERGILL, A. W. Miconazole: a historical perspective. Expert Rev. Anti Infect. Ther., London, v. 4, n. 2, p. 171-175, 2006.

25.UNAIDS Best Practice Collection. HIV-related opportunistic diseases: UNAIDS Technical Update. Geveva: UNAIDS, October 1998. Disponível em: <http://data. unAids.org/Publications/IRC-pub05/opportu_en.pdf>. Acesso em: 6 apr. 2010.

26.HAVLICKOVA, B.; FRIEDRICH, M. The advantages of topical combination therapy in the treatment of inflammatory dermatomycoses.Mycoses, Berlin, v. 51, Suppl. 4, p. 16-26, 2008.

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