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Tromboembolismo pulmonar

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/02/2009

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Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino de 46 anos de idade, submetido a apendicectomia há cerca de 8 dias, evoluiu com edema assimétrico de membros inferiores, principalmente à direita, evoluindo há cerca de 2 dias com dor torácica ventilatório-dependente e há 1 dia com dispneia aos esforços. Veio ao pronto-socorro com piora da dispneia e um episódio de síncope de curta duração.

 

Exame Físico

       BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

       SatO2: 91% em ar ambiente.

       Pressão arterial: 85 x 55 mmHg.

       Frequência cardíaca:120 bpm.

       Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

       Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

       Trato gastrintestinal: n.d.n.

       Membros inferiores: pulsos +, com edema em membro inferior direito 2+/4+.

 

Exames Complementares

Realizou exames no serviço com d-dímero aumentado, assim como troponina e peptídio natriurético cerebral. A tomografia de tórax helicoidal evidenciou presença de trombo em artéria pulmonar esquerda. O ecocardiograma mostrou pressão de artéria pulmonar de 60 mmHg com disfunção ventricular direita.

 

Comentários

O diagnóstico evidente pela história clínica é de tromboembolismo pulmonar (TEP). O paciente apresenta fator predisponente, que é a realização de apendicectomia, e os sintomas tornam o tromboembolismo pulmonar o diagnóstico mais provável. Alguns critérios clínicos, como os de Wells, são indicativos da probabilidade do diagnóstico (Tabela 1).

 

Tabela 1: Critérios clínicos de Wells

Achado clínico

Pontos

Sintomas clínicos de doença tromboembólica

3

Outro diagnóstico menos provável que TEP

3

FC > 100

1,5

Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TEP ou TVP prévios

1,5

Hemoptise

1,5

Malignidade

1,5

 

Um escore acima de 6 indica alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar. Este paciente apresenta um escore de 9 pontos, o que indica alta probabilidade clínica de tromboembolismo. Neste caso, a dosagem de d-dímero seria dispensável, mas a sua positividade aumenta ainda mais a probabilidade de tromboembolismo, que foi confirmado pelo achado da tomografia helicoidal de tórax. Mesmo o ensaio ELISA, que é o indicado na emergência, não acrescenta muito na investigação, haja vista a grande probabilidade pré-teste (se o exames for negativo não afasta tromboembolismo).

O prognóstico do paciente com tromboembolismo pulmonar deve ser avaliado. Um fator clínico como a síncope já indica alto risco de evolução desfavorável; a presença de hipotensão e choque indica a realização de trombólise. Em pacientes sem choque, outros 3 fatores prognósticos podem ser avaliados: presença ou não de disfunção ventricular direita no ecocardiograma, aumento de marcadores cardíacos como a troponina e aumento do peptídio natriurético cerebral. Apesar de pobremente definido pela literatura, a alteração de pelo menos 2 destes fatores já indica a realização de trombólise.

A janela terapêutica para realização de trombólise é de até 14 dias, embora o principal benefício seja nas primeiras 72 horas do evento. A trombólise reduz desfechos primários (óbito e/ou recorrência do TEP) em 45% (IC 95%: 4 - 67), com NNT de 14.

Os trombolíticos recomendados são:

 

       Ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA): 100 mg IV em 2 horas (associado à heparina não-fracionada).

       Estreptoquinase: 1.500.000 U IV em 2 horas (dose sugerida pelo Consenso Europeu).

       Estreptoquinase: administrar um bolus de 250.000 U IV em 30 minutos e, após, manter 100.000 unidades/hora durante 24 horas (outra opção para estreptoquinase).

       Uroquinase: 4.400 U/kg/hora em 12 a 24 horas.

 

O fato de o paciente apresentar hipotensão torna a indicação de trombólise mandatória. Drogas vasoativas são necessárias em muitos casos e a indicação específica das drogas é controversa, mas a norepinefrina é uma opção para aumentar o retorno venoso e a dobutamina pode aumentar o débito cardíaco destes pacientes.

A anticoagulação deve ser iniciada em todos os pacientes de alto risco, antes mesmo do diagnóstico ser confirmado e logo após a confirmação diagnóstica em outros casos. A heparina de baixo peso molecular costuma ser a escolha para anticoagulação, exceto em pacientes com disfunção renal. Particularmente em pacientes com hipotensão e choque, a heparina de baixo peso molecular não foi testada de modo apropriado; assim, a maioria dos autores prefere a heparina convencional. Vale lembrar que, uma vez decidido realizar a trombólise, deve-se descontinuar a anticoagulação enquanto se realiza a trombólise, podendo ser reiniciada depois. Deve-se realizar controle com TTPA após a trombólise e, uma vez que os valores se tornem abaixo da relação de 2, pode-se retornar a anticoagulação.

 

Prescrição

Tabela 2: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Jejum

Até a realização de trombólise, convém manter o paciente em jejum.

SF 0,9% 1.000 mL EV a cada 8 horas

Em pacientes com tromboembolismo pulmonar e hipotensão, é recomendado reposição volêmica agressiva, que é realizada a critério clínico.

Heparina: bolus de 80 U/kg EV, seguida de infusão a 18 unidades kg/hora

A preferência, devido ao quadro de hipotensão, é por heparina convencional; após a correção, pode-se usar heparina de baixo peso molecular. O objetivo é manter TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o controle; se TTPA no controle, que é realizado a cada 6 horas, estiver menor que 35 segundos, é recomendado um bolus de 80 U/kg e aumentar a infusão em 4 U/kg/hora; se entre 35 e 45 segundos, o bolus será de 40 U/kg e a taxa de infusão aumentada em 2 U/kg/hora; entre 46 e 70 segundos, não se deve realizar nenhuma alteração; já se valores entre 71 e 90 segundos, a infusão deve ser diminuída em 2 U/kg/hora; se maior que 90 segundos, interromper a infusão por 1 hora e diminuir em 3 U/kg/hora.

RT-PA 100 mg EV infundidos em 2 horas

Ao contrário dos pacientes com infarto, a infusão é realizada em 2 horas nestes pacientes; controle com TTPA deve ser realizado após a infusão e se TTPA menor que relação de 2 comparado ao controle, pode-se reiniciar a anticoagulação.

Dobutamina 1 ampola em 200 mL de solução fisiológica em bomba de infusão, a critério médico

A dobutamina é uma das drogas vasoativas com melhores resultados nestes pacientes, aumentando o débito cardíaco, sendo particularmente útil naqueles com diminuição do débito cardíaco; nesta diluição, teremos uma dose de 1.000 mcg/mL.

Norepinefrina 4 ampolas em 250 mL de solução fisiológica em bomba de infusão, a critério médico

Na escolha de droga vasoativa para ressucitação de pacientes com tromboembolismo pulmonar, a norepinefrina é uma opção particularmente em pacientes com hipotensão importante; nesta diluição, teremos uma dose de 64 mcg/mL.

Ranitidina 50 mg EV a cada 8 horas

Paciente com coagulopatia ou em uso de trombolíticos apresentam maior risco de hemorragia digestiva e úlcera de estresse, podendo-se considerar o uso de profilaxia; outras opções incluem o uso de sucralfato e bloqueadores de bombas de prótons.

 

Medicações

Heparina não-fracionada

Mecanismo de Ação

Liga-se à antitrombina III, inativando o fator Xa e inibindo a ativação de protrombina em trombina. Inibe os fatores IX, X, XI e XII, plasmina, calicreína e trombina ativados, inativando a conversão de fibrinogênio e fibrina. Instabiliza o coágulo pela interação com o fator XIII.

 

Posologia

Para profilaxia administrar 5.000 UI SC 2 a 3 vezes/dia. Para anticoagulação usar doses indicadas acima. Não administrar intramuscular.

 

Apresentação Comercial

Ampolas de Liquemine® (5.000 UI/mL ou 5.000 UI/0,25mL).

 

Reações Adversas

Rash, reações de hipersensibilidade (calafrio, febre e urticária), plaquetopenia, necrose cutânea, osteoporose no uso prolongado, sangramentos que podem variar de menores (equimoses e hematomas locais) a hemorragias graves que, por sua vez, geram instabilidade hemodinâmica, necessitando de hemotransfusão ou cirurgia. Reações raras como asma, rinite, cefaleia, náuseas, vômitos, choque, priapismo, alopecia e inibição da síntese de aldosterona, podem ocorrer.

Contra-indicações: hiperssensibilidade à heparina, sangramentos recentes ou atuais, uso com cuidado na insuficiência renal.

 

Monitoração

Contagem de plaquetas após 5 dias do início e, depois, a critério médico. A dosagem do TTPA não é necessária, pois tais testes não são afetados nessa dose da heparina. Monitorar sangramentos, se necessário hematócrito.

 

Interações Medicamentosas

Cefalosporinas, penicilinas e anti-inflamatórios não-hormonais podem aumentar o risco de sangramento. Nitroglicerina, digitálicos, tetraciclina, nicotina, anti-histamínicos e estreptoquinase podem reduzir seu efeito.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Soro Fisiológico (NaCl 0,9%)

Solução contendo 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto (9 g de NaCl em 1 L).

 

Modo de Ação

Expansor do volume intravascular.

 

Indicações

Situações de choque de padrão hipovolêmico e distributivo.

 

Posologia

Administrado no intravascular com velocidades de infusão variáveis (conforme a função cardíaca de cada indivíduo), em forma de alíquotas de 250 a 1.000 mL com reavaliação frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.

 

Efeitos Adversos

O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volêmica e acidose metabólica hiperclorêmica, assim como hipernatremia.

 

Apresentação Comercial

Bolsas ou embalagens plásticas contendo solução de cloreto de sódio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL.

 

Monitoração

A taxa da velocidade de infusão deve ser monitorada por exame clínico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hídrica.

 

Classificação na Gravidez

Classe A.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Noradrenalina

Agonista dos receptores alfa e beta do sistema nervoso autônomo.

 

Modo de Ação

Atividade cronotrópica e inotrópica positiva e vasoconstrição.

 

Indicações

Droga de suporte hemodinâmico em indivíduos com hipotensão severa já ressuscitados volemicamente ou em doses altas de dopamina (maiores do que 10 mcg/kg/min).

 

Posologia

Deve ser administrada por via endovenosa em infusão contínua – idealmente, por meio de bomba de infusão – nas dose de 0,05 a 2 mcg/kg/min. Classicamente não há descrição de dose máxima de infusão de noradrenalina, mas doses acima da preconizada tendem a não trazer melhora adicional do perfil hemodinâmico.

Sugestão de diluição: 4 ampolas – 16 mg – em 250 mL de soro glicosado; cada mL/h correspondea aproximadamente 1 mcg/min.

 

Efeitos Adversos

Hipertensão arterial e hipoperfusão distal (p. ex., necrose de extremidades) são decorrentes do aumento da resistência vascular periférica decorrente da vasoconstrição. Pode-se observar ainda angina pectoris, arritmias ventriculares, cefaleia, hiperglicemia e acidose metabólica.

 

Apresentação Comercial

Levophed® (ampolas de 4 mL, 1 mg/mL).

 

Monitoração

Indivíduos em uso de aminas simpatomiméticas devem ter seus sinais vitais, como frequência cardíaca e pressão arterial, monitorados frequentemente.

 

Classificação na Gravidez

Classe D ou C (conforme a fonte consultada).

 

Interações Medicamentosas

O efeito da noradrenalina pode ser modificado pelo uso concomitante de guanetidina, IMAO, metildopa, fenotiazinas ou ADTC.

 

Dobutamina

Agonista dos receptores beta do sistema nervoso autônomo.

 

Modo de Ação

Amina vasoativa com características de crono e inotropismo positivo, broncodilatadora e vasodilatação em território responsivo ao estímulo beta-2 (musculatura esquelética).

 

Indicações

Estados de choque circulatório por falência de contratilidade cardíaca (absoluta: choque cardiogênico; relativa: miocardiodepressão da sepses) ou de cronotropismo.

 

Posologia

Deve ser administrada por via endovenosa, sob infusão contínua com bomba de infusão. Titular dose conforme os objetivos (p. ex., pressão arterial, diurese ou saturação venosa) ou até o surgimento de efeitos indesejáveis.

Sugestão de administração: diluir 1 ampola em 230 mL de soro glicosado (num indivíduo de 60 kg, 18 mL/h desta solução correspondem a 5 mcg/kg/min). Pode-se lançar mão de soluções mais concentradas para economia de volume (p. ex., 2 ampolas em 210 mL de soro glicosado ou 4 ampolas em 170 mL, respectivamente, 2 mg/mL e 4 mg/mL de solução de dobutamina).

 

Efeitos Adversos

Taquiarritmias, hipotensão arterial, hipertensão arterial, extrassistolia, cefaleia e flebite.

 

Apresentação Comercial

Dobutrex® (ampola com 20 mL, 12,5 mg/mL).

 

Monitoração

Pacientes que recebem aminas vasoativas devem ter seus sinais vitais monitorados frequentemente (frequência cardíaca, pressão arterial).

 

Classificação na Gravidez

Classe B.

 

Interações Medicamentosas

Dobutamina tem seus efeitos alterados por betabloqueadores, metildopa, guanetidina, hidrocarbonetos halogenados e ADTC.

 

Ranitidina

Por ser a droga da classe com maior número de estudos, será abordada como referência, sendo, nas demais, citadas apenas as particularidades.

 

Modo de Ação

Inibição competitiva da histamina nos receptores histamina 2 (H2) nas células parietais gástricas, diminuindo a secreção ácida basal e estimulada.

 

Indicações

       Úlcera péptica: tratamento na cicatrização e melhora dos sintomas. Evidência baseada em estudos randomizados.

       Redução da recorrência de úlceras pépticas (papel coadjuvante): a base do tratamento na maioria dos casos é a erradicação do Helicobacter pylori. Evidência baseada em estudos randomizados.

       Tratamento da esofagite e DRGE: evidência baseada em estudos randomizados e meta-análises. Os bloqueadores de bomba de prótons são as drogas de eleição.

       Dispepsia funcional: evidência baseada em estudos randomizados, mas com menor força.

       Tratamento da HDA para úlcera péptica: diminui a necessidade de cirurgia, mas não reduz a taxa de ressangramento e nem a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e meta-análises.

       Profilaxia das lesões gastroduodenais e HDA em usuários de AINH: as lesões induzidas pelos anti-inflamatórios não-hormonais são mais frequentes na mucosa gástrica que duodenal. Vários estudos mostram efetividade na proteção gástrica. Evidência baseada em estudos randomizados, mas apenas um estudo, que utilizou altas doses de famotidina (40 mg 2 vezes/dia), mostrou-se efetivo na proteção duodenal. A recomendação é para uso de AINH inibidores seletivos da cox-2 ou uso de inibidores da bomba de prótons.

       Profilaxia primária de HDA para úlcera de estresse: nível de evidência baseado principalmente na opnião de especialistas. Várias metanálises mostram resultados opostos. O sucralfato é uma melhor indicação para este fim.

       Condições hipersecretoras (p. ex., síndrome de Zollinger-Elisson, mastocitose sistêmica): evidência baseada em estudos randomizados.

 

Posologia

       Úlcera gástrica ou duodenal ativa: 150 mg VO, 2 vezes/dia por 4 a 8 semanas ou 300 mg antes de dormir. Por via IM ou IV (diluído em 100 mL de SF 0,9% e infundido em 15 a 20 minutos) a cada 6 a 8 horas.

       Prevenção de úlcera de estresse: 150 mg 2 vezes/dia ou 50 mg IM ou IV a cada 6 a 8 horas.

       Síndromes hipersecretoras: 150 mg VO 2 vezes/dia. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente.

       Dispepsia funcional: 150 mg VO 2 vezes/dia por 4 semanas.

       DRGE: 150 mg 2 a 4 vezes/dia por 6 a 8 semanas. Frequentemente é necessária a terapia de manutenção, com 150 mg 2 vezes/dia.

       Dose máxima: 6 g/dia.

 

Apresentações Comerciais

Genérico: Cloridrato de ranitidina: comprimido (cp)150 e 300 mg e injetável 2 mL, com 50 mg.

Nomes comerciais: Antak® (cp e cp efeverscentes150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL e injetável 50 mg); Label® (cp 150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL e injetável 50 mg); Logat® (cp 150 e 300 mg); Zylium® (cp 150 e 300 mg e injetável 50 mg); Ranidin® (150 e 300 mg). Existem inúmeras outras apresentações: Preulcer®, Radan®, Raniclor®, Ranidina®, Ranitac®, Ranition®, Tazepin®, Ulcerit®, Ulterocin®, Ulcoren®.

 

Efeitos Adversos (Tabela 3)

Contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade à droga e uso com cautela em insuficiência renal, hepática e em mães que estão amamentando (pesar risco-benefício). Os efeitos adversos são reversíveis com suspensão da medicação.

 

Tabela 3: Efeitos adversos comuns e graves

Órgãos/Sistema

Mais comuns

Mais graves

SNC

Cefaleia

 

Cardiovascular

Vertigem, zumbido

Arritmias (relação com rápida infusão)

Trato gastrintestinal

Constipação, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, boca seca

Hepatite

Dermatológico

Rash

 

Hematológico

 

Leucopenia, pancitopenia trombocitopenia

Local

Dor no sítio de injeção IM. Queimação e prurido no sítio de injeção IV

 

 

Classificação na Gravidez

Classe B.

 

Monitoração

A monitoração de lesão hepática (ALT) é indicada, principalmente no uso IV. Função renal com Clcr menor que 50 mL/min orienta redução da dose para metade.

 

Estreptoquinase e Alteplase - rTPa

Modo de Ação

Quebram a fibrina em moléculas menores, inativando o coágulo já formado.

 

Indicações e Nível de Evidência

É indicado no infarto com supra em duas derivações relacionadas ou um novo bloqueio de ramo esquerdo. A alteplase deve ser preferida em pacientes jovens, homens e com infarto de parede anterior.

 

Posologia

Estreptoquinase: 1.500.000 UI EV em 40 a 60 minutos.

Alteplase: bolus de 15 mg, seguido por 50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos.

 

Efeitos Adversos

Sangramentos importantes e reações anafiláticas.

 

Monitoração

Não é necessária monitoração laboratorial em relação a trombólise.

 

Classificação na Gravidez

Estreptoquinase: classe C.

Alteplase: classe C.

 

Interações Medicamentosas

Cuidados com drogas anticoagulantes e antiplaquetárias. Com cetoconazol, diminui os níveis séricos deste; também com warfarina, quando usados ao mesmo tempo, pode aumentar ou diminuir o tempo de protrombina.

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