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Autores:
Fernando de Paula Machado
Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.
Leonardo Vieira da Rosa
Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.
Última revisão: 01/04/2019
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Paciente de 68 anos com palpitações há 1 semana e dor torácica ao subir ladeira há 4 horas.
Ver diagnóstico abaixo
1. Freqüência atrial de 260 bpm e ventricular de 93 bpm, regular
2. Presença de ondas F com orientação negativa em DII, DIII e aVF
3. Intervalo PR = 180 ms
4. QRS com eixo em - 37 (notar orientação negativa em DII/DIII e aVF)
5. Infradesnível do segmento ST de V2 a V6, de até 4 mm em V4 e V5
6. Inversão de onda T em todas as derivações
7. Intervalo QTc de 460 ms
8. Ritmo = Flutter Atrial com resposta ventricular 3:1.
Flutter atrial e isquemia miocárdica aguda.
Neste eletrocardiograma duas alterações chamam nossa atenção: o ritmo e o segmento ST. A presença de ondas F e a regularidade do QRS fazem o diagnóstico de FLUTTER ATRIAL. Podemos visualizar em V1 a presença de 3 ondas F para cada QRS (resposta ventricular 3:1). Ás vezes as ondas F coincidem com ondas T modificando sua morfologia e trazendo dificuldade ao diagnóstico. Nas derivações precordiais observa-se infradesnível de até 4 mm do segmento ST, secundário a ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA.
As principais alterações ao eletrocardiograma no flutter atrial são:
Padrão em serrilhado das ondas F visualizado nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) onde há deflexão negativa em descenso gradual e deflexão para cima abrupta. Em V1 visualizam-se ondas semelhantes a P pontiagudas. Nas derivações laterais (DI, aVL, V5 e V6) quase não há visualização da atividade atrial.
A resposta ventricular típica é de 150 bpm, pois geralmente há condução AV 2:1 e freqüência atrial de 300 bpm.
O ritmo é regular, porém pode ser irregular na presença de condução AV variável (2:1,3:1 e 4:1)
A freqüência atrial varia de 250 a 400 bpm.
Este paciente apresentou episódio de angina ao esforço com infradesnível do segmento ST ao ECG, além de elevação de marcadores de necrose miocárdica (pico de CKMB = 90 e troponina = 20). Portanto, o diagnóstico é de INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO “SEM SUPRA”. Foi encaminhado para cinecoronariografia na qual foi visualizada oclusão de 90% na artéria descendente anterior com realização de angioplastia com stent com sucesso. No ECG 2 realizado após angioplastia pode ser observado desaparecimento do infradesnível do segmento ST e a persistência do padrão serrilhado nas ondas F em DII longo. No quinto dia de internação um ecocardiograma transesofágico mostrou ausência de trombos em câmaras cardíacas, tendo o paciente sido submetido à cardioversão elétrica com 100 J com sucesso (ECG 3).
"Caro Ramonn, obrigado por acompanhar os conteúdos do MedicinaNET, esperamos que estejam ajudando sua prática. Quanto à sua pergunta, o maior complicador neste caso é saber se a dor torácica descrita é secundária ou não à taquicardia supraventricular, para aí sim indicar a cardioversão elétrica. Esta dúvida é muito frequente. Neste caso em específico, a dor torácica começou em situação de esforço, e há presença de sinais de isquemia (infra de ST de V2 a V6) e houve elevação de marcadores de necrose. Sendo assim, a dor parece ter mais relação com o quadro de angina instável, que é o outro diagnóstico desse caso, e por isso não foi indicada a cardioversão elétrica. Esperamos ter ajudado, atenciosamente, os Editores."
"Nesse caso como exite critério( dor torácica) não seria indicado fazer cardioversão para reversão do flutter de acordo com o ACLS 2010??? grato pela atençao"
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