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DPOC descompensado

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/11/2008

Comentários de assinantes: 2

Caso Clínico

            Paciente de 66 anos do sexo masculino, chega ao PS com dispnéia. Tem história de tosse matinal há 4 anos e episódios de dispnéia que melhoram com inalação. Há 6 dias com piora da dispnéia e há 2 dias com febre de até 38 oC. É tabagista de um maço ao dia há  50 anos.

            Ao exame físico:

 

PA = 130 x 80 mmHg;

P =112;

T = 37.2oC

Sat O2 = 76 %

FR = 36

Bulhas rítmicas hipofonéticas sem sopros 

Murmúrios vesiculares diminuídos difusamente, com tiragem intercostal

Edema de membros inferiores +/++++

 

Comentários

            O paciente apresenta quadro de tosse crônica sugerindo bronquite crônica. Tem história de tabagismo e dispnéia que melhora com terapia broncodilatadora, todos dados que sugerem a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

            Lembrando as definições de DPOC:

 

         bronquite crônica: tosse produtiva por 3 meses ou mais por 2 anos consecutivos. A tosse ocorre por hipersecreção de muco, não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo.

 

         Enfisema: permanente e anormal aumento dos espaços aéreos, distalmente aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.

 

         DPOC: apresenta uma definição funcional. Segundo o GOLD (Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease) a presença de VEF1 < 80% do predito após uso de broncodilatador ou VEF1/CVF < 70% confirma a presença de obstrução ao fluxo que não é totalmente reversível.

 

            O paciente no caso apresenta um quadro de exacerbação aguda de DPOC. Os fatores que definem uma exacerbação são os seguintes:

 

1.     Piora da dispnéia

2.     Aumento da expectoração

3.     Alteração da qualidade da expectoração (expectoração se torna purulenta)

 

            A indicação de antibióticoterapia dependerá do número de fatores presentes na exacerbação, como veremos a seguir.

 

            Os exames iniciais em pacientes com DPOC incluem radiografia de tórax, que modifica a conduta em cerca de 20-25% dos casos, saturação de oxigênio, que é necessária para todos os pacientes com desconforto respiratório, além de gasometria arterial, hemograma e eletrólitos em pacientes com indicação de internação hospitalar.

            A base da terapia das doenças obstrutivas são as drogas inalatórias. O uso do ß2-agonista de curta ação representa a terapia broncodilatadora de escolha, devendo ser usada sempre que possível. A associação com um anticolinérgico (brometo de ipratrópio) é benéfica, principalmente nos casos mais graves.

            O uso de corticóide sistêmico é mandatório nas exarcebações das doenças obstrutivas, devendo ser continuado por 7 a 14 dias. Para a agudização propriamente dita, o corticóide inalalatório não apresenta papel definido, embora, na maioria das vezes, ele possa ser associado como medicação de manutenção. É importante lembrar que corticóides inalatórios revolucionaram o manejo crônico da asma e são indicados em doentes com DPOC classificados como GOLD III e IV (Global Initiative Chronic Obstructive Lung Disease) e com exacerbações freqüentes.

            A antibioticoterapia tem importância no manejo das exacerbações associadas ao DPOC. Entretanto, tal benefício ocorre nos casos com sinais de infecção respiratória, como aumento do volume ou da purulência da expectoração.  Logo, antibioticoterapia está indicada em pacientes com pelo menos duas das 3 manifestações cardinais (piora da dispnéia, aumento da secreção ou piora da característica da secreção). A cobertura antibiótica deve incluir no espectro o pneumococo, Haemophylus influenzae e Moraxella catarralis. Em exacerbações sem fatores complicadores uma sugestão seria o uso de amoxacilina, em pacientes com exacerbações freqüentes (mais de 3 ao ano) ou DPOC GOLD IV podemos considerar amoxacilina/clavulonato pelo maior risco de infecções resistentes. Já os pacientes com risco de infecção por pseudomonas teriam indicação de quinolonas respiratórias.

            Uma das principais decisões nestes pacientes é a necessidade ou não de internação hospitalar. As principais indicações de internação no paciente com DPOC descompensado são:

 

         Aumento importante dos sintomas com dispnéia ao repouso

         DPOC severa de base

         Novos sintomas e sinais como cianose e hipoperfusão periférica

         Co-morbidades significativas

         Exacerbações freqüentes

         Arritmias novas

         Incerteza diagnóstica

         Pacientes muito idosos

 

Prescrição

 

Tabela 1: Prescrição do paciente

Prescrição

Comentário

Dieta geral hipossódica com restrição hídrica de 1000 ml ao dia

Assim como o paciente em questão, muitos pacientes com DPOC têm quadro edematoso secundário a cor pulmonale. Nestes casos considerar restrição de sódio e hídrica.

amoxacilina/clavulonato 875 mg de 12/12 horas

O uso de antibiótico é por 5 a 10 dias, em media 7 dias. Considerações sobre a escolha do antibiótico estão no texto acima

Metilprednisolona 40 mg de 6/6 horas

Estudos demonstraram benefício do uso de corticoesteróides em exacerbações agudas de DPOC, a dose é motivo de debate

Salbutamol ou fenoterol

10 gotas

De 4/4 horas e se necessário

A terapia com broncodilatadores é fundamental no tratamento destes pacientes. O uso de bombinhas com espaçador é tão eficazes quanto a nebulização e a combinação de beta-agonistas e anticolinérgicos mostrou superioridade em estudos

brometo de ipratrópio

40 gotas

Soro fisiológico

3 ml

Heparina 5000 U SC a cada 12 horas

Os pacientes com DPOC têm risco elevado para eventos tromboembólicos. A preferência é para Heparina convencional, que não é inferior a Heparina de baixo peso molecular e tem custo muito mais baixo.

Catéter de oxigênio 2l/min

Durante as exarcebações o objetivo da suplementação de O2 é manter a PaO2 > 60 mmHg ou SaO2 > 90%, portanto é indicado fluxo de oxigênio para cumprir estes objetivos. Deve-se evitar oxigenioterapia em excesso, para que não haja retenção de CO2.

 

 

Já a oxigenioterapia domiciliar é indicada nos seguintes casos:

PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88%

ou

PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 89% associado a hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo Cor Pulmonale ou Ht>55

 

Observações importantes:

         Não existe indicação para o uso de teofilina e mucolíticos nestes pacientes

         Ventilação não invasiva melhora o prognóstico em pacientes com DPOC descompensado. Contra-indicações ao uso de Ventilação não invasiva são:

ü  parada respiratória

ü  instabilidade hemodinâmica

ü  incapacidade de proteger as vias aéreas

ü  secreção excessiva

ü  agitação ou desorientação

 

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 30/07/2013 às 10:20:27

"Prezado Christiano, A amoxicilina pode ser prescrita em dose de 500 mg a cada 8 horas, que é sua formulação clássica, ou em sua formulação BD com clavulonato (875 mg a cada 12 horas). Segundo os estudos, a eficácia de ambas é similar. Em relação à heparina, neste caso, a indicação é profilática e realizada por via subcutânea. A heparinização endovenosa é indicada para tratamento de eventos tromboembólicos ou anticoagulação em fibrilação atrial que implica alto risco de AVC. Neste caso, queremos apenas fazer profilaxia de trombose venosa profunda de pacientes internados ou com pouca mobilidade, portanto, as necessidades de anticoagulantes são menores. A medicação nesta situação é realizada por via subcutânea na dose citada ou a cada 8 horas. Uma alternativa no caso ainda é a enoxaparina 40 mg SC 1 vez/dia. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

Por: Christiano Quissak em 11/07/2013 às 19:24:39

"Gostaria de saber porque do uso da Amoxacilina a cada 12 horas ao invés de 8/8 horas, e o porque de apenas 10.000 UI de Heparina SC em 24 horas ao invés de bolus de 80 UI/Kg EV + 18 UI/Kg/hora EV Infusão? Será que 10.000 UI não seria insuficiente para uma anticoagulação adequada em que pese o risco de evento TE? Muito obrigado."

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