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Eletrocardiograma 22

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Paciente de 58 anos internado por insuficiência cardíaca descompensada.

Eletrocardiograma do paciente

 

Descrição do ECG

            Presença de 3 espículas de marcapasso (a primeira estimula o átrio e as outras duas os ventrículos) mostrando a presença de marcapasso com ressincronizador (dupla câmara). Na figura abaixo há captura adequada com presença de QRS após as espículas do marcapasso.

 

Captura Adequada: A=estímulo atrial, VD= estímulo ventrículo direito e VE = estímulo ventrículo esquerdo.


Diagnóstico

            “Undersensing” do marcapasso - Eletrocardiograma demonstrando competição do ritmo próprio do paciente (bigeminismo) com ritmo de marcapasso. Na figura abaixo vemos que as espículas de estimulação do ventrículo estão no meio do QRS já existente (undersensing ventricular). Este QRS pode ter aparecido por 2 motivos : extrassístole ventricular ou estimulação ventricular pelo eletrodo atrial (veja que logo após a espícula A aparece o QRS).

 

Comentário

            Quando as ondas P ou R são menores que o valor mínimo que o gerador detecta ocorre a chamada “falha de sensibilidade” (Tabela 1). Nessa situação, quando a freqüência cardíaca do paciente se torna maior que a freqüência programada do marcapasso ocorre competição de ritmos e falha de sensibilidade ou "undersensing" com as conseqüências habituais: palpitações e risco de indução de arritmias potencialmente malignas. Quando a sensibilidade é programada muito alta é possível induzir a captação de outros sinais intra ou extracardíacos ("oversensing"), levando a inibições ou deflagrações. Esse fenômeno é muito mais freqüente quando a sensibilidade é obtida de forma unipolar do que quando é obtida de forma bipolar.

 

Tabela 1: Causas de falha de comando e/ou de sensibilidade.

1. Falha eletrônica do gerador.

2. Desgaste da bateria do gerador.

3. Programação inadequada.

4. Fratura do eletrodo (Fig. 3).

5. Lesão do isolante do eletrodo.

6. Aumento do limiar de comando e/ou de sensibilidade:

- inflamação na junção eletrodo coração;

- reação por corpo estranho;

- infarto ou fibrose da região do implante;

- perfuração;

- deslocamento do eletrodo;

- distúrbios hidroeletrolíticos;

- drogas antiarrítmicas;

- doenças infiltrativas.

7. Miocardiopatia grave.

            Os pacientes portadores de marcapassos definitivos devem ser acompanhados rotineiramente para prevenir e diagnosticar disfunções do sistema gerador-eletrodo-coração, programando o marcapasso de acordo com as necessidades clínicas e ajustando o consumo de energia para dar ao paciente máxima segurança com maior longevidade da bateria. Também é fundamental reavaliar a sensibilidade do aparelho ao ritmo próprio do paciente, analisar a impedância do sistema gerador-eletrodo para a verificação da integridade do circuito e analisar a memória do gerador para obter informações a respeito do histórico de arritmias e eventos monitorados pelo sistema. Normalmente reavalia-se o paciente trinta dias após a cirurgia e a cada três ou quatro meses no primeiro ano, e, posteriormente, a cada seis meses.

 

Sintomas mais freqüentes nas disfunções dos marcapassos

            Palpitações, tonturas, síncopes, pré-síncopes e intolerância ao esforço físico com piora do grau funcional podem estar relacionadas à presença de arritmias cardíacas, síndrome do marcapasso decorrente de um dissincronismo atrioventricular ou interventricular, disfunções do sistema gerador-eletrodo (tais como falhas de comando por fraturas, aumento de limiar, deslocamento de eletrodo, desgaste da bateria) ou por falta de programação dos recursos do marcapasso como resposta de freqüência, histerese, intervalo A-V dinâmico, etc.

 

Tabela 2: Principais disfunções e complicações observadas no seguimento dos pacientes portadores de marcapassos com as respectivas manifestações mais relevantes e principais condutas.

Disfunção/complicação

Manifestações principais

Linhas gerais do tratamento

Desgaste do gerador

Falha de comando
Falha de sensibilidade
Queda da freqüência basal e magnética
Mudança de modo

Troca de gerador

Aumento do limiar de comando

Falha de comando intermitente ou total

Avaliação de alterações eletrolíticas e bioquímicas
Aumento da saída de energia do gerador
Reposicionamento do eletrodo
Mudança de polaridade

Perfuração

Falha de comando
Dor precordial
Estimulação diafragmática ou frênica
Atrito pericárdico
Tamponamento cardíaco

Avaliação ecocardiográfica e hemodinâmica
Reposicionamento do eletrodo
Drenagem pericárdica

Fratura do eletrodo

Falha de comando e/ou sensibilidade
Estimulação irregular
Tonturas ou síncopes
Possível alteração radiológica na
integridade do eletrodo

Troca do eletrodo

Falha de sensibilidade “undersensing” ou baixa sensibilidade

ECG: competição do ritmo próprio com ritmo do marcapasso
Arritmias induzidas por
deflagrações dos estímulos em
períodos vulneráveis (P e R/T)

Aumentar sensibilidade do gerador

“Oversensing” (detecção em excesso)

ECG: pausas na estimulação do marcapasso ocasionadas por inibição por miopotenciais esqueléticos, campos eletromagnéticos, etc. Inibição da saída ventricular por “sense” de P ou T “Cross-sense” e “cross-talk”

Diminuir a sensibilidade; mudança de modo de estimulação VVI para VVT; mudança da polaridade de estimulação de unipolar para bipolar; programação dos períodos refratários e “blanking” atrial e ventricular
Ativação do sistema de
“safety-pacing”

Taquicardia por reentrada eletrônica

Palpitações, tonturas, avaliação com ECG e Holter

Colocação do ímã sobre o gerador para interromper as crises; programação dos períodos refratários atriais e ventriculares e dos intervalos A-V

Taquicardias mediadas sem reentrada

Pacientes com crises de taquicardia atrial (TAP, FA, “flutter” atrial) detectadas pelo circuito atrial do marcapasso, deflagrando em ventrículo com alta freqüência

Programação do marcapasso para modos DDI, DDIR, VVI, VVIR, DVI ou DDD, com mudança automática de modo na presença de arritmia atrial
de alta freqüência

Hematoma de loja

Complicação cirúrgica

Punção de loja em centro cirúrgico ou limpeza cirúrgica da loja; avaliação da coagulação

Infecção da loja do marcapasso ou endocardite bacteriana

Sinais flogísticos no local do marcapasso
Presença de secreção no local
Sintomas relacionados a endocardite bacteriana

Internação hospitalar, cultura e antibiograma da secreção de loja, ecocardiografia transesofágica, limpeza da loja do marcapasso e cirurgia torácica com retirada do sistema ou
retirada sem toracotomia

 

            O marcapasso em questão é um sistema de eletrodos com capacidade de estimulação atriobiventriculares (sincronização atrial e ventricular). Indica-se esse tipo de marcapasso nos portadores de insuficiência cardíaca com as seguintes características:

            1. Cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção < 35%;

            2. Insuficiência cardíaca NYHA > II estabilizada com terapia clínica ótima pelo menos nos dois últimos meses;

            3. QRS largo por bloqueio completo de ramo esquerdo ou por marcapasso convencional (>150 ms);

            O procedimento não é recomendado quando existe insuficiência renal grave, expectativa de vida inferior a seis meses por outra razão, infarto do miocárdio há menos de três meses, angina instável, estenose aórtica ou mitral, cardiomiopatia hipertrófica ou amiloidose miocárdica.

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