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Última revisão: 11/11/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

Dacarbazina

 

César Augusto Braum

 

Na Rename 2010: item 6.1.1

 

 

Apresentação

t  Pó para solução injetável 200 mg.

 

Indicações

t Doença de Hodgkin (tratamento de segunda linha, em combinação com outros quimioterápicos).

t Melanoma maligno e melanoma metastático.

t Sarcoma de tecidos moles (em combinação com outros quimioterápicos)

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade a produtos contendo dacarbazina.

t Anemia grave.

t  Trombocitopenia grave.

t  Insuficiência hepática grave.

t Insuficiência renal grave.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       lactação (evitar o uso do fármaco).

       insuficiência hepática (ver Apêndice C).

       insuficiência renal (ver Apêndice D).

t  Dacarbazina causa depressão da medula óssea.

t Evitar extravasamento, pois a dacarbazina é irritante para pele e mucosas.

t O uso de antiemético é recomendado.

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apêndice A).

 

Esquema de administração

Adultos

Doença de Hodgkin

t 150 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias em combinação com outro agente quimioterápico; pode ser repetido a cada 4 semanas. Ou então, 375 mg/m2 por via intravenosa, no 1º dia, em combinação com outro quimioterápico, repetindo a cada 15 dias durante 4 semanas.

 

Melanoma maligno e melanoma metastático

t 2 a 4,5 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante 10 dias; pode ser repetido em intervalos de 4 semanas ou

t 250 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; pode ser repetido a cada 3 semanas.

t Ou então, 850 mg/m2 por infusão intravenosa em intervalos de 3 semanas.

 

Sarcoma de tecidos moles

t Regime AD: 1.000 mg/m2, por infusão intravenosa contínua, em associação com doxorrubicina 60 mg/m2, misturadas ou em separado, durante 4 dias, e repetido a cada 21 dias, se bem tolerado.

t Regime MAID: mesmo regime AD, com adição de ifosfamida 6.000 mg/m2 e mesna 10.000 mg/m2 misturadas ou em separado, durante 3 dias (ifosfamida) e 4 dias (mesna). Este regime também pode ser repetido a cada 21 dias, caso bem tolerado.

t Ou então, 250 mg/m2, por infusão intravenosa, diariamente, durante 5 dias, repetindo a cada 3 semanas, normalmente junto com doxorrubicina.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Pico sérico: praticamente imediato após administração de 4,5 mg/kg.

t  Metabolismo: hepático.

t Meia-vida de eliminação: aproximadamente 5 horas. Em pacientes com disfunção hepática e renal de 55 minutos a 7,2 horas.

t Excreção: renal (18% a 63%) e biliar.

 

Efeitos adversos

t Alterações no eletrocardiograma, hipotensão ortostática, aumento do risco de tromboembolia, angioedema.

t Alopecia, hiperpigmentação, sensação de dor e queimação no lugar da injeção, fotossensibilidade, eritema, urticária, exantema.

t Náuseas, vômitos, anorexia.

t Leucopenia, trombocitopenia, anemia, hemorragia cerebral (raro), trombose hepática venosa (raro), sangramento interno agudo.

t Aumento dos níveis plasmáticos das enzimas hepáticas, necrólise, hepatite granulomatosa, hepatite aguda, icterícia.

t Anafilaxia.

t Síndrome tipo resfriado (febre, dores no corpo, indisposição), fraqueza, polineuropatia, cefaleia, convulsões.

t Visão borrada.

 

Interações de medicamentos

t Aldesleucina: aumento do risco de reações de hipersensibilidade (eritema, prurido, hipotensão). Os pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de hipersensibilidade.

t Vacinas contendo microrganismos vivos (Bacilo de Calmette-Guérin, rotavírus, rubéola, varicela, febre amarela): o uso de vacina viva em pacientes imunodeprimidos pela quimioterapia pode causar infecções graves e fatais. Pacientes imunodeprimidos por quimioterapia não devem receber este tipo de vacina.

t  Vacina rotavírus: aumento do risco de infecção pelos vírus contidos na vacina. O uso concomitante à terapia com dacarbazina é contraindicado.

 

Orientações aos pacientes

t  Orientar para evitar tomar bebidas alcoólicas.

t Orientar para notificar, se for necessário, antes de aplicar qualquer vacina.

t Orientar para não utilizar medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico.

t Orientar para não alimentar-se enquanto estiver sendo administrado o medicamento.

t Orientar para evitar o contato com pessoas com doenças contagiosas, devido ao risco de infecções.

t  Orientar para utilizar protetor solar devido ao aumento da sensibilidade da pele a radiação.

t Alertar para empregar métodos contraceptivos enquanto estiver utilizando o medicamento.

t Alguns quimioterápicos podem causar esterilidade. Alertar o paciente antes de iniciar o tratamento.

 

Aspectos farmacêuticos

t Os frascos devem ser armazenados no refrigerador a temperatura de 2 a 8 oC e ao abrigo da luz. Os frascos secos e não violados que forem mantidos sob refrigeração são estáveis por até 4 anos. Os frascos não violados são estáveis por até 4 semanas à temperatura ambiente.

t Observar orientação específica do produtor quanto a reconstituição, diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t Injeções reconstituídas com água para injeção podem ser administradas durante 1 a 2 minutos.

t  As soluções reconstituídas podem ser diluídas com até 300 mL de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos.

t Ou, as soluções reconstituídas de dacarbazina que são diluídas novamente com 50 a 100 mL de solução de glicose 5% ou cloreto de sódio a 0,9% se mantêm estáveis sob refrigeração e protegida da luz por até 24 horas. No caso destas soluções serem armazenadas a temperatura ambiente são estáveis por 8 horas.

t As soluções remanescentes nos frascos após reconstituição podem ser armazenadas a 4 oC por até 72 horas. À temperatura ambiente e exposto à luz, o medicamento reconstituído é estável por até 8 horas.

t  Decomposição da solução reconstituída é detectada pela alteração da cor de amarelo pálido para rosa.

t Fármacos que em misturas intravenosas são incompatíveis com a dacarbazina: alopurinol sódico, bicarbonatos, cisteína, succinato sódico de hidrocortisona, piperacilina sódica juntamente com tazobactam.

t Soluções concentradas de dacarbazina (25 mg/mL) são incompatíveis com heparina.

t Utilizar procedimento apropriados para manusear e desprezar quimioterápicos.

 

 

Dactinomicina

 

Maurício Fábio Gomes

 

Na Rename 2010: item 6.1.4

 

Apresentação

t Pó para solução injetável 500 microgramas

 

Indicações

t  Carcinoma testicular metastático.

t Nefroblastoma (tumor de Wilms)

t Sarcoma de Ewing.

t  Tumor trofoblástico gestacional.

t Tumores sólidos (componente de perfusão regional para tratamento adjuvante e/ou paliativo de tumores recorrentes)

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade ao fármaco.

t Infecção por Herpes zóster e varicela concomitantes.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       pacientes com menos de 1 ano de idade.

       insuficiência hepática (ver Apêndice C).

       insuficiência renal (ver Apêndice D).

       diarreia, estomatite, ou depressão hematopoietica grave (suspender o tratamento até recuperação).

       gota, litíase renal e irradiação prévia.

       radioterapia simultânea (reduzir doses da dactinomicina).

       lactação (ver Apêndice B).

t Monitorar contagens sanguíneas.

t Administrar intravenosamente e evitar extravasamento.

t Evitar inalação e contato com pele, mucosas e olhos.

t  Efeitos tóxicos aparecem 2 a 4 dias após iniciar o tratamento e requerem 1 a 2 semanas para atingir o máximo.

t Categoria de risco na gravidez (FDA): D.

 

Esquemas de administração

Adultos

Carcinoma testicular metastático

t Administrar no dia 1, ciclofosfamida 600 mg/m2, vimblastina 4 mg/m2, dactinomicina 1 mg/m2, todas por via intravenosa, e uma dose de ataque de 30 mg de bleomicina, em bolo intravenoso, seguida de 20 mg/m2/dia de bleomicina, em infusão intravenosa contínua de 24 horas, do dia 1 ao 3; cisplatina 120 mg/m2, por via intravenosa, deverá ser administrada no dia 4. Repetir o ciclo a cada 3 semanas.

 

Nefroblastoma

t Estádio I – após ressecção do tumor, administrar dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, por ciclos de 2 semanas.

t Estádios II e III – após ressecção do tumor, administrar vincristina 1,5 mg/ m2 (até 2 mg), por via intravenosa, semanalmente, por 7 semanas; ciclofosfamida 1200 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1 das semanas 1, 4 e 7; doxorrubicina 30 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 das semanas 1 e 7; na semana 9, administrar dactinomicina 0,5 mg/m2/dia (até 2 mg), por via intravenosa, nos dias 1 a 3, durante 4 semanas. Repetir o ciclo por até 52 semanas.

t Estádio IV – usar o mesmo regime dos estádios II e III combinado com radioterapia.

 

Sarcoma de Ewing

t Administrar 750 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida, 50 mg/m2 de doxorrubicina e 1,4 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, todas por via intravenosa no dia 1; dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 2 a 3 semanas.

 

Tumor trofoblástico gestacional

t Monoterapia com 12 microgramas/kg, por via intravenosa, por 5 dias, por ciclo. Ou então, 500 microgramas, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 em regime combinado etoposídeo, metotrexato, folinato de cálcio, vincristina, ciclofosfamida e cisplatina.

 

Tumores sólidos

t Tumores localizados nas extremidades inferiores e pélvis: administrar 50 microgramas/kg.

t Tumores localizados nas extremidades superiores: administrar 35 microgramas/kg.

t Nota: pacientes obesos ou com edema calcular a dose com base na superfície corporal

 

Crianças (acima de 6 meses)

Carcinoma testicular metastático

t Administrar no dia 1 ciclofosfamida 600 mg/m2, vimblastina 4 mg/m2, dactinomicina 1 mg/m2, todas por via intravenosa, e uma dose de ataque de 30 mg de bleomicina, em bolo intravenoso, seguida de 20 mg/m2/dia de bleomicina, em infusão intravenosa contínua de 24 horas, do dia 1 ao 3; cisplatina 120 mg/m2, por via intravenosa, deverá ser administrada no dia 4. Repetir o ciclo a cada 3 semanas.

 

Nefroblastoma

t Pré-operatório no estádio 1 – administrar 1,5 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg (até dose máxima de 500 microgramas), por via intravenosa, nos dias 1, 2, 3, 14, 15, 16.

t Pós-operatório no estádio 1 – administrar 1,5 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas semanas 10 e 17, se necessário.

 

Rabdomiossarcoma

t Pré-operatório no estádio 1 – administrar 1,5 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg (até dose máxima de 500 microgramas), por via intravenosa, nos dias 1, 2, 3, 14, 15, 16.

t Pós-operatório no estádio 1 – administrar 1,5 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas semanas 10 e 17, se necessário.

t Aos regimes anteriores, pode-se administrar dactinomicina 1,7 mg/m2 (altas doses), por via intravenosa, no dia 8, a cada 3 semanas, por 4 ciclos.

 

Sarcoma de Ewing

t Administrar 750 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida, 50 mg/m2 de doxorrubicina e 1,4 mg/m2 (até 2 mg) de vincristina, todas por via intravenosa no dia 1; dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 2 a 3 semanas.

 

Tumor trofoblástico gestacional

t Monoterapia com 12 microgramas/kg, por via intravenosa, por 5 dias, por ciclo. Ou então, 500 microgramas, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 em regime combinado etoposídeo, metotrexato, folinato de cálcio, vincristina, ciclofosfamida e cisplatina.

 

Tumores sólidos

t Tumores localizados nas extremidades inferiores e pélvis: administrar 50 microgramas/kg.

t Tumores localizados nas extremidades superiores: administrar 35 microgramas/kg.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Meia-vida de eliminação: 36 horas.

t Metabolismo: hepático (mínimo).

t Excreção: urina e bile.

 

Efeitos adversos

t Fadiga, mal-estar, febre, letargia.

t Náusea, vômito, diarreia, estomatites, anorexia.

t   Alopecia reversiva, acne, eritema, escurecimento da pele, exantema.

t Infecções.

t  Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade.

t Mialgia.

t  Hipopotassemia.

t Anafilaxia.

t Mielossupressão, neutropenia, trombocitopenia, anemia.

 

Interações de medicamentos

t Vacina rotavírus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infecção pela vacina. O uso concomitante é contraindicado.

t Vacinas com vírus vivos: aumento do risco de infecção pela vacina. Se a vacina for necessária, administrar a vacina depois de três meses da descontinuação da quimioterapia.

 

Orientações ao paciente

t  Orientar para utilizar método contraceptivo efetivo durante o tratamento.

t Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovírus, e contato com pessoas próximas que receberam a vacina. Se for imprescindível, para usar máscara de proteção.

t Orientar para evitar contato com pessoas com infecção, especialmente durante os períodos de baixas contagens sanguíneas.

t  Orientar para evitar contato com pele e mucosas e, caso aconteça, para lavar a área afetada com água e sabonete por pelo menos 15 minutos.

t Orientar para evitar uso simultâneo de álcool e tabaco.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Armazenar os frascos sob temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo da luz, umidade e calor excessivo.

t Observar orientação específica do produtor quanto a reconstituição, diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t Reconstituir o pó com água estéril para injeção (sem conservantes). A solução resultante apresenta-se clara e com coloração dourada. Soluções reconstituídas são estáveis a temperatura ambiente, mas devem ser utilizadas em pouco tempo, por não conterem conservantes.

t Após a reconstituição, as soluções resultantes podem ser diluídas em solução injetável de glicose 5% ou solução injetável de cloreto de sódio 0,9% para administração por infusão intravenosa.

t  Incompatibilidade:   diazepam,   filgrastim,   indometacina,   pantoprazol, fenitoína, água para injeção com conservantes.

t Observar protocolos locais para o manuseio de substâncias citotóxicas.

 

 

Dalteparina  Sódica

 

Orozimbo Henriques Campos Neto

 

Na Rename 2010: item 15.2

 

Apresentações

t  Solução injetável 12.500 UI/mL e 25.000 UI/mL

 

Indicações

t Profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas e em pacientes gravemente doentes com imobilização prolongada.

t  Tratamento de trombose venosa profunda.

t Tratamento de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST.

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade à dalteparina, heparina, derivados suínos.

t  Hemorragia grave recente.

t História de trombocitopenia induzida por dalteparina.

t  Anestesia regional.

t  Hemorragia cerebral recente.

t Trombocitopenia induzida por heparina ou anticoagulantes não heparínicos.

t  Hipertensão grave.

t Insuficiência hepática grave (ajustar a dose).

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       acidente vascular cerebral hemorrágico.

       anestesia neuraxial ou punção espinhal concomitante (aumenta o risco de hematoma epidural ou espinhal).

       coagulopatias congênitas ou adquiridas.

       diátese hemorrágica.

       endocardite bacteriana.

       hipertensão não controlada.

       história de trombocitopenia.

       insuficiência renal grave (ver Apêndice D).

       retinopatia diabética.

       úlcera gastrintestinal ou hemorragia recente ativa ou história de uso concomitante de inibidores plaquetários ou outros anticoagulantes.

       idosos (ajustar as doses, especialmente nos de baixo peso, 45 kg, ou predispostos a redução na função renal).

       gravidez (risco de toxicidade neonatal; não usar frascos múltiplos contendo álcool benzílico).

       neonatos (risco de toxicidade com álcool benzílico).

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apêndice A).

 

Esquemas de administração

Adultos

Profilaxia de trombose venosa profunda

Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas

t 2.500 UI, via subcutânea, 1 ou 2 horas antes e 4 a 8 horas após o procedimento, seguida de 5.000 UI a cada 24 horas.

t Ou então, 5.000 UI na tarde anterior à cirurgia, seguidos de 5.000 UI a cada tarde subsequente. Continuar por até 5 semanas.

t  Ou então, 5.000 UI 10 a 14 horas antes da cirurgia, 4 a 8 horas após e a cada 24 horas após, mantendo por 5 a 10 dias.

 

Pacientes gravemente doentes com imobilização prolongada

t Dose de 5.000 UI, via subcutânea, uma vez ao dia por 12 a 14 dias.

t  Dose de 2.500 UI, via subcutânea, 1 a 2 horas antes da cirurgia e depois 2.500 UI a cada 24 horas durante 5 a 7 dias ou mais.

 

Tratamento da trombose venosa profunda de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST.

t Dose de 120 UI/kg, via subcutânea, a cada 12 horas, por até 8 dias.

t  Pode-se combinar a ácido acetilsalicílico, na dose de 75 a 165 mg/dia, durante 5 a 8 dias.

 

Administração

t Via subcutânea, não pode ser administrada por via intramuscular

t  Pacientes devem estar sentados ou na posição supina.

t Doses de dalteparina sódica e heparina não fracionada ou outra heparina de baixo peso molecular não podem ser intercambiadas em base unidade-porunidade (ou mg por mg).

t Dose é expressa como unidades internacionais antifator Xa. Cada miligrama de dalteparina sódica é equivalente a 156,25 unidades.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Início: 3 minutos por via intravenosa

t Pico de ação: 2-4 horas.

t  Pode ocorrer prolongamento da meia-vida na insuficiência renal.

 

Efeitos adversos

t  Hematoma (7-35%) e dor (5-12%) no lugar da injeção.

t Hematoma epidural quando associada a anestesia epidural, podendo resultar em paralisia permanente.

t  Trombocitopenia (menos de 1%).

t Hemorragia (1-15%) grave, que pode ser controlada por protamina.

t  Hiperpotassemia.

t Alopecia com uso prolongado.

t Reações de hipersensibilidade, incluindo urticária, angioedema e anafilaxia.

 

Interações de medicamentos

t Anticoagulantes, salicilatos: risco aumentado de hemorragia e hematoma com uso de anestesia neuraxial. Interromper uso de salicilatos antes de iniciar terapia com heparina de baixo peso molecular. Se não for possível, monitorar para sangramento, que pode ser grave. Sangramento gastrintestinal é preocupante, assim como o desenvolvimento de hematoma espinhal ou epidural em pacientes submetidos a anestesia epidural/espinhal ou punção espinhal antes do uso de heparina de baixo peso molecular. Médicos devem estar conscientes de que o aumento do risco de hemorragia com esta combinação não necessariamente será refletido pelo tempo de tromboplastina parcial.

t Anti-inflamatórios não-esteroides:  risco  aumentado  de  hemorragia. Monitorar pacientes para sangramento, que pode ser grave, especialmente gastrintestinal. Interromper o  uso  de  anti-inflamatórios  vários  dias  antes de cirurgia. Médicos devem estar conscientes de que o aumento do risco de hemorragia com esta combinação não necessariamente será refletido pelo tempo de tromboplastina parcial. Dar preferência a paracetamol ou analgésico narcótico para pacientes necessitados de efeito analgésico sem ação anti-inflamatória.

t Citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar com frequência para alteração no efeito anticoagulante ou surgimento de hemorragia quando os fármacos forem iniciados ou interrompidos.

 

Orientação ao paciente

t  Alertar para não usar anti-inflamatório não esteroide enquanto fizer uso deste medicamento. Verificar o rótulo ou a bula de medicamentos de venda livre, já que muitos deles contêm estes fármacos.

t  Orientar para evitar esportes pesados ou outras atividades que possam causar lesões.

t  Alertar para tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou barbear. Se possível, usar escova macia e barbeador elétrico.

t Alertar sobre a importância de avisar ao médico qualquer queda, batidas na cabeça ou no corpo ou outras lesões, devido ao risco de sangramento interno, inadvertido e grave.

t  Alertar para avisar (médico ou dentista) ocorrência de cirurgia bucal, cerebral ou ocular.

t  Orientar as áreas de aplicação e a fazer rodízio entre as aplicações.

 

Aspectos farmacêuticos

t A atividade da dalteparina é determinada pela atividade do antifator Xa.

t Armazenar a temperatura ambiente, protegida da luz direta.

t Não misturar com outros fármacos no mesmo frasco, a não ser que haja dados específicos sobre compatibilidade.

 

 

Dapsona

 

Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina

 

Na Rename 2010: item 5.2.3

 

Apresentação

t  Comprimido de 50 mg e 100 mg.

 

Indicações

t Tratamento da hanseníase paucibacilar e multibacilar.

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade a dapsona ou a sulfonas.

t Anemia grave.

t Porfiria aguda.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, de metemoglobina redutase ou de hemoglobina M (pode ocorrer aumento dose-dependente dos Corpos de Heinz e de hemólise).

       anemia (tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a contagem de hemácias durante o tratamento).

       uso concomitante a antagonistas de ácido fólico (pode aumentar o risco de reações hematológicas).

       sinais como dor de garganta, palidez, febre, púrpura ou icterícia.

       doença cardíaca ou pulmonar.

       lactação (ver Apêndice B).

t A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplástica e outras discrasias sanguíneas.

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apêndice A).

 

Esquemas de administração

Crianças

Tratamento de hanseníase

t Paucibacilar: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais uma dose mensal supervisionada de 50 mg em combinação com rifampicina 450 mg, ambos por via oral, durante 6 meses. Crianças com menos de 10 anos requerem ajuste de dose.

t Multibacilar:

       Com menos de 30 Kg: 1,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, em combinação com clofazimina 1 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 12 meses, mais dose mensal supervisionada de dapsona 1,5 mg/kg, clofazimina 5 mg/kg e rifampicina 10 a 20 mg/kg, todos por via oral, durante 12 meses.

       Com 30 Kg ou mais: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinação com clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 48 horas, mais dose mensal supervisionada de dapsona 50 mg, clofazimina 150 mg e rifampicina 450 mg, todos por via oral, durante 12 meses.

 

Adultos

Tratamento de hanseníase

t Paucibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais uma dose mensal supervisionada de 100 mg em combinação com rifampicina 600 mg, ambos por via oral, durante 6 meses.

t Multibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinação com clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, mais dose mensal supervisionada de dapsona 100 mg, clofazimina 300 mg e rifampicina 600 mg, todos por via oral, durante 12 meses.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Pico de concentração plasmática: 4 a 8 horas.

t Meia-vida: 10 a 50 horas.

t  Metabolismo: hepático.

t Excreção: renal (85%).

 

Efeitos adversos

t Eritema multiforme, eritema nodoso, inflamação cutânea ou do tecido subcutâneo, necrólise epidérmica tóxica, eritema tóxico.

t Dor abdominal, pancreatite, icterícia colestática (rara), hepatite tóxica.

t Neuropatia periférica (rara).

t Ideação suicida

t Anemia adquirida, com corpos de Heinz, associada com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ou metemoglobina redutase ou hemoglobina M; agranulocitose, anemia aplástica, distúrbio hematopoiético, hemólise.

 

Interações de medicamentos

t  Amprenavir e saquinavir: podem aumentar a toxicidade de dapsona.

Monitorar Efeitos adversos da dapsona e reduzir dose, se necessário.

t Rifabutina e rifapentina: podem reduzir a efetividade da dapsona. Pode ser necessário aumentar a dose de dapsona.

t Zidovudina: pode aumentar a toxicidade hematológica (neutropenia). Se o uso concomitante for necessário, retirar temporariamente ou reduzir dose de dapsona e/ou de zidovudina. Monitorar hemograma, incluindo hemoglobina, hematócrito e contagem de leucócitos.

 

Orientações aos pacientes

t  Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gástrico.

t Orientar a procurar uma Unidade de Saúde imediatamente caso observe sintomas como: febre, dor de garganta, exantema, úlcera bucal, púrpura, hematomas ou sangramentos.

t   Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.

 

Aspectos farmacêuticos

t Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo do ar, luz e umidade e à temperatura de 15 a 30 ºC.

 

 

Daunorrubicina (Ver Cloridrato de Daunorrubicina)

 

Decanoato de Haloperidol (Ver Haloperidol e Decanoato de Haloperidol)

 

Desferroxamina (Ver Mesilato de Desferroxamina)  

 

Dexametasona e Acetato de Dexametasona

 

José Gilberto Pereira

 

 

Na Rename 2010: itens 3.2, 6.3, 20.3 e 21.3

 

Apresentações

t Comprimido 4 mg

t Creme 0,1% (acetato)

t Colírio 0,1%

 

Indicações

t Náusea e vômito induzidos por quimioterapia antineoplásica.

t  Diagnóstico da síndrome de Cushing.

t  Adjuvante do tratamento de meningite tuberculosa.

t  Triquinose com envolvimento neurológico e/ou miocárdico.

t Micose fungoide.

t Doenças inflamatórias do sistema musculoesquelético.

t  Púrpura trombocitopênica idiopática.

t  Hipercalcemia devido a câncer.

t  Neutropenia induzida por fármacos.

t Exacerbação de esclerose múltipla.

t Doenças respiratórias graves.

t Doenças hematopoieticas autoimunes.

t  Insuficiência andrenocortical primária ou secundária; hiperplasia suprarrenal congênita.

t Exacerbação de doenças inflamatórias intestinais.

t Dermatites e dermatoses (administração oral ou dermatológica).

t Doenças inflamatórias e/ou alérgicas de natureza crônica ou aguda grave dos olhos (administração oral ou oftálmica).

t  Otite externa alérgica e/ou inflamatória.

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade à dexametasona.

t Infecções fúngicas, bacterianas e virais sistêmicas, oculares e auriculares não tratadas com antimicrobianos.

t  Administração de vacinas com vírus vivos.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       úlcera péptica e doenças inflamatórias intestinais, insuficiência hepática e renal, diabete melito; hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, recente enfarte agudo do miocárdio; doenças tromboembólicas; malária cerebral, miastenia grave; miopatias agudas e generalizadas; osteoporose; perfuração da córnea, glaucoma avançado; instabilidade emocional, tendências psicóticas, estresse, epilepsia, psoríase e hipotireoidismo.

       idosos.

       tratamento  prolongado  (monitorar  peso,  pressão  arterial,  equilíbrio  de fluidos, eletrólitos e glicemia durante o tratamento).

       tratamento prolongado de crianças.

       terapia crônica em doses diárias (evitar retirada súbita pelo risco de indução de supressão suprarrenal).

       psoríase (pode precipitar psoríase pustular grave na retirada).

       uso concomitante de imunossupressores.

t Maior susceptibilidade e maior gravidade de infecções bacterianas, catapora e sarampo.

t  Ativação ou exacerbação de tuberculose, amebíase e estrongiloidíase. t  Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apêndice A).

 

Esquemas de administração

Crianças

Dermatites e dermatoses

t  Tópico (creme 0,1%): aplicar uma fina camada na área afetada de 3 a 4 vezes ao dia.

 

Adultos

Náusea e vômito induzidos por quimioterapia antineoplásica

t  Dose de 8 mg duas vezes ao dia, durante três dias após a quimioterapia.

 

Diagnóstico da síndrome de Cushing

t  Análise no sangue: dar 1 mg às 11 horas da manhã e coletar o sangue às 8 horas da manhã seguinte.

t Análise na urina: dar 0,5 mg a cada seis horas por 48 horas, depois colher urina de 24 horas; para diagnóstico diferencial de Síndrome de Cushing por outras causas, dar 2 mg a cada seis horas por 48 horas.

 

Dermatites e dermatoses

t  Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clínica.

t  Tópico (creme 0,1%): aplicar uma fina camada na área afetada de 3 a 4 vezes ao dia; curativos oclusivos podem ser necessários em afecções graves.

 

Doenças inflamatórias e/ou alérgicas de natureza crônica ou aguda grave dos olhos

t  Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clínica.

t Tópico (colírio 0,1%): iniciar com 1 a 2 gotas no saco conjuntival de hora em hora durante o dia e a cada duas horas durante a noite; reduzir para 1 gota a cada quatro horas ao observar resposta favorável; reduzir para 1 gota cada seis ou oito horas por dia para controle dos sintomas.

 

Otite externa alérgica e/ou inflamatória

t Tópico (colírio 0,1%): iniciar com 3 a 4 gotas, de duas a três vezes ao dia, direto no canal auricular; ao observar resposta favorável reduzir gradualmente a dose até descontinuação.

 

Demais indicações listadas

t  Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clínica.

t Nota: Pacientes pediátricos demonstram grande susceptibilidade aos corticosteroides tópicos, portanto sua administração deve ser limitada às mínimas quantidades clinicamente efetivas; curativos oclusivos não são recomendados.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Absorção oral 60%, percutânea, 1% a 36%, dependendo do local da aplicação (maior na região inguinal/escrotal) e do grau de inflamação da pele, tipo de veículo, concentração do produto e curativos oclusivos; o pico de concentração após administração oral é alcançado em 1 a 2 horas.

t  Meia-vida de eliminação em torno de 2 horas.

t Excreção: 65% da dose é excretada na urina em 24 horas.

 

Efeitos adversos

t Retenção de sódio, edema e hipertensão.

t Acne, hematomas, dermatite, equimose, eritema facial, atrofia, hirsutismo, dificuldade de cicatrização de feridas, sudorese, estrias, telangiectasia, rosácea, dermatite perioral, prurido vulvar; queimação local e superinfecção mucocutânea.

t Hiperglicemia grave em pacientes com diabetes melito (1% a 46%), acompanhada de cetoacidose e coma hiperosmolar; ocasionalmente ocorre hipertireoidismo, dislipidemias e porfiria; supressão da suprarrenal pode ocorrer tanto por administração sistêmica quanto tópica; é comum aumento do apetite e ganho de peso.

t Náusea; candidíase orofaríngea (33%), úlcera péptica (2%), perfuração e hemorragias gastrintestinais (<1%); raramente pode ocorrer pancreatite.

t Reação leucemoide (leucócitos > 20.000/mm3) tem sido relatada.

t  Reações de hipersensibilidade após uso sistêmico de altas doses (<1%).

t Comumente ocorre osteoporose e osteopenia; raramente osteonecrose asséptica.

t Cefaleia (3%); precipitação de esquizofrenia (>5%); menos frequentemente pode ocorrer euforia, depressão, insônia, mania e alucinações.

t Catarata subcapsular posterior (2,5% a 60%), aumento da pressão intraocular (30%) e dano do nervo óptico podem decorrer tanto com uso sistêmico quanto tópico ocular; a administração tópica pode causar com frequência queimação e ardência ocular; glaucoma de ângulo aberto pode surgir após um ano de tratamento sistêmico contínuo.

t   Superinfecção generalizada por bactérias, vírus, fungos e parasitas.

 

Interações de medicamentos

t Ácido acetilsalicílico (AAS): risco aumentado de toxicidade gastrintestinal e redução da efetividade do AAS. Recomenda-se monitoria clínico cuidadoso.

t Antiácidos, antifúngicos azólicos, anti-inflamatórios não-esteroides, bloqueadores dos canais de cálcio, ciclosporina, estrógenos e ritonavir aumentam efetividade e toxicidade de dexametasona.

t Bloqueadores neuromusculares: risco aumentado de miopatias. Ajustar dose dos bloqueadores.

t Aminoglutetimida, fenitoína e fosfenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina e rifapentina: diminuem a efetividade de dexametasona.

t Fluoroquinolonas: aumento do risco de ruptura de tendões. Descontinuar fluoroquinolonas na presença de sinais e sintomas.

t Galamina e quetiapina: têm sua efetividade diminuída; pode ser necessário ajustar a dose destes fármacos.

t Saquinavir e caspofungina têm sua efetividade e toxicidade aumentadas pela dexametasona.

t Talidomida: risco de desenvolvimento de necrólise epidérmica tóxica. Evitar uso concomitante.

t Vacina rotavírus: o uso concomitante aumenta o risco de infecção pela vacina. A vacinação é contraindicada em pacientes imunodeprimidos pelo uso sistêmico de corticoides.

t Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar tempo de protombina.

 

Orientações aos pacientes

t Orientar para relato de história prévia de alergias, hipertensão, diabetes melito, osteoporose, distúrbios gastrintestinais, micoses e outras infecções.

t Orientar para não tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consulta prévia.

t Confirmar o correto entendimento do paciente sobre esquema posológico e precauções para reduzir riscos.

t No caso de esquecimento da dose orientar-se com o médico ou farmacêutico.

t Alertar para evitar contato com pessocas com infecções, particularmente as mais comuns na infância.

t Orientar para tomar com alimentos e evitar bebidas alcoólicas.

t Orientar para retirada de lentes de contato no momento da administração do colírio, que podem ser recolocadas 15 minutos depois; e a correta instilação no saco conjuntival.

t  Recomendar a não reutilização do colírio depois do final do tratamento.

t Alertar e orientar sobre o risco de contaminação microbiológica do colírio durante o manuseio.

t Recomendar a não utilização do creme dermatológico na face; evitar contato com os olhos.

t Orientar para uso adequado da quantidade do creme dermatológico nas crianças a fim de evitar efeitos sistêmicos.

 

Aspecto farmacêutico

t  Manter todas as apresentações listadas em recipientes bem fechados, à temperatura entre 15 a 30 ºC, ao abrigo de luz, calor e umidade.

 

Atenção: a descontinuação deste medicamento após uso prolongado deve ser feita de forma gradual. Efeitos adversos sistêmicos associam-se ao uso do medicamento além de uma semana após sua descontinuação.

 

 

Dexclorfeniramina (Ver Maleato de Dexclorfeniramina) 

 

Diafragma

 

Paula Pimenta de Souza

Gabriela Costa Chaves

 

Na Rename 2010: item 23

 

Apresentações

t 60 mm de diâmetro.

t 65 mm de diâmetro.

t 70 mm de diâmetro.

t 75 mm de diâmetro.

t 80 mm de diâmetro.

t 85 mm de diâmetro.

 

Indicações

t  Contracepção.

 

Contraindicações

t Mulheres virgens.

t Morfologia anormal da vagina.

t Cistocele ou retocele acentuada.

t  Anteversão ou retroversão uterina pronunciada.

t  Prolapso uterino, fístulas vaginais.

t  Tono muscular vaginal deficiente.

t Alterações psíquicas graves ou que comprometam o uso correto.

t  Infecção urinária recorrente.

t Cervicocolpites agudas.

t  Hipersensibilidade a látex (pode ser utilizado produto de silicone).

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       mulheres sob alto risco de contaminação ou que já estejam infectadas pelo HIV (não utilizar o diafragma como método de barreira).

       uso de lubrificantes (produtos à base de óleos – óleo para uso infantil, óleo de massagem, óleo para bronzear, vaselina – são danosos para diafragmas de látex, tornando-os menos eficazes como contraceptivo; se necessário, utilizar lubrificantes à base de água, pois estes não danificam o diafragma).

       uso de cremes vaginais à base de clotrimazol (tais produtos são danosos para diafragmas de látex; utilizar outro método contraceptivo durante o uso deste medicamento).

 

Orientações de uso

t  O diafragma é um anel flexível, o qual sustenta delgada membrana de látex, em forma de cúpula, colocado na vagina de modo a cobrir completamente o colo do útero, bloqueando a passagem dos espermatozoides.

t Técnicas de medição do diafragma: o tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da sínfise púbica até o fundo do saco vaginal posterior. A medição deve ser feita por profissional de saúde treinado, por meio da seguinte técnica: introduzir os dedos indicador e médio na vagina até atingir o fundo de saco vaginal posterior; com a ponta do polegar da mesma mão, marcar o local em que o dedo indicador toca a sínfise púbica; retirar os dedos da vagina e medir o diâmetro aproximado; partindo de um número inferior ao diâmetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as variações de 5 em 5 mm, por meio dos anéis de prova ou, na ausência destes, de um jogo de diafragmas de amostra.

t Os diafragmas devem ser experimentados um a um até encontrar o que melhor se adapte à vagina. O anel deve tocar as paredes laterais e se assentar confortavelmente entre a sínfise púbica e o fundo de saco posterior.

t Antes da relação sexual, a usuária deve introduzi-lo no canal vaginal, com os bordos pressionados pelos dedos polegar e indicador e a parte côncava virada para cima, empurrando-o para baixo e para dentro do fundo posterior da vagina, até onde seja possível. Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma até que esta se apóie na face posterior do púbis. Bem colocado, ele não será sentido pela usuária. A colocação pode ser feita até 6 horas antes da relação sexual.

t  O diafragma não deve ser removido antes de um período de 6-8 horas após a última relação sexual, e devem-se evitar duchas vaginais nesse período. A usuária deve remover o diafragma, colocando o dedo indicador por trás da sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Deve ser removido antes de um período máximo de 24 horas após a inserção.

t Deve ser utilizado em cada relação, independentemente da época do mês.

 

Efeitos adversos

t Irritação de vagina ou pênis, geralmente devida à hipersensibilidade.

t Infecção geniturinária,risco aumentado na associação com espermicidas

t Síndrome do choque tóxico (rara). Ocorre quando diafragma é usado concomitantemente a espermicida durante a menstruação ou no puerpério ou deixado por mais de 24 horas na vagina.

 

Orientações às pacientes

t  Ensinar a identificar o colo uterino por meio de autotoque vaginal: urinar, lavar bem as mãos e, a seguir, introduzir o dedo na vagina, dirigindo-o para trás. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e consistência se assemelham à ponta do nariz.

t Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz para assegurar-se da inexistência de furos ou defeitos.

t Orientar para, após o uso, lavar o diafragma com água e sabonete neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo próprio, salpicado com amido de milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e à vagina, além de propiciar alergias).

t   Avisar que a vida útil do diafragma é de aproximadamente 2 anos.

t Marcar pelo menos mais uma visita após a sessão de orientação, a fim de que se verifique se o uso está correto.

 

Aspectos farmacêuticos

t Tanto anéis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com água e sabão e mergulhados em solução antisséptica por, no mínimo, 30 minutos (por exemplo, glutaraldeído a 2%, hipoclorito de sódio a 1% ou álcool etílico a 70%). Após, enxaguar bem.

 

 

 

Diatrizoato de Sódio + Diatrizoato de Meglumina

 

Isabella Campagnuci Knust

 

Na Rename 2010: item 6.1.1

 

Apresentação

t Solução injetável (0,1 g + 0,66 g)/mL de dois compostos orgânicos monoméricos e iodados (equivalendo a 370 mg iodo/mL) em ampola 20 mL.

 

Indicações

t Contraste radiopaco para exames radiológicos: tomografia computadorizada, urografia excretora, angiografia cerebral e periférica, angiocardiografia, aortografia,  arteriografias  coronariana  (combinada  com  ventriculografia esquerda), renal, periférica e visceral, artrografia, nefrotomografia e radiografias do trato gastrintestinal (colangiografia intraoperatória, esplenoportografia e venografias central e periférica). Também pode ser empregado para estudos radiológicos do trato gastrintestinal (via oral e retal).

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade a compostos com iodo.

t Anúria.

t  Tempo de protrombina menor que 50% ou distúrbio de trombocitopenia.

t  Infecção no local ou próximo à área de acesso para a realização do exame.

t  A esplenoportografia não deve ser realizada nos pacientes em que a esplenectomia é contraindicada.

t Uso concomitante a metformina, pelo risco de acidose lática e insuficiência renal aguda.

t  Administração epidural e intratecal.

 

Precauções

t Podem variar conforme os procedimentos específicos. Entre outras situações, as abaixo discriminadas requerem cuidado:

       mieloma múltiplo, arteriosclerose avançada, hipertensão arterial grave, feocromocitoma, hipertireoidismo, desidratação, insuficiência cardíaca congestiva e descompensação cardíaca, embolismo cerebral recente, trombose, insuficiência renal (ver Apêndice D) e hepática, hemorragia subaracnoide e diabetes.

       história  de  alergia,  atopia,  asma  e  anafilaxia  (medidas  de  ressuscitação devem  estar  disponíveis).

       idosos, pacientes enfraquecidos e crianças.

       fístula traqueoesofágica.

       gravidez e lactação.

 

Esquemas de administração

Crianças e adolescentes com menos de 16 anos

Tomografia computadorizada de crânio, de corpo inteiro, artrografia, angiografia cerebral

t A dose pediátrica do contraste deve ser proporcionalmente menor que a dose de adulto (que é de 50 a 125 mL), dependendo de peso e idade.

 

Urografia excretora

t menores de 6 meses: 4 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 6 e 12 meses: 6 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 1 e 2 anos: 8 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 2 e 5 anos: 10 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 5 e 7 anos: 12 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 8 e 10 ans: 14 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta

t  crianças entre 11 e 15 anos: 16 mL, por injeção intravenosa direta ou infusão lenta.

t A administração pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e administrada bilateralmente nos glúteos.

 

Angiocardiografia

t  Menores de 5 anos: doses unitárias de 10 a 20 mL, por injeção intravenosa em veia periférica de grosso calibre (ou por cateterização direta no coração).

t Crianças de 5 a 10 anos de idade: doses unitárias de 20 a 30 mL, por injeção intravenosa em veia periférica de grosso calibre (ou por cateterização direta no coração). Dose máxima: 100 mL.

 

Ventriculografia  cardíaca

t 0,2 a 0,3 mL/kg, por via intravenosa, em dose única. Dose máxima: 50 mL.

 

Aortografia.

t  0,3 a 0,9 mL/kg, por via intravenosa rápida dentro da aorta. Dose máxima: 1 mL/kg.

 

Radiografia do trato gastrintestinal

t Via oral:

       crianças com menos de 10 kg: diluir 1 parte de contraste em 3 partes de água;

       crianças com menos de 5 anos: 30 mL (11 g iodo), que podem ser diluídos 1:1 com água, bebidas gasosas, leite ou óleo mineral;

       crianças entre 5 e 10 anos: 60 mL (22 g iodo), que podem ser diluídos 1:1 com água, bebidas gasosas, leite ou óleo mineral.

t Via retal

       crianças com menos de 5 anos: a dose recomendada deve ser diluída 1:5 em água; administrar por via retal.

       crianças com mais de 5 anos: 90 mL (33 g iodo) diluídos em 500 mL de água, por via retal.

Adultos e adolescentes a partir de 16 anos

Tomografia computadorizada de crânio

t  50 a 125 mL, por via intravenosa. As imagens deverão ser feitas imediatamente após a administração completa do contraste.

 

Tomografia de corpo inteiro

t  50 a 125 mL, por injeção intravenosa direta (em aproximadamente 1 minuto).

 

Urografia excretora

t 20 a 40 mL, por injeção intravenosa rápida ou lenta. Caso ocorra náusea ou ruborização, reduzir a velocidade de injeção ou interromper brevemente a administração. A mesma dose também pode ser administrada por via intramuscular, dividida e aplicada em ambos os glúteos.

 

Angiografia cerebral

t 10 mL, por injeção percutânea rápida ou outro procedimento específico. Para visualização dos vasos cerebrais a injeção normalmente é feita na artéria carótida comum. Para visualização de vasos da fossa posterior a injeção é feita na artéria vertebral.

 

Angiografia coronariana seletiva

t  4 a 10 mL, injetar nas artérias coronárias, repetindo conforme necessidade. Dose máxima: 150 mL.

 

Angiografia coronariana combinada com ventriculografia esquerda

t   Injetar 35 a 50 mL no ventrículo esquerdo, repetindo conforme necessidade. Dose máxima: 200 mL para os dois procedimentos combinados.

 

Arteriografia renal

t 5 a 10 mL, injetada em uma ou ambas artérias renais, através de cateterização de artéria femural, em dose única. A dose pode ser repetida conforme necessidade. Dose máxima: 60 mL.

 

Arteriografia aortoilíaca e periférica

t  20 a 40 mL, por ia intravenosa, dependendo do local a ser estudado. A dose pode ser repetida até 3 vezes.

Arteriografia visceral

t 30 a 50 mL, na artéria da víscera a ser estudada (tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior, etc.), via cateterização femural. A dose pode ser repetida quando necessário, até a dose total máxima de 250 mL.

 

Artrografia

t  Para joelho: 5 a 15 mL.

t  Para ombro ou quadril: 5 a 10 mL.

t Para outras articulações: 1 a 4 mL.

 

Nefrotomografia

t  100 mL, por injeção intravenosa rápida (em até 4 minutos) ou por infusão intravenosa (em até 15 minutos).

 

Radiografia do trato gastrintestinal

t  Via oral: 30 a 90 mL (11 a 33 g de iodo).

t Via retal (para enema de contraste): 240 mL diluídos em 1000 mL de água.

 

Nota: para pacientes idosos apresentando caquexia, a dose oral deve ser administrada em diluição 1:1 com água, bebidas gasosas, leite ou óleo mineral.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Pouca absorção pelo trato gastrintestinal.

t Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficiência renal pode variar de 20 a 140 horas.

t Eliminação renal, se administrado por via intravenosa.

t Excreção fecal, se administrado por via oral ou retal.

 

Efeitos adversos

t Extravasamento no lugar da injeção pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo.

t Reações alérgicas; ocasionalmente choque anafilático e outras reações de hipersensibilidade.

t Náuseas, vômitos, diarreia e gosto metálico.

t Ruborização, sensação de calor, prurido e sudorese.

t Fraqueza e cãibras.

t Tosse, rinite e espirros.

t Risco de nefrotoxicidade na existência de: doença renal pré-existente, principalmente em diabéticos, insuficiência renal e desidratação (pela diminuição do fluxo renal), em idosos, exposições repetidas, mieloma múltiplo.

t Lacrimejamento, distúrbios visuais, distúrbios hemodinâmicos, hipotensão, diminuição de fatores de coagulação e fibrinólise.

t Aumento de glândulas salivares e hipertireoidismo.

t Raramente arritmias, edema pulmonar, coma, insuficiência circulatória e parada cardíaca.

t Anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia (raros).

t Cefaleia, tontura, convulsões (raros).

t Paralisia (raro).

 

Interações de medicamentos

t Diltiazem: uso concomitante pode causar hipotensão.

t Metformina: o uso concomitante pode resultar em acidose lática e insuficiência renal aguda. Descontinuar a metformina antes e 48 h após investigação radiológica com contrastes de iodo. Reintroduzir a metformina apenas se os testes de função renal comprovarem que a mesma está normal.

t Propranolol: pode haver aumento do risco de reação anafilática.

 

Orientações ao paciente

t Recomendar jejum por várias horas antes do exame para reduzir risco de aspiração do conteúdo gástrico.

t Orientar previamente ao exame quanto aos cuidados relativos à ingestão de líquidos.

t Pode alterar o resultado de exames laboratoriais.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Conservar a 15 e 30 ºC, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.

t Desprezar as porções não utilizadas.

t Podem-se formar cristais na solução; neste caso, solubilizar novamente por submersão do frasco em água morna, com agitação suave.

t A solução injetável é fisicamente incompatível com soluções de sulfato de protamina, cloridrato de prometazina, diazepam e petidina, ocasionando precipitação.

 

Atenção: para a realização de alguns exames, o paciente deve estar bem hidratado; repor líquidos previamente ao procedimento. Pode interferir com testes de função tireoideana. Pode ser necessário preparação do paciente de acordo com o procedimento a que será submetido.

 

 

Diazepam

 

Rachel Magarinos-Torres

 

Na Rename 2010: itens 1.1.3, 13.1 e 13.5

 

Apresentações

t Comprimido de 5 mg

t Solução injetável 5 mg/mL

 

Indicações

t  Adjuvante na anestesia geral (fase de pré-anestesia).

t  Tratamento do estado de mal epiléptico.

t Ansiedade generalizada e insônia transitória (tratamento de curta duração).

 

Contraindicações

t  Depressão maior.

t Coma.

t Choque.

t  Insuficiência pulmonar aguda.

t Depressão respiratória.

t Miastenia grave.

t Apneia do sono.

t Hepatopatia grave (ver Apêndice C).

t Glaucoma de ângulo fechado.

t  Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver Apêndice A).

t Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepínicos.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       doença respiratória; insuficiência pulmonar crônica; histórico de dependência a álcool e/ou psicotrópicos; porfiria.

       insuficiência hepática (ver Apêndice C).

       insuficiência renal.

       idosos ou pacientes enfraquecidos (reduzir a dose à metade).

       suspensão do tratamento (evitar a retirada abrupta).

       crianças,  adolescentes  e  pacientes  psiquiátricos  (risco  de  reação  paradoxal).

       neonatos e lactentes com menos de 6 meses de idade (há risco de icterícia grave).

       lactação, evitar o uso do diazepam (ver Apêndice B).

t Evitar o uso continuado por período superior a 6 meses.

t Pode induzir dependência física e tem efeito cumulativo se não for corretamente intervalado.

 

Esquemas de administração

Crianças

Sedação pré-anestésica

t 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia. Dose máxima: 10 mg.

 

Estado de mal epiléptico

t  0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infusão lenta (não mais que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos.Dose máxima de 10 mg por dia para crianças acima de 10 kg.

 

Adulto

Sedação pré-anestésica

t 5 a 15 mg, por via oral, duas horas antes da cirurgia

 

Estado de mal epiléptico

t 10 mg, via intravenosa, por administração lenta (não mais que 5 mg/minuto) repetindo se necessário após 30 a 60 minutos. Dose máxima de 3 mg/kg no período de 24 horas.

 

Transtornos de ansiedade

t  2 a 10 mg, via oral, 2 a 3 vezes ao dia.

 

Transtornos do sono

t  5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7 dias.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t  Início de efeito no estado de mal epiléptico: 1 a 5 minutos.

t Duração de efeito no estado de mal epiléptico: 20 a 30 minutos.

t Pico plasmático de dose oral: 30 a 90 minutos.

t Pico plasmático de dose intravenosa: 8 minutos.

t Atravessa a placenta e está presente no leite materno.

t Metabolização hepática com produção de metabólitos ativos.

t  Meia-vida de eliminação bifásica: inicial de 7 a 10 horas e secundária de 2 a 6 dias. Circulação entero-hepática produz um segundo pico de concentração plasmática, cerca de 6 a 12 horas após sua administração.

t Meia-vida aumentada em recém-nascidos, idosos e hepatopatas.

 

Efeitos adversos

t Alterações na salivação, náusea, vômito, obstipação, diarreia.

t Depressão respiratória decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral, sedação, ataxia, tonturas, confusão, hipotensão, amnésia, vertigem, cefaleia, reações paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinação), distúrbios do sono (insônia rebote), tremor, dependência.

t Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia física.

t Arritmia cardíaca.

t Flebite na administração intravenosa.

t Reações cutâneas.  t Distúrbios visuais. t Mudança na libido.

t  Retenção ou incontinência urinária.

t Fraqueza muscular.

 

Interações de medicamentos

t Álcool, analgésicos opioides (risco de depressão respiratória), anestésicos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, barbitúricos, inibidores enzimáticos (antibióticos macrolídeos, antifúngicos azólicos, buprenorfina, fluvoxamina, isoniazida, omeprazol, propofol, troleandomicina), fosamprenavir (aumento do risco de sedação ou depressão respiratória): podem aumentar o efeito e a toxicidade do diazepam. Considerar a substituição por um benzodiazepínico eliminado por glicuronidação, como o lorazepam. Monitorar o aparecimento de sinais de intoxicação como sedação, tonturas, ataxia, fraqueza, diminuição da cognição ou desempenho motor, confusão, depressão respiratória ou sonolência.

t Ginkgo biloba, rifampicina, rifapentina, teofilina: podem reduzir o efeito do diazepam em caso de uso concomitante. Pode ser necessário aumentar a dose de diazepam para manter o efeito terapêutico. Rever a posologia após a suspensão do fármaco interferente.

 

Orientações aos pacientes

t  Alertar aos idosos para tomar precauções para evitar quedas.

t Orientar para a exigência de cautela com atividades que exijam atenção, como dirigir e operar máquinas.

t Reforçar para não ingerir bebidas alcoólicas.

t Informar mulheres em idade fértil quanto aos riscos e desaconselhar o uso do medicamento na gravidez.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Todas as formas farmacêuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e umidade e a temperatura de 15 a 30 ºC.

t Observar orientação específica do produtor quanto a diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t  Por ser lipossolúvel, não convém diluí-lo em água, solução fisiológica ou glicosada.

t  As diluições devem ser realizadas imediatamente antes da administração. Após a diluição, observar se ocorreu precipitação.

t Não misturar a solução injetável com outros medicamentos.

 

Atenção: este fármaco apresenta um número elevado de Efeitos adversos , por isto deve ser realizada pesquisa específica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar o diazepam ou outros medicamentos no esquema terapêutico do paciente.

 

 

Dicloridrato de Quinina e Sulfato de Quinina

 

Letícia Figueira Freitas

Gabriela Costa Chaves

 

Na Rename 2010: item 5.6.2.2

 

Apresentações

t Sulfato de quinina: comprimido de 500 mg.

t  Dicloridrato de quinina: solução injetável de 300 mg/mL.

 

Indicação

t Malária por Plasmodium falciparum

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade a quinina ou a mefloquina.

t Hemoglobinúria. t Miastenia grave. t Neurite óptica.

t Zumbido.

t Prolongamento do intervalo QT.

t Hemólise.

t   Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       doenças cardíacas (fibrilação atrial, problemas de condução e bloqueio cardíaco), história de asma e hipoglicemia.

       insuficiência renal (ver Apêndice D).

       uso intravenoso (monitorar sinais de cardiotoxicidade, glicose, e eletrólitos no sangue).

       Acumulação de quinina após múltiplas doses ocorre em pacientes com hepatopatia.

       insuficiência hepática; pode causar hepatotoxicidade (ver Apêndice C).

       lactação (ver Apêndice B).

       porfiria.

       hipersensibilidade à quinidina.

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apêndice A).

 

Esquemas de administração

Crianças e adultos

Tratamento de segunda escolha para malária não complicada por Plasmodium falciparum

t de 8 a 10 anos (22 a 29 kg): 375 mg de quinina, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 50 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 15 mg, por via oral, no 6º dia.

t de 11 a 14 anos (30 a 49 kg): 625 mg de quinina, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 75 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 30 mg, por via oral, no 6º dia.

t 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 1 g, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 100 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 45 mg, por via oral, no 6º dia.

Tratamento de primeira linha de malária não complicada por Plasmodium falciparum em menores de 6 meses e grávidas

t Crianças menores de 6 meses (1 a 4 kg): 125 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 75 mg, por via oral, a cada 12 horas por 5 dias.

t Gestantes de 12 a 14 anos (30 a 49 kg): 750 mg de manhã e 500 mg à noite, ambas por via oral, com intervalo de 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 150 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 5 dias.

t Gestantes com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 1 g, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 300 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 5 dias.

 

Tratamento de primeira linha de malária grave ou complicada por Plasmodium falciparum em menores de 6 meses e grávidas

t 20 mg/kg, por infusão intravenosa (vide diluição abaixo), seguido de 10 mg/ kg, por infusão intravenosa a cada 8 horas, substituido por 10 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, assim que possível, combinada a clindamicina 20 mg/kg, por infusão intavenosa por 1 hora, diluída em solução glicosada 5% (1,5 mL/ kg), a cada 24 horas, susbstituída pela via oral assim que possível, ambas até completar 7 dias de tratamento.

 

Nota

t Cuidado com doses fracionadas para crianças, uma vez que o comprimido disponível é de 500 mg.

t As doses de quinina por infusão intravenosa devem ser diluídas em solução glicosada a 5% e administrada durante 4 horas, com monitoria de pressão arterial e frequência cardíaca. Se ocorrerem arritmias, reduzir a velocidade de infusão.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Absorção: rápida e quase completa. Por via oral apresenta maior rapidez de absorção que a via intramuscular. Por via intravenosa, rapidamente atingem-se concentrações elevadas, mas com uma queda rápida, chegando praticamente aos níveis obtidos com a via oral.

t  Biodisponibilidade oral: 76% a 88%.

t Amplamente distribuída para os tecidos do corpo. Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o líquido cefalorraquidiano e é distribuída no leite materno.

t Pico de concentração plasmática: 1 a 3 horas (via oral). Pacientes com malária apresentam um tempo maior para alcançar o pico de concentração plasmática do que pacientes saudáveis.

t Meia-vida de eliminação: aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em indivíduos saudáveis; 12 a 26 horas, em indivíduos idosos, ou com malária, com hepatite, em falência renal crônica, em crianças com kwashiorkor.

t É metabolizada no fígado e rapidamente excretada majoritariamente pela urina.

t Excreção: renal (5% a 30%). A excreção é aumentada em urina ácida. Pequenas quantidades podem aparecer na bile e na saliva.

 

Efeitos adversos

t Efeitos frequentes: cinchonismo (zumbidos, cefaleia, visão turva, cegueira temporária, acuidade auditiva alterada, náusea, diarreia, pele quente e corada, exantema, confusão).

t Febre, exantema, eritema multiforme, edema e rubor facial, fotossensibilidade, sudorese.

t Efeitos gastrintestinais, disfagia em pacientes com miastenia grave, dor epigástrica, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia.

t Alterações sanguíneas incluindo trombocitopenia, hipoprotrombinemia, coagulação intravenosa disseminada, leucopenia, neutropenia, hepatite granulomatosa, hemoglobinúria (raramente), hemólise e mielossupressão.

t  Hepatotoxicidade.

t Hipoglicemia, principalmente após administração parenteral.

t Miastenia grave.

t Asma ou agravamento de sintomas de asma; depressão respiratória em pacientescommiasteniagrave.

t   Cefaleia, confusão, apreensão, inquietação, síncope, vertigem.

t Ototoxicidade.

t Toxicidade ocular com dose excessiva: distúrbios visuais incluindo visão borrada, fotofobia e diminuição do campo visual.

t Falência renal aguda e anúria, síndrome urêmica hemolítica, nefrite intersticial, nefrotoxicidade.

t Cardiotoxicidade, (em dose excessiva) incluem sintomas de angina, torsades de pointes, vasculite, distúrbios de condução, arritmias, hipotensão que conduz a parada cardíaca e falência circulatória.

t Pacientes com hipersensibilidade a quinina: cinchonismo mesmo em doses baixas de quinina, urticária, angioedema, rubor, erupções pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, choque anafilático, exantemas graves, edema facial, broncoespasmo, raramente hemorragia subcutânea ou submucosa.

t Doença isquêmica do coração.

 

Interações de medicamentos

t Amantadina: pode ter sua excreção renal reduzida.

t Antiácidos contendo alumínio e/ou magnésio: podem diminuir ou tornar mais lenta a absorção de quinina. Evitar uso concomitante.

t Anticoagulantes: quinina pode causar hipoprotrombinemia com aumentar o efeito de anticoagulantes.

t Antimaláricos: quinina e cloroquina podem ser antagonistas, se usados simultaneamente para tratamento de malária.

t Aurotioglicose: risco aumentado de discrasias sanguíneas pelo efeito aditivo com quinina. Evitar uso concomitante.

t Ciclosporina:  diminuição  da  efetividade  da  ciclosporina,  pela  diminuição da concentração plasmática deste fármaco. Monitorar as concentrações de ciclosporina e ajustar a dose quanto necessário. Monitorar a diminuição de resposta à ciclosporina.

t Digoxina: pode ter sua toxicidade aumentada (náusea, vômito e arritmias cardíacas) pela redução da excreção renal deste fármaco. Monitorar as concentrações de digoxina e ajustar dose de acordo, naqueles pacientes em uso de digoxina que precisem de quinina por mais de 5 a 7 dias.

t Halofantrina ou outros fármacos arritmogênicos como amiodarona e pimozida: risco aumentado de produzir arritmias ventriculares.

t Lumefantrina: aumento do risco de toxicidade pelo prolongamento do intervalo QT por efeito aditivo. Evitar uso concomitante.

t Mefloquina: pode resultar em aumento do risco de convulsões, anormalidades no eletrocardiograma, parada cardíaca e diminuição da eficácia da mefloquina. Administrar mefloquina pelo menos 12 horas após a administração de quinina.

t Rifapentina: pode induzir a isoenzima do citocromo P450 CYP3A4, que metaboliza a quinina, reduzindo, assim, a eficácia antimalárica. Pode ser necessário aumentar a dose de quinina quando usada concomitantemente.

 

Orientações aos pacientes

t Orientar o paciente ou cuidador, criteriosamente, sobre a forma de fracionamento de doses, tendo em vista as formas farmacêuticas disponíveis.

t  Orientar para evitar antiácidos contendo alumínio.

t  Observar ocorrência de reações de hipersensibilidade e avisar imediatamente. t   Se ocorrer episódio de vômito dentro de uma hora após administração, deve-se, imediatamente, repetir a administração da mesma dose prescrita.

t Ingerir alimentos junto a quinina para minimizar possíveis irritações gastrintestinais.

t Em caso de esquecimento de dose, não se deve dobrar a próxima dose. Se houver decorrido mais de 4 horas da dose esquecida, o paciente não deve mais tomá-la, devendo proceder às próximas doses nos horários programados.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Manter comprimido e solução injetável protegidos da luz e à temperatura entre 15 e 25 ºC.

t  Sulfato de quinina em suspensão em água a 1% apresenta pH de 5,7 a 6,6.

t Observar orientação específica do produtor quanto a reconstituição, diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t O diluente adequado é solução de glicose a 5%.

t Dicloridrato de quinina é muito solúvel em água e é solúvel em álcool. Solubilizado em água a 3% apresenta pH entre 2,0 e 3,0. Como o pH da formulação intravenosa é baixo, é importante garantir sua diluição antes da administração, a fim de evitar que ocorra necrólise tecidual local

 

Atenção: a quinina é muito tóxica em sobredose requerendo atenção médica imediata. Pode rapidamente ocasionar arritmia e convulsões, com difícil tratamento. A administração por via intravenosa deve ser por infusão lenta para evitar o risco de hipotensão grave, colapso respiratório e tromboflebite. O tratamento principal se faz por controle sintomático da pressão arterial, respiração e função renal, e tratamento de arritmias. Rápida administração intravenosa pode resultar em toxicidade cardiovascular fatal.

 

 

Didanosina

 

Julia Salvan da Rosa

 

Na Rename 2010: item 5.5.2.1

 

Apresentações

t  Comprimido 25 mg e 100 mg

t Cápsula 250 mg e 400 mg t  Pó para solução oral 4 g

 

Indicação

t  Tratamento da infecção por HIV, em combinação com outros antirretrovirais.

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade à didanosina ou a outro componente da fórmula.

t Tratamento concomitante com alopurinol ou ribavirina.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       idosos e pacientes com neuropatia, pancreatite, hiperuricemia, hepatite, insuficiência hepática ou renal (ver apêndice D).

       suspeita de pancreatite (suspender a terapia).

t Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apêndice A).

 

Esquemas de administração

Crianças

t  De 2 semanas a 8 meses: 50 a 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas.

t  Acima de 8 meses: 90 a 150 mg/m2  (dose usual 120 mg/m2), por via oral, a cada 12 horas; ou 180 a 240 mg/m2 (dose usual 200 mg/m2) a cada 24 horas.

 

Adultos e idosos

t  Com menos de 60 kg: 250 mg, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.

t  Com 60 kg ou mais: 400 mg, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t O fármaco é rapidamente hidrolisado no meio ácido do estômago.

t Pico de concentração plasmática: 1 hora.

t   Meia-vida de eliminação: 0,8 hora (crianças) e 1,5 horas (adultos).

t Excreção: renal (50% em forma inalterada).

t A didanosina é parcialmente eliminada por hemodiálise, mas não por diálise peritoneal.

 

Efeitos adversos

t Aumento da amilase, dor abdominal, diarreia, náuseas, vômitos, xerostomia.

t Neuropatia periférica, cefaleia, mialgia, rabdomiólise, artralgia.

t Pancreatite, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e ácido úrico.

t  Exantema, prurido, alopecia.

t Alterações no nervo óptico, secura ocular.

t Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, vasculite cutânea.

t Diabetes melito, hipoglicemia, aumento da glândula parótida, sialadenite, reações de hipersensibilidade.

 

Interações de medicamentos

t  Ácido acetilsalicílico, azitromicina, cloroquina, clorpromazina, ciprofloxacino, digoxina, doxiciclina, enalapril, fenitoína, flufenazina, isoniazida, levofloxacino, ofloxacino, penicilamina, quinidina, rifampicina: podem ter sua absorção afetada pelos antiácidos utilizados na formulação. A didanosina deve ser ingerida pelo menos 1 hora antes das refeições ou com o estômago vazio.

t Ácido nalidíxico, amprenavir, atazanavir, cetoconazol, ciprofloxacino, itraconazol, ofloxacino, metadona, norfloxacino: redução de efeito de didanosina.

Nestes casos, se a terapia concomitante for necessária, deve-se administrar a dose de didanosina antes ou após um determinado tempo da administração do outro fármaco.

t Alopurinol, ribavirina, zalcitabina: aumento do risco de toxicidade associada a didanosina. A administração concomitante da didanosina com estes fármacos é contraindicada.

t  Estavudina, hidroxiureias (como lomustina): aumento do risco de pancreatite e hepatotoxicidade. O uso concomitante com didanosina deve ser evitado.

t Fumarato de tenofovir desoproxila, ganciclovir, metoclopramida, ranitidina, rifabutina, sulfametoxazol + trimetoprima: aumento do efeito/toxicidade da didanosina. Monitorar os pacientes para sinais e sintomas dos efeitos colaterais da didanosina (neuropatia periférica, diarreia e pancreatite). Se necessário, reduzir a dose de didanosina.

t Ritonavir: inativação de ambos fármacos. Para evitar incompatibilidade de formulação, a administração de ritonavir e didanosina deve ser separada por pelo menos 2,5 horas.

 

Orientações aos pacientes

t  Orientar para ingerir pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas após as refeições.

t Reforçar para evitar a ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento.

t Reforçar orientações sobre prevenção da transmissão do HIV.

t Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.

 

Aspectos farmacêuticos

t As cápsulas devem ser armazenadas à temperatura ambiente, de 15 a 30 ºC.

t O pó para solução oral deve ser misturado a água estéril até a concentração inicial de 20 mg/mL, então pode ser diluído até a concentração de 10 mg/ mL. Diluentes ácidos são preferíveis (suco de maçã, por exemplo) e deve-se agitar antes de usar.

 

Atenção: este fármaco apresenta um número elevado de Efeitos adversos . Deve ser realizada uma pesquisa específica sobre este aspecto ao considerar a introdução ou suspensão deste ou de outro medicamento no esquema terapêutico do paciente.

Como sinonímia para didanosina (nome que corresponde a Denominação Comum Brasileira) também é empregada a abreviatura ddI, entretanto, não se recomenda a prescrição de fármacos por abreviaturas ou siglas.  Pacientes HIV positivas não devem amamentar devido ao risco de transmissão do HIV ao lactente.

 

 

Dietilcarbamazina (ver Citrato de Dietilcarbamazina)

 

Difosfato de Cloroquina e Dicloridrato de Cloroquina

 

Elaine Silva Miranda

 

Na Rename 2010: item 5.6.2.2

 

Apresentações

t Difosfato de cloroquina

       Comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina).

       Comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina).

t Dicloridrato de cloroquina

   Solução injetável 50 mg/mL.

 

Indicação

t Malária por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale.

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade à cloroquina.

t Alterações na retina em utilização prévia do medicamento.

t Malária por Plasmodium falciparum em zonas onde haja resistência à cloroquina.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       insuficiência renal (ver Apêndice D).

       insuficiência hepática (ver Apêndice C).

       distúrbios gastrintestinais graves, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase, disfunção hepática, alterações neurológicas (inclusive epilepsia), psoríase ou porfiria.

       lactação.

t A administração parenteral é recomendada quando o paciente não pode ingerir medicamentos ou quando não se dispõe de quinidina ou quinina.

t Pode precipitar crise miastênica e agravar psoríase. t Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

 

Esquemas de administração

Adultos e crianças

Tratamento das infecções por Plasmodium malariae e por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em grávida e crianças com menos de 6 meses

t Menos de 6 meses (1 a 4 kg): 37,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.

t De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias.

t De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias.

t De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.

t De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias.

t De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias.

t Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

 

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto)

t De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias.

t De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de primaquina 5 mg, a cada 24 horas, durante mais 6 dias.

t De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias.

t De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias.

t De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 15 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias.

t Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias.

 

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)

t De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 1,25 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias.

t De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de primaquina 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 13 dias.

t De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias.

t De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 7,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias.

t De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 7,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias.

t Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias.

 

Tratamento de malária por Plasmodium vivax na impossibilidade de uso da via oral

t 10 mg/kg, por infusão intravenosa durante 8 horas, seguido de 15 mg/kg, por infusão intravenosa durante 24 horas. O tratamento deve ser substituído pela via oral tão logo seja possível.

 

Nota

t Sempre dar preferência ao peso para escolha da dose.

t Administrar os medicamentos do paciente em dose única diária, preferentemente às refeições.

t Não administrar primaquina para grávida e crianças com menos de 6 meses.

t Em casos de recaídas frequentes de infecções por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, consultar o guia de tratamento de malária do Ministério da Saúde.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t  Metabolismo: hepático.

t Excreção: renal.

 

Efeitos adversos

t  Erupção cutânea, prurido.

t Reações de hipersensibilidade tais como urticária e angioedema.

t  Náusea, vômito, diarreia.

t Cefaleia.

t Distúrbios visuais.

t  Psicose, agitação, mudança de personalidade, convulsão.

t Neuropatia, miopatia.

t Anemia, agranulocitose reversiva, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, supressão de medula óssea.

t Hepatite.

t Queratopatia ou retinopatia.

t Erupção cutânea, prurido, perda e despigmentação dos cabelos, fotossensibilidade.

t Porfiria e psoríase em indivíduos Susceptíveis.

t Toxicidade cardiovascular (em infusão intravenosa rápida ou uso de doses elevadas).

t  Bloqueio atrioventricular (pode resultar do uso inapropriado com a automedicação).

 

Interações de medicamentos

t Aurotioglicose: aumento do risco de discrasias sanguíneas.

t Bepridil, cisaprida, gemifloxacino, halofantrina, isoflurano, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumento no risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardíaca). O uso concomitante com cloroquina não é recomendado.

t  Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina.

t Cimetidina: aumenta efeitos/toxicidade da cloroquina  (agitação,  convulsões, parada cardíaca). Monitorar toxicidade da cloroquina e ajustar dose. Recomenda-se substituir por outro antiulceroso, como sucralfato), que tem menor potencial para alterar a farmacocinética da cloroquina.

t Ciprofloxacino: o uso concomitante pode aumentar a excreção urinária de ciprofloxacino.

t  Praziquantel: pode ter sua biodisponibilidade reduzida.

t Proguanil: pode haver aumento na ocorrência de lesões bucais.

 

Orientações aos pacientes

t Orientar para evitar exposição excessiva ao sol.

t  Orientar para ingerir o fármaco após as refeições para evitar náusea e vômitos.

t Orientar para administrar nova dose imediatamente, em caso de vômito.

t   Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Manter ao abrigo de ar e luz, à temperatura entre 15 e 30 ºC.

t Observar orientação específica do produtor quanto a diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t Cloroquina na forma de fosfato ou sulfato faz ligação, pH dependente, a diversos materiais utilizados em filtros, membranas e equipamentos médicos, incluindo vidros e vários tipos de plásticos tais como acetato celulose, propionato celulose, polipropileno, PVC e polietileno. Considera-se que a perda não seja significante para comprometer o tratamento nas doses utilizadas clinicamente, mas pode comprometer estudos laboratoriais.

t Preparo de formulação extemporânea – suspensão pediátrica na concentração de 10 mg/mL a partir de comprimidos de difosfato de cloroquina: pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (após remoção do revestimento, se houver); formar pasta com água destilada e incorporar pequeno volume de xarope flavorizado; transferir para proveta graduada, completando até 60 mL com o xarope; verter para frasco âmbar e agitar vigorosamente. Esta preparação é estável por até 4 semanas, se armazenada sob refrigeração (+ 4 ºC) ou 29 ºC.

 

Atenção: a administração intravenosa deve ser muito lenta para evitar toxicidade cardiovascular. Se o estado do paciente piorar com o tratamento com cloroquina, deve-se suspeitar de resistência.

 

 

Difosfato de Primaquina

 

Letícia Figueira Freitas

Gabriela Costa Chaves

 

Na Rename 2010: itens 5.4 e 5.6.2.2

 

Apresentação

t Comprimido de 5 mg e 15 mg.

 

Indicações

t Malária causada por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum ou malária mista.

t Pneumocistose.

 

Contraindicações

t Gravidez. Categoria de risco na gravidez: D (ver Apêndice A).

t Condições que predispõem a agranulocitose ou granulocitopenia (artrite reumatoide ativa, lupus eritematoso sistêmico).

t Deficiência de G6PD.

t Uso concomitante de outro fármaco potencialmente hemolítico ou que induza depressão da medula óssea.

t  Crianças com idade abaixo de 6 meses, pelo risco de hemólise e possibilidade de causar hipoplasia ou aplasia medular.

t  Hipersensibilidade a primaquina.

 

Precauções

t Usar com cuidado no caso de lactação (ver Apêndice B).

t  Realizar controle periódico de contagem de células sanguíneas.

t Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemólise.

 

Esquemas de administração

Crianças acima de 6 meses de idade

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto)

t De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias, combinada a cloroquina 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

t De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de 5 mg, a cada 24 horas, durante mais 6 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloquina 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

t De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias.

t De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias.

 

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)

t  De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 1,25 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias, combinada a cloroquina 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

t De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 13 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

t De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias.

t De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 7,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias.

t De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 7,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias, combinada a cloroquina 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias.

 

Tratamento de segunda escolha para malária não complicada por Plasmodium falciparum

t de 8 a 10 anos (22 a 29 kg): 15 mg, por via oral, no 6° dia, após tratamento com quinina e doxiciclina.

t de 11 a 14 anos (30 a 49 kg): 30 mg, por via oral, no 6° dia, após tratamento com quinina e doxiciclina.

 

Tratamento para infecções mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale

t de 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4º ao 6º dia, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, por mais 4 dias, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

t de 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 10 mg, por via oral, no 4º dia, seguido de 5 mg, a cada 24 horas, por mais 6 dias, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

t de 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4º ao 10º dia, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

t de 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4° ao 10º dia, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

t de 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4° ao 6º, seguido de 15 mg, a cada 24 horas por mais 4 dias, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

 

Adultos e adolescentes

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto)

t Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

 

Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)

t Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias.

 

Tratamento para malária vivax (terapia com fármaco combinado, cloroquina)

t A partir de 15 anos: 30 mg/dia de primaquina, por via oral, durante 7 dias, iniciado no 1° dia de tratamento com cloroquina.

t Em pacientes com deficiência de G6PD: 0,75 mg/kg semanalmente, durante oito semanas, sob supervisão médica.

 

Tratamento de segunda escolha para malária falciparum

t  A partir de 15 anos (50 kg ou mais): 45 mg, por via oral, no 6° dia, após tratamento com quinina e doxiciclina.

 

Tratamento para infecções mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale

t A partir de 15 anos (50 kg ou mais): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4° ao 10º dia, após os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sódio + mefloquina.

 

Tratamento  de  pneumocistose

t 15 a 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, combinada a clindamicina 600 a 900 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou clindamicina 300 a 450 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas, durante 3 semanas.

 

Nota

t No tratamento de malária sempre dar preferência ao peso para escolha da dose. Em pacientes acima de 70 kg, consultar o guia de tratamento de malária do Ministério da Saúde para ajuste da dose.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t  Bem absorvida no trato gastrintestinal.

t Biodisponibilidade oral de 96%.

t Pico de concentração plasmática: 1 a 6 horas.

t  Amplamente distribuída para os tecidos.

t  Meia-vida de eliminação: 3 a 9,6 horas e 22 a 30 horas (metabólito ativo)

t Metabolismo: hepático (o metabólito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas, e é responsável pela toxicidade).

t Excreção: urina em 24 horas (1 a 10% do fármaco inalterado).

 

Efeitos adversos

t Dor abdominal, irritação gástrica, náuseas, vômitos, anorexia.

t Metemoglobinemia, em altas doses; ocorre raramente, maior risco em pacientes com deficiência de metemoglobina NADH redutase

t Anemia hemolítica aguda, especialmente em pacientes com deficiência de G6PD com altas doses.

t Cianose. t Cefaleia. t Icterícia.

t Hemoglobinúria (raramente).

t Agranulocitose (raramente, com altas doses), granulocitopenia (raramente), leucopenia (raramente), leucocitose, anemia (raramente).

t Raros: hipertensão, arritmias cardíacas.

 

Interações de medicamentos

t  Arteméter e lumefantrina: evitar uso concomitante.

t Aurotioglicose: pode haver efeito aditivo na indução de discrasias sanguíneas. O uso concomitante é contraindicado.

t Levometadona: pode haver aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardíaca). O uso concomitante é contraindicado.

t Mepacrina: pode haver aumento da concentração plasmática de primaquina, levando a um aumento no risco de toxicidade. Evitar uso concomitante.

t Proguanil: pode haver aumento do efeito e toxicidade da primaquina.

t Sais de alumínio e magnésio podem reduzir o efeito da primaquina.

 

Orientações aos pacientes

t Orientar o paciente ou cuidador, criteriosamente, sobre a forma de fracionamento das doses, tendo em vista as formas farmacêuticas disponíveis.

t Orientar para ingerir o medicamento durante as refeições para evitar ou diminuir a irritação gástrica.

t Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.

t  Orientar para interromper o tratamento e procurar uma Unidade de Saúde em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina.

 

Aspectos farmacêuticos

t Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, e à temperatura entre 15 e 30 °C.

 

Atenção: recomenda-se a execução de teste laboratorial para descartar a hipótese de deficiência de G6PD antes de iniciar o tratamento com primaquina no caso de tratamento para cura radical, não sendo necessário para tratamento gametocitocida em dose única. Interromper imediatamente o tratamento caso a urina fique escura ou ocorra uma diminuição acentuada no nível de hemoglobina ou na contagem de leucócitos. Pacientes grávidas devem fazer o tratamento com cloroquina e aguardar para após o parto o tratamento de cura radical. O regime primaquina + clindamicina é indicado para tratamento alternativo de pneumocistose nos casos de pneumocistose grave, quando a resposta ao sulfametoxazol/trimetoprima é inadequada ou quando é contraindicado ou não tolerado. A hemólise pode aparecer de 2 a 3 dias após a administração de primaquina e continuar de 5 a 7 dias. O grau da hemólise depende da dose e de outros fatores que possam aumentar esse efeito (outros fármacos, doenças no fígado, infecção).

 

 

Digoxina

 

Rosa Martins

 

Na Rename 2010: item 14.1

 

Apresentações

t Comprimido 0,25 mg.

t Elixir 0,05 mg/mL.

 

Indicações

t Insuficiência cardíaca congestiva.

t Taquicardias supraventriculares (particularmente fibrilação atrial).

 

Contraindicações

t  Hipersensibilidade à digoxina.

t  Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (exceto quando concomitante a fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca congestiva).

t  Síndrome de Wolff-Parkinson-White, ou outra arritmia associada com vias acessórias de condução.

t Taquicardia ou fibrilação ventricular.

t Bloqueio completo intermitente.

t  Bloqueio atrioventricular de segundo grau.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       enfarte do miocárdio recente, cardioversão elétrica (baixa voltagem), síndrome do nó sinoatrial, doença respiratória grave, pericardite constritiva crônica, disfunção tireoidiana, hipopotassemia (favorece intoxicação digitálica, o potássio pode ser suplementado ou preservado pela administração de diuréticos poupadores do íon), hipomagnesemia, hipercalcemia e hipóxia.

       insuficiência renal grave e em idosos com deficiência de função renal (ver Apêndice D).

       idosos (calcular e ajustar a dose de acordo com peso de massa magra e função renal).

       lactação.

t Monitoramento sérico do fármaco. A coleta do material deve ser realizada pelo menos 6 horas após a administração da dose; a determinação da concentração plasmática de digoxina é especialmente útil em pacientes com disfunção renal e diminui o risco de intoxicação digitálica de 25% para 2%.

t Neonatos prematuros são especialmente sensíveis ao fármaco. Ajustar a dose de acordo com o grau de maturidade, já que a depuração renal aumenta com o desenvolvimento.

t Crianças com mais de 1 mês de idade normalmente necessitam de doses proporcionalmente maiores com base no peso corporal e área de superfície corporal.

t Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

 

Esquemas  de  administração 

Crianças

Insuficiência cardíaca, taquicardias supraventriculares (fibrilação atrial)

t Dose de ataque (digitalização rápida): a dose digitalizante deve ser dividida. A dose inicial a ser administrada deve conter metade do total calculada para cada paciente e o restante pode ser dividido a cada 6 ou 8 horas. Para crianças abaixo de 10 anos recomenda-se dividir a dose diária.

t Prematuros: dose digitalizante 0,020 a 0,030 mg/kg, por via oral.

t Neonatos: dose digitalizante 0,025 a 0,035 mg/kg, por via oral.

t  De 1 a 24 meses de idade: dose digitalizante 0,035 a 0,060 mg/kg, por via oral.

t  De 2 a 5 anos de idade: dose digitalizante 0,030 a 0,040 mg/kg, por via oral. 

t  De 5 a 10 anos de idade: dose digitalizante 0,020 a 0,035 mg/kg, por via oral.

t  Acima de 10 anos de idade: dose digitalizante 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral.

t Dose de manutenção: corresponde a 20% a 30% da dose de digitalização para prematuros e 25% a 35% da dose de digitalização para os demais pacientes pediátricos, via oral, seguindo o mesmo esquema de administração.

 

Adultos

Insuficiência cardíaca

t Digitalização rápida: em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e ritmo normal, a dose total baseada na projeção do pico de digoxina é de 8 a 12 microgramas/kg. Aproximadamente metade é administrada como primeira dose e o restante em intervalos de 6 a 8 horas, monitorando a resposta clínica antes de cada dose subsequente.

t Dose de manutenção: 0,125 a 0,500 mg, por via oral, a cada 24 horas. A dose pode ser aumentada a cada duas semanas com base na resposta clínica.

 

Taquicardias supraventriculares

t Digitalização rápida: 0,750 a 1,500 mg, por via oral, nas primeiras 24 horas, em doses divididas.

t Dose de manutenção: 0,125 a 0,250 mg, por via oral, a cada 24 horas, determinada pela frequência cardíaca em repouso, que não deve cair abaixo de 60 batimentos por minuto.

 

Nota: A dose deve ser ajustada para a menor dose que produz controle adequado do ritmo ventricular sem provocar efeitos adversos.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Biodisponibilidade oral: 60% a 80% (comprimidos); 70% a 85% (elixir). Pode ser reduzida na presença de alimento, administrar o fármaco em jejum ou 1 hora antes ou 2 horas após a alimentação.

t  Resposta inicial após a administração oral: 30 minutos a 1 hora e a resposta máxima entre 2 a 6 horas.

t Metabolismo hepático (16%), não dependente do citocromo P450.

t Na ausência de dose de ataque, ocorre equilíbrio entre o administrado e o excretado (platô) em torno do sexto dia (quarta meia-vida). Níveis plasmáticos terapêuticos: 0,5 a 2 nanogramas/mL. Manter os níveis séricos abaixo de 1,2 nanogramas/mL. Concentrações entre 0,5 e 0,8 nanogramas/mL associam-se a menor taxa de mortalidade.

t Excreção: predominantemente renal (57% a 80%), na forma ativa, por filtração glomerular e secreção tubular.

t Meia-vida de eliminação: 36 horas (DCE normal); para pacientes com alteração da função renal, a meia-vida pode variar entre 3,5 a 5 dias.

t O fármaco é removido por hemodiálise, diálise peritoneal, hemoperfusão e hemofiltração, porém somente em pequena quantidade.

 

Efeitos adversos

t  Arritmias, alteração na condução.

t Diarreia (3,2%), náusea (3,2%), vômito (1,6%), anorexia ou perda de apetite, dor abdominal.

t Tontura (4,9%), cefaleia (3,2%), fadiga e neuralgia, distúrbios psiquiátricos e cromatopsia.

t Visão borrada ou amarela.

t  Exantema, eosinofilia.

t Hipopotassemia, hipomagnesemia.

 

Interações de medicamentos

t Acarbose, alimentos, antiácidos, colestiramina, metoclopramida, neomicina, rifampicina, sulfassalazina: podem diminuir o efeito da digoxina. Ajustar a dose da digoxina e monitorar para sinais e sintomas específicos.

t Alprazolam, amiodarona, antifúngicos azólicos (itraconazol), atorvastatina, betabloqueadores, cálcio, captopril, cloroquina/hidroxicloroquina, ciclosporina, dexametasona, diltiazem, diuréticos poupadores de potássio (espironolactona), diuréticos tiazídicos, furosemida, fluoxetina, gentamicina, inibidores de protease, indometacina, macrolídeos (azitromicina, eritromicina), nifedipino, omeprazol, pancurônio, prazosina, quinina/quinidina, tetraciclinas, tramadol, trimetoprima, verapamil: podem aumentar o efeito da digoxina (risco de intoxicação). Ajustar a dose da digoxina, monitorar potássio, eletrocardiograma e sinais e sintomas específicos.

 

Orientações aos pacientes

t Orientar para utilizar com estômago vazio, mas se houver desconforto gástrico usar com alimento.

t  Orientar para a importância de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso.

t  Salientar a importância de informar sobre utilização de outros medicamentos durante a terapia com a digoxina.

t Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horário da próxima dose for a menos de 12 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horário. Nunca usar duas doses juntas. Se esquecer por dois dias contatar o médico.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Manter à temperatura entre 15 a 30 ºC.

t Armazenar protegido da luz, ar e congelamento.

 

Atenção: digoxina apresenta um número elevado de Efeitos adversos, por isso é necessária uma pesquisa específica quanto a este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a digoxina ou outro medicamento no esquema do paciente. Idosos podem apresentar intoxicação digitálica em função do decréscimo da função renal e redução da massa muscular.

 

 

Dinitrato de Isossorbida

 

Rosa Martins

 

Na Rename 2010: item 14.3

 

Apresentação

t Comprimido sublingual 5 mg.

 

Indicação

t Crise de dor anginosa.

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgânicos.

t Uso concomitante de sildenafila e correlatos.

t Glaucoma de ângulo fechado.

t Anemia grave.

t Trauma craniano, hemorragia cerebral, pressão intracraniana aumentada.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       hipotensão, hipovolemia, aumento da pressão intraocular e intracraniana, hipermotilidade gástrica, enfarte agudo do miocárdio, cardiomiopatia hipertrófica.

       lactação.

       uso constante (produz tolerância ao fármaco).

       nefropatia (ver apêndice D)

t Monitorar atividade do fármaco (sensação de queimação na região bucal em contato com o fármaco).

t Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

 

Esquemas de administração

Adultos

t 2,5 a 5 mg, por via sublingual, até desaparecimento dos sintomas ou intolerância aos efeitos adversos. Doses devem ser administradas sempre que necessário. Podem ser repetidas a cada 2 a 3 horas, podendo repetir em intervalos de 5 a 10 minutos, sem ultrapassar o máximo de 3 doses em 15 a 30 minutos.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Absorção imediata após administração sublingual

t Biodisponibilidade 59%

t  Início da ação: 2 a 10 minutos.

t Pico de concentração plasmática: 15 a 45 minutos.

t Duração de efeito: 1 a 2 horas.

t Metabolismohepático, metabólitosativos (mononitratos).

t Meia-vida de eliminação: 1 a 4 horas.

t Excreção: renal (80 a 90%) e fecal.

t Não dialisável.

 

Efeitos adversos

t Hipotensão postural, tontura, taquicardia reflexa, rubor, edema periférico.

t Cefaleia (pode desaparacer com a continuidade do tratamento).

t  Náusea, vômito, xerostomia.

t Visão borrada, suor frio.

 

Interações de medicamentos

t Contraindicado o uso concomitante com sildenafila e correlatos, pelo risco de potencialização dos efeitos hipotensores.

t Álcool aumenta o efeito hipotensor.

 

Orientações aos pacientes

t  Orientar para portar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de umidade e luz.

t Ensinar a colocar o comprimido sob a língua assim que houver prenúncio de dor anginosa. Se a dor persistir, repetir a dose a cada 5 minutos por mais 2 vezes; se a dor não passar chamar o médico.

t  Orientar para manter o comprimido na parte inferior da boca, sob a língua, até completa dissolução e sem deglutir.

t Alertar para não ingerir água enquanto a absorção não se completar.

t  Ensinar que o comprimido sublingual não pode ser triturado nem ingerido.

 

Aspectos farmacêuticos

t   Manter à temperatura de 15 a 30 ºC, protegido de calor e umidade.

 

 

Dipirona  Sódica

 

Aline Lins Camargo

 

Na Rename 2010: item 2.1

 

Apresentações

t  Solução injetável 500 mg/mL.

 

Indicações

t Dor e febre.

 

Contraindicações 

t  Discrasias sanguíneas.

t  Supressão da medula óssea.

t  Hipersensibilidade à dipirona sódica.

t Hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou a outros anti-inflamatórios não-esteroides.

t  Crianças com menos de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       doença cardíaca, incluindo hipertensão agravada por retenção de líquidos e edema, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, história de ulcerações, sangramento e perfuração gastrintestinal, infecção pré-existente e porfiria.

       insuficiência hepática (ver Apêndice C).

       insuficiência renal (ver Apêndice D).

       gravidez (ver Apêndice A).

       lactação (ver apêndice B).

t  Administrar pelo período mais curto possível.

 

Esquemas de administração

Crianças

Dor de leve a moderada e febre

Peso / Dose via parenteral intramuscular ou intravenosa

5 – 8 kg / 50 mg intramuscular apenas

9-15 kg         / 100 mg

16-23 kg       / 150 mg

 

Peso / Dose via parenteral intramuscular ou intravenosa

24-30 kg / 200 mg

31-45 kg / 250 mg

46-53 kg       / 400 mg

                     Pode ser repetida em 6 a 8 horas se necessário

 

Adultos

Dor de leve a moderada e febre

t Dose de 0,5 a 1 g, por via subcutânea, intramuscular, ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas, até o máximo de 3 a 4 g/dia.

 

Nota: administração intravenosa deve ser muito lenta para evitar reações hipotensivas; a velocidade de infusão não deve exceder a 500 mg de dipirona sódica/minuto.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t Meia-vida de eliminação: 2 a 5 horas.

t  Metabolismo: intestinal e hepático.

t Excreção: renal.

 

Efeitos adversos

t  Hipotensão, vasculite.

t Exantema, urticária, necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Lyell e síndrome de Stevens-Johnson.

t Diaforese.

t Porfiria intermitente aguda.

t Náuseas, vômitos, irritação gástrica, xerostomia, hepatite.

t Agranulocitose, anemia hemolítica, anemia aplásica, trombocitopenia, leucopenia.

t Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite.

t  Sonolência, cansaço, cefaleia.

t  Insuficiência renal aguda, nefrite intersticial aguda.

 

Interações de medicamentos

t Cetorolaco: pode resultar em aumento dos Efeitos adversos gastrintestinais (úlcera péptica, sangramento e perfuração gastrintestinal). Uso concomitante é contraindicado.

t Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina  (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar concentrações de ciclosporina e ajustar sua dose, quando necessário. Também monitorar pacientes quanto à função renal e também para sinais e sintomas de toxicidade por ciclosporina.

t Clopidogrel e heparinas de baixo peso molecular: pode haver aumento do risco de sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia.

t Inibidores da recaptação de serotonina: pode haver aumento do risco de sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia.

t Diuréticos poupadores de potássio (amilorida, espironolactona): redução do efeito diurético, hiperpotassemia e possível nefrotoxicidade. Quando usados concomitantemente, monitorar pressão arterial, mudanças de peso, volume de urina, níveis de potássio e creatinina.

t Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) e de alça (furosemida): pode haver redução do efeito diurético e anti-hipertensivo. Monitorar pressão arterial e peso, também observar pacientes quanto a sinais de insuficiência renal.

t Lítio: aumento do risco de toxicidade do lítio, cuja concentração deve ser monitorada. Pode ser necessário reduzir a dose de lítio.

t Metotrexato: aumento do risco de toxicidade do metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, ulcerações em mucosa, nefrotoxicidade). Monitorar pacientes cuidadosamente para sinais de toxicidade, especialmente mielossupressão e toxicidade gastrintestinal.

t Sulfonilureias (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia. Quando anti-inflamatórios são introduzidos na terapia, pode ser necessária redução da dose da sulfonilureia.

t Tacrolimo: pode resultar em insuficiência renal aguda. Uso concomitante deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficiência renal. Se usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina.

 

Orientações aos pacientes

t Alertar sobre a necessidade de informar imediatamente ao médico a presença dos seguintes sintomas: lesões inflamatórias nas mucosas – como orofaríngea, anorretal ou genital – febre, sangramentos.

 

Aspectos farmacêuticos

t Solução injetável deve ser armazenada em sua embalagem original e protegida da luz.

t  Observar orientação específica do produtor quanto a reconstituição, diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t  Pode ser diluída em solução de glicose a 5%, solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de Ringer + lactato.

t   As soluções diluídas de dipirona sódica devem ser administradas imediatamente, visto que sua estabilidade é limitada.

t Devido à possibilidade de incompatibilidade, solução de dipirona sódica não deve ser administrada com outros medicamentos injetáveis.

t   A dipirona sódica deve ser utilizada imediatamente após abertura da ampola. Qualquer solução remanescente após o uso deve ser descartada.

 

 

Dipropionato de Beclometasona

Paulo Sérgio Dourado Arrais

 

Na Rename 2010: 3.2, 4, 17.1, 17.3

 

Apresentações

t Pó, solução inalante ou aerossol 50, 200 e/ou 250 microgramas/dose.

t Aerossol nasal 50 microgramas (equivalente a 42 microgramas de beclometasona/dose).

 

Indicações

t Asma leve persistente, moderada ou grave sem controle adequado com beta-agonista inalante de curta duração (inalante).

t Rinite alérgica moderada a grave (aerossol nasal).

t Rinite não alérgica (aerossol nasal).

 

Contraindicações

t Hipersensibilidade à beclometasona ou a qualquer componente do produto.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       disfunção hepática (ver Apêndice C).

       lactação.

       glaucoma, hipotireoidismo, osteoporose, cirrose.

       infecções virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fúngicas (candidíase) e bacterianas (risco de exacerbação da infecção).

       tuberculose, ativa ou latente (risco de exacerbação ou reativação).

       trauma, cirurgia, infecção ou estresse (resposta suprarrenal inadequada devido à absorção sistêmica).

       crianças (pode ocorrer redução na velocidade de crescimento, especialmente em uso prolongado ou em dose alta; monitorar).

       testes de glicose sérica ou urinária (resultados podem ser alterados).

 

Cuidados específicos para a via inalante:

t asma aguda (risco de broncoespasmo paradoxal com aerossol).

t mudança de via de administração – sistêmica para inalante (risco de insuficiência suprarrenal).

 

Cuidados específicos para a via nasal:

t  mudança de via de administração – sistêmica para nasal (pode ocorrer exacerbação dos sintomas).

t cirurgia nasal (aguardar cicatrização).

t crianças com menos de 6 anos não devem receber aerossol nasal.

t suspender o medicamento se não houver resposta clínica em 3 semanas.

t crianças cujas mães utilizaram doses substanciais de beclometasona durante a gravidez devem ser monitoradas no pós-parto para sinais de hipoadrenalismo.

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apêndice A).

 

Esquemas de administração

Crianças

Asma

t  Dose baixa (menores de 12 anos): 100 a 200 microgramas, por via inalatória, a cada 12 horas.

t  Dose média/alta (de 5 a 12 anos): 200 a 400 microgramas, por via inalatória, a cada 12 horas.

 

Rinite alérgica moderada e grave e rinite não alérgica

t Maiores de 6 anos: 100 microgramas (2 jatos) em cada narina, a cada 12 horas. Após melhora dos sintomas reduzir a dose para 50 microgramas (1 jato) em cada narina, a cada 12 horas.

 

Adultos

Asma

t Dose baixa: 100 a 400 microgramas, por via inalatória, a cada 12 horas.

t Dose média/alta: 400 a 1000 microgramas, por via inalatória, a cada 12 horas.

 

Rinite alérica moderada a grave e rinite não alérgica

t 100 microgramas (2 jatos) em cada narina, a cada 12 horas. Após melhora dos sintomas reduzir a dose para 50 microgramas (1 jato) em cada narina, a cada 12 horas.

 

Técnica de administração na asma

t  É necessária a demonstração da técnica de uso ao paciente ou cuidador.

t Agitar o frasco antes da administração.

t O bocal é colocado a 3 a 4 cm dos lábios; o paciente expira profundamente; o jato do aerossol é emitido no início da inspiração, por via oral, e a respiração é sustada por 10 segundos, permitindo que as partículas progridam até os bronquíolos terminais.

t  Considerar o uso de espaçador para crianças com menos de 8 anos de idade.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t  Absorção rápida por pulmões e trato gastrintestinal.

t Cerca de 61 a 90% da dose que chega ao pulmão alcança a circulação sistêmica. A porção da dose que é absorvida no trato gastrintestinal alcança minimamente a circulação sistêmica, devido ao efeito de primeira passagem pelo fígado.

t  Quando administrada sem espaçador, somente 10 a 25% da dose da formulação em aerossol são depositados nas vias aéreas.

t Início do efeito na asma: 1 a 4 semanas; na rinossinusite: alguns dias.

t Pico da resposta: 2 semanas.

t  Meia-vida de eliminação: 3 horas.

t  Excreção: renal

 

Efeitos adversos

t Candidíase orofaringeana; tosse e rouquidão (usualmente em altas doses).

t Supressão suprarrenal (com uso de altas doses).

t Broncoespasmo paradoxal com uso inalante (pode requerer interrupção e terapia alternativa) (raro).

t Urticária, erupções cutâneas, angioedema, exantema, reação anafilática e anafilactoide.

t  Ansiedade, distúrbios do sono, mudanças comportamentais (muito raro), cefaleia.

t  Irritação e sensação de queimadura na mucosa; perfuração do septo nasal; rinorreia, congestão nasal, epistaxe.

t Redução na velocidade do crescimento em crianças.

t Perda do olfato ou paladar, catarata, glaucoma.

 

Interações de medicamentos

t É incomum a ocorrência de Efeitos adversos  significantes com as doses usuais de corticosteroides inalados ou de aplicação nasal, quando a técnica de aplicação é correta. Entretanto, caso o fármaco seja utilizado em altas doses e por um longo período, ou em caso de técnica de aplicação inadequada, algumas das interações observadas com corticosteroides sistêmicos podem ocorrer.

 

Orientações ao paciente

t  Orientar o paciente quanto à utilização correta de aerossol e dos espaçadores.

t Agitar antes de usar.

t Alertar que o enxágue bucal após administração e o uso de espaçador reduzem o risco de candidíase oral, rouquidão e disfonia. Não engolir a água do enxágue.

t  Alertar que o uso de espaçador nas formas aerossol favorece a ação do medicamento e reduz efeitos adversos.

t Orientar para não interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de Efeitos adversos importantes.

t Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possível ajuste de dose.

t Orientar para a realização periódica de manutenção e limpeza dos artefatos.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Armazenar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 ºC. Há risco de explosão do frasco aerossol quando exposto a temperaturas acima de 50 ºC.

t Armazenar as cápsulas com o pó à temperatura ambiente, entre 15 e 30 ºC. Manter em frascos bem fechados e proteger da umidade. O frasco deve ser aberto e a cápsula inserida no dispensador somente no momento do uso.

 

 

Dispositivo Intrauterino Modelo T

 

Paula Pimenta de Souza

Gabriela Costa Chaves

 

Na Rename 2010: item 22

 

Apresentação

t Dispositivo intrauterino (DIU) plástico com cobre modelo T 380 mm2.

 

Indicação

t Contracepção, preferentemente em mulheres multíparas e com parceiro constante; mas pode ser eventual alternativa em nulíparas.

 

Contraindicações

t Anemia grave.

t Infecção sexualmente transmissível recente, caso não tenha sido completamente investigada e tratada.

t Sangramento uterino de causa desconhecida.

t Cavidade uterina pequena e má-formação uterina congênita.

t Cervicite aguda.

t Neoplasias malignas de colo ou corpo uterino.

t  Doença trofoblástica ativa.

t Doença inflamatória pélvica e tuberculose pélvica.

t Imunossupressão.

t Alergia a cobre, doença de Wilson e diatermia.

t  Coagulopatias.

t Até quatro semanas após parto.

t  Infecção puerperal.

t  Pós-aborto séptico.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       nulíparas (maior risco de expulsão do DIU e de desenvolvimento de inflamação pélvica).

       história de hipermenorreia, endometriose, dismenorreia grave, diabetes, epilepsia, problemas de fertilidade, câncer de ovário, doença valvar cardíaca e endocardite bacteriana (profilaxia antimicrobiana deve ser feita no momento da inserção).

       uso de terapia anticoagulante.

       infecção ginecológica, especialmente por clamídia e gonorreia, e de gravidez (verificar antes da inserção do DIU; caso ocorra gravidez durante o uso do DIU o mesmo deve ser removido nos primeiros 3 meses e a possibilidade de gravidez ectópica deve ser considerada).

       desenvolvimento de doença inflamatória pélvica com o uso do DIU (risco de  infertilidade).

       lactação (ver Apêndice B).

t Após remoção, geralmente é rápido o retorno à fertilidade.

t  Deve ser feito exame ginecológico entre seis e oito semanas após a inserção e depois anualmente.

t  O DIU não deve ser removido no meio do ciclo a não ser que outro método contraceptivo tenha sido usado nos últimos 7 dias.

 

Esquemas de administração

t A inserção de DIU deve ser realizada apenas por médicos ou enfermeiros devidamente capacitados, e antecedida de anamnese, exame físico, assepsia e histerometria.

t O momento ideal de introdução é logo depois da menstruação, preferentemente até o quinto dia do ciclo, pois o canal cervical mais dilatado torna a inserção mais fácil e menos dolorosa, além de evitar a possibilidade de inserção em mulher grávida. No entanto, o DIU pode ser inserido a qualquer momento, desde que se assegure a ausência de gravidez.

t No pós-parto, é recomendável  a  inserção  a  partir  de  seis  semanas.  O DIU pode também ser inserido logo após curetagem por abortamento não-infectado.

t A reinserção pode ser realizada no mesmo ato da extração de um DIU vencido.

t  Não há necessidade de anestesia para inserção do DIU, embora cause dor passageira.

t  Recomenda-se observação rigorosa da paciente logo após a inserção.

t Repouso por curto espaço de tempo é medida eficaz nos casos de hipotensão.

t   Indicações para retirada incluem: solicitação da usuária; gravidez inicial, desde que os fios estejam visíveis (se não estiverem, avaliar risco versus benefício da remoção guiada por ultrassonografia); doença inflamatória pélvica ativa; expulsão parcial; sangramento excessivo; vencimento do período de vida útil de 10 anos.

 

Efeitos adversos

t Perfuração, deslocamento e expulsão uterina ou cervical.

t Infecção pélvica pode ser exacerbada. Considerar a existência de inflamação pélvica aguda em caso de dor pélvica ou abdominal contínua, especialmente nos primeiros 20 dias após a inserção do DIU.

t Hipermenorreia, dismenorreia e reação alérgica.

t Na inserção do DIU: dor e sangramento, podendo ocorrer ocasionalmente convulsão epilética, ataque vasovagal, síncope e bradicardia.

t Deficiência de ferro.

t Gravidez ectópica (0,2%).

 

Orientações às pacientes

t Orientar para a realização do autoexame vaginal após a menstruação para constatar a presença do fio do DIU.

t   Orientar a paciente a buscar um médico em caso de dor pélvica contínua nos primeiros 20 dias após a inserção do DIU e depois anualmente.

t Esclarecer que o DIU não protege contra doenças sexualmente transmissíveis e, portanto, recomenda-se que o parceiro faça uso do preservativo masculino.

 

Aspectos farmacêuticos

t  Houve  importante  evolução  na  tecnologia  inicial  dos  dispositivos intrauterinos, tornando-os mais seguros e eficazes que os desenhos antigos. O Tcu380A, produzido por diversos fabricantes, é um DIU em forma de T, com fios de cobre na haste e anéis de cobre nos braços, totalizando 380 mm quadrados de superfície ativa.

t Seu período de validade dentro da embalagem original geralmente é de sete anos. Quando vencido o prazo de esterilização, estando os envelopes íntegros, devem preferentemente receber novo procedimento por óxido de etileno ou radiação. Não devem ser esterilizados por calor (estufa ou autoclave).

t Cada DIU deve vir acompanhado de instruções para o médico e a paciente, incluindo um cartão que especifica o modelo inserido e a data prevista para remoção com o vencimento da validade.

 

 

Dobutamina (ver Cloridrato de Dobutamina)

 

Docetaxel

 

Rogério Aparecido Minini dos Santos

 

Na Rename 2010: item 6.1.3

 

Apresentação:

t Solução injetável 20 mg e 80 mg.

 

Indicações

t Câncer de mama local avançado ou metastático, após falha em quimioterapia prévia.

t  Câncer de mama nódulo-positivo operável.

t Câncer de próstata metastático.

t Câncer gástrico.

t Câncer de células escamosas de cabeça e pescoço localmente avançado.

t Carcinoma pulmonar de não-pequenas células local avançado ou metastático.

t Carcinoma pulmonar de não-pequenas células, não operável, local avançado ou metastático (terapia de primeira linha em combinação com cisplatina).

t Câncer de ovário.

 

Contraindicações

t  Contagem de neutrófilos inferior a 1500 células/mm3.

t  Insuficiência hepática (ver Apêndice C).

t  Hipersensibilidade prévia ao docetaxel ou a outro componente da formulação, como o polissorbato 80.

 

Precauções

t Usar com cuidado nos casos de:

       lactação (ver Apêndice B).

       extravasamento (toxicidade cutânea; podem ocorrer hiperemia, inchaço, dor e descamação no local).

       retenção grave de líquidos.

       doses altas, a partir de 100 mg/m2 (aumentam a incidência de mortalidade relacionada aos efeitos tóxicos do tratamento; a ocorrência de efeitos hematológicos, reações febris infecciosas e mortes sépticas está relacionada à dose empregada).

       pacientes com carcinoma de pulmão de não-pequenas células, que receberam tratamento prévio com produtos de platina (têm maior risco de toxicidade hematológica, infecções, e morte por intoxicação com doses a partir de 100 mg/m2).

       uso em associação com antraciclinas e/ou ciclofosfamida (pode acarretar leucemia mieloide aguda).

       uso em associação com cisplatina e fluoruracila (pode levar a neutropenia febril e/ou infecciosa).

       ocorrência de efeitos tóxicos, especialmente quando o docetaxel é empregado em associação com cisplatina, fluoruracila e capecitabina (pode ser necessário ajustar a dose do docetaxel e/ou do outro fármaco associado).

       idosos (maior risco de efeitos adversos).

t  Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apêndice A).

t   Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, incluindo choque anafilático, exantema ou eritema, hipotensão e/ou broncoespasmo, mesmo com pré-medicação protetora.

t Pode ocorrer astenia grave.

t  Pode ocorrer exacerbação de efusão pré-existente.

t  Podem ocorrer sintomas neurossensoriais graves, como parestesia, disestesia e dor.

 

Esquema de administração

Crianças

t  Segurança e eficácia do uso de docetaxel em pacientes pediátricos (menores de 16 anos) não foram estabelecidas.

 

Adultos

t Câncer de mama local avançado ou metastático: (após falha de quimioterapia prévia) docetaxel 60 a 100 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas; dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

t  Câncer de mama nodo-positivo operável: (tratamento adjuvante), docetaxel 75 mg/m2, por via intravenosa, 1 hora antes de doxorrubicina 50 mg/m2/dia, por via intravenosa, e ciclofosfamida 500 mg/m2/dia, por via intravenosa. Repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

t  Câncer  de  próstata  metastático  (refratário  a  hormônio):  docetaxel  75  mg/ m2, por infusão intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas, seguido por uso contínuo de prednisona 5 mg, por via oral, a cada 12 horas. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, em 12 horas, 3 horas, e 1 hora antes da administração de docetaxel; Ou estramustina 420 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 4 primeiras doses e 280 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 5 doses remanescentes, por 3 dias; docetaxel 35 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 1 hora no dia 2. Repetir o regime na semana seguinte.

t Câncer gástrico: docetaxel 75 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 hora, seguido por cisplatina 75 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 a 3 horas, ambos somente no dia 1; seguidos por fluoruracila 750 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 24 horas por 5 dias (do dia 2 ao 6). Repetir a cada 3 semanas. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

t Câncer localizado avançado de células escamosas de cabeça e pescoço (não-operável): docetaxel 75 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 hora, seguido de cisplatina 75 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 hora, ambos somente no dia 1; seguidos por fluoruracila 750 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 24 horas por 5 dias (do dia 2 ao 6). Repetir a cada 3 semanas por 4 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

t Carcinoma pulmonar de não-pequenas células localizado avançado ou metastático: (regime combinado) docetaxel 75 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 1 hora, seguido por cisplatina 75 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 30 a 60 minutos, a cada 3 semanas. Ou (monoterapia após falha de regime prévio contendo platina) docetaxel 75 mg/m2, por infusão intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas. Nos dois casos administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

t Câncer de ovário: docetaxel 75 mg/m2/dia, por infusão intravenosa, por 1 hora, seguido por carboplatina AUC* de 5, por infusão intravenosa, por 1 hora. Repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, começando 1 dia antes da administração de docetaxel.

*  Ver monografia da carboplatina

t Carcinoma pulmonar de não-pequenas células localizado avançado ou metastático, terapia de primeira linha em combinação com cisplatina: 75 mg/ m2, por via intravenosa, durante 1 hora seguido de cisplatina 75 mg/m2, por via intravenosa, durante 30-60 minutos a cada 3 semanas.

 

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

t É extensivamente metabolizado pelo fígado pela isoenzima CYP3A.

t É excretado preferentemente nas fezes (75 a 80%), e cerca de 6% renal; a meia-vida de eliminação é cerca de 11 horas.

t A meia-vida de eliminação terminal é de cerca de 11 horas.

 

Efeitos adversos

t Edema (47 a 64%), vasodilatação (27%).

t Alopecia (56 a 100%); eritema grave das extremidades, esclerodermia tardia, anormalidades nas unhas, dano cuticular, pruridos, exantema.

t Diarreia (40%), náuseas (40%), estomatites (41 a 51%), vômitos (22%), colite.

t Anemia (90%), leucopenia (95%), neutropenia (98%), neutropenia febril (12%), trombocitopenia (8%).

t  Astenia (61 a 66%), neuropatia (parestesia, dor e disestesia).

t Febre de origem desconhecida (31 a 35%).

t Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica; anafilaxia (raro).

t  Hepatotoxicidade.

t Doenças infecciosas.

t Arritmias (7%), hipotensão (2%), insuficiência cardíaca congestiva (1%).

t Amenorreia (61,7%).

t Observação: Em parte, os Efeitos adversos ao docetaxel ocorrem quando são administradas doses de 100 mg/m2 a cada 3 semanas.

 

Interações de medicamentos

t Cetoconazol, ciclosporina, eritromicina, itraconazol, ritonavir, troleandomicina: aumento do risco de toxicidade (anemia, leucopenia, trombocitopenia, febre, diarreia). Monitorar o paciente cuidadosamente para a toxicidade do docetaxel.

t  Cisplatina: pode resultar no aumento do risco de neuropatias. Monitorar o paciente para neuropatias periféricas.

t Dalfopristina e quinupristina: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pelo docetaxel (anemia, neutropenia e neuropatias). Se o uso concomitante for necessário, ajustar a dose ou suspender temporariamente o docetaxel.

t Doxorrubicina: pode resultar em icterícia colestásica e colite pseudomembranosa. Usar a associação com extrema cautela.

t  Talidomida: pode resultar no aumento do risco de tromboembolia venosa. Monitorar o paciente para sinais de tromboembolia venosa.

t Vacinas com vírus vivos, inclusive vacina oral de rotavírus humano (VORH): o uso concomitante pode resultar em aumento do risco de infecção pela vacina com vírus vivos. Pacientes recebendo citostáticos não devem receber esse tipo de vacina. A vacinação é permitida após decorridos três meses da descontinuação da quimioterapia.

 

Orientações aos pacientes

t Antes de iniciar o tratamento é importante identificar: história prévia de hipersensibilidade ao docetaxel e produtos contendo polissorbato 80, gravidez e lactação, doenças hépticas, problemas auditivos, problemas pulmonares, infecções.

t Utilizar métodos contraceptivos efetivos enquanto usar tioguanina. Em casos da ocorrência de gravidez, informar o médico.

t Evite vacinas ao menos que aprovadas pelo médico.

t  Evite o uso de bebidas alcoólicas. Pacientes com história de alcoolismo têm maior predisposição para danos neuromusculares pelo docetaxel.

t Fale com o médico se ocorrer sangramento incomum.

t  Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes.

t  Não toque os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mãos limpas.

t Cuidado para não se cortar com barbeador ou cortador de unhas.

t  Evite esportes de contato ou outras situações as quais pode ocorrer sangramento ou lesão.

t Evitar pessoas que apresentem infecções ou que tenham recebido vacinas com vacina de poliovírus oral.

 

Aspectos farmacêuticos

t Armazenar os frascos de docetaxel a temperaturas de 2 a 25 °C, proteger da luz. O congelamento não afeta o produto.

t Observar orientação específica do produtor quanto a diluição, compatibilidade e estabilidade da solução.

t O preparo das soluções de docetaxel pode exigir 2 diluições. Partindo da solução estoque diluir (com o diluente fornecido pelo produtor) para uma concentração de 10 mg/mL. Utilizar a técnica de agitação por inversão para homogeneizar a mistura. Esta solução permanece estável por 8 horas.

t Após a primeira diluição, solubilizar com soluções injetáveis de cloreto de sódio 0.9% ou glicose 5% para obter concentrações entre 0.3 e 0.74 mg/mL. USAR ESTA SOLUÇÃO DENTRO DE 4 HORAS, incluindo o tempo de administração.

t Docetaxel é incompatível quando misturado a anfotericina B, cloridrato de idarrubicina, succinato sódico de metilprednisolona, cloridrato de nalbufina, dantroleno sódico, fenitoína sódica, cloridrato de doxorrubicina lipossomal. Considerando que os estudos de estabilidade e compatibilidade do docetaxel são limitados, é recomendável que as soluções deste fármaco devam ser administradas isoladamente.

t Docetaxel reage com PVC, portanto não deve ser acondicionado ou entrar em contato com esse tipo de material. Para tanto podem ser utilizados frascos de vidro ou polipropileno, e bolsas de polipropileno ou poliolefinas, seringas e equipos de polipropileno.

 

Atenção: a incidência de mortalidade relacionada ao tratamento com docetaxel aumenta nos pacientes com disfunção hepática; em pacientes recebendo altas doses monitorar a ocorrência de neutropenia durante o tratamento com docetaxel, se a contagem de neutrófilos for inferior a 1500 células/mm3, o fármaco deve ser descontinuado até que a contagem retorne ao normal; reações graves de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, podem ocorrer mesmo com o tratamento adjuvante com corticosteroides, requerendo descontinuação imediata de docetaxel e instituição de terapia de resgate. Desta forma, está contraindicado o uso de docetaxel em pacientes com história prévia de hipersensibilidade ao produto ou ao polissorbato 80.

 

 

Dopamina (ver Cloridrato de Dopamina)

  

Doxiciclina (ver Cloridrato de Doxiciclina)

  

Doxorrubicina (ver Cloridrato de Doxorrubicina)

 

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