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Eletrocardiograma 17

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Paciente masculino de 20 anos apresentou quadro de síncope e foi trazido ao PS.  Realizou o ECG abaixo e em seguida o Holter.

Eletrocardiograma e Holter do paciente

 




Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interpretação

 

1.     FC - 62 bpm

2.     Eixo - 45 graus

3.     PR- 120 ms

4.     QTc- 420 ms

5.     Sobrecarga ventricular esquerda

6.     Alteração difusa da repolarização ventricular – inversão de “ondas T”- observadas principalmente em derivações precordiais.

7.     Ritmo sinusal

 

Holter – evidência de Taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) tipo polimórfica.

 

Diagnóstico

Cardiomiopatia Hipertrófica (tipo apical) – alto risco para Morte Súbita (Síncope e TVNS)

 

Comentário

            A inversão difusa das ondas “T”, principalmente em derivações precordiais, pode ser atribuída a diversas causas: síndrome de Morgagni-Adams-Stokes, doença isquêmica, bradicardia, distúrbio metabólico, hipertrofia ventricular com bloqueio do ramo direito, alterações encefálicas e modificações transitórias durante a angiografia coronária. A primeira descrição de inversão de onda T com cardiomiopatia hipetrófica foi o trabalho publicado por Yamagochi e col, abrangendo 30 pacientes e que obteve grande repercussão, passando a difundir o conceito de cardiomiopatia hipertrófica apical.

            Esta forma de CMH que acomete a ponta, caracteriza-se pela presença de ondas T gigantes (>10 mm) nas precordiais (V2-V5) e sinais eletrocardiográficos sugestivos de hipertrofia ventricular esquerda (RV5>26mm e SV1 + R V5>35mm), que poderá ser confirmado pelo encontro do formato em naipe de espadas na silhueta da ventriculografia esquerda. Em alguns casos a amplitude da onda T é menos pronunciada (<10mm).

            Outros achados observados no ECG: hipertrofia atrial direita e esquerda, distúrbios da condução, ondas Q anormais (Ondas Q proeminentes envolvendo as derivações inferiores -DII, DIII e AVF- ocorrem em 20 a 50% dos pacientes e são atribuídas a hipertrofia septal) e prolongamento do intervalo QT.

            A dispnéia é o sintoma mais freqüente; seguindo as palpitações, dor precordial e fadiga. A diminuição à tolerência ao exercicio é freqüentemente encontrada, expressando o comprometimento da função diastólica. O exame físico não evidencia alterações específicas, podendo ser encontrada 4ª bulha, ictus da ponta proeminente e  sopro sistólico suave no foco mitral. Efeitos de intervenções sobre o gradiente da VSVE aumentam sopro em pacientes com CMH:

 

Intervenção

Gradiente e Sopro

Manobra Valsalva

Posição Ortostática

Pós extra-sístole

Posição Cócoras

Manobra handgrip

 

 

       Os fatores abaixo são considerados como preditores de morte súbita cardíaca:

 

Fatores de risco para MSC em pacientes com CMH

Fatores de Risco Maior

Fatores de Risco Possíveis

      Prevenção Secundária

Parada cardíaca (TV ou FV)

     Fibrilação Atrial

      Prevenção Primária

- TVS espontânea

- História familiar de MS (< 50 anos)

-Síncope inexplicada

-Espessura de parede = 30mm

-TV não sustentada

 

     Obstrução de via de saída

 

 

     Mutação de alto risco

 

Figuras 1a, 1b e 1c: Miocardiopatia hipertrófica

 






Bibliografia

1- Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyama S et al - Hypertrophic non obstructive cardiomyopatty with giant negative T waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol

1979; 44: 401-12

2- Braunwald E; Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Tratado de doenças cardiovasculares, 7ª edição. Editora Elsevier, 2006

3- Zipes et al  ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death—Executive Summary. Circulation. 2006;114:1088-1132

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