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Dissecção de Aorta

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/02/2009

Comentários de assinantes: 2

Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino de 70 anos de idade com diabetes mellitus e hipertensão, em uso de glibenclamida, metformina e enalapril. Procurou o serviço de emergência com dor torácica de forte intensidade há 2 horas com irradiação dorsal e para região superior de abdomem, acompanhado de sudorese fria.

 

Exame físico

Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

PA: 240 x 130 mmHg

FC: 110 b.p.m

Ap Resp: MV +, sem RA

Ap CV: 2BRNF, sem sopros

TGI : Globoso, flácido, RHA +, sem visceromegalias e massas palpáveis

MMII: Pulsos diminuídos em membros inferiores, edema +/4+ simétrico

 

Eletrocardiograma: sem alterações

 

Comentários

            Paciente com quadro de dor torácica com irradiação dorsal e abdominal severa, acompanhada de diminuição de pulsos nas extremidades inferiores. Um estudo demonstrou que existem 3 achados principais indicativos do diagnóstico de dissecção de aorta, que são dor torácica, alterações em radiografia de tórax e assimetria de pulsos. Na suspeita de dissecção de aorta a ausência dos 3 achados torna o diagnóstico extremamente improvável. Já a presença de dor torácica sem outros achados indica uma probabilidade de aproximadamente 31% do diagnóstico, a presença de dois dos achados incluindo a presença de dor torácica como um dos achados indica a probabilidade maior que 80% do diagnóstico de dissecção. Neste paciente temos a presença de dor torácica com irradiação dorsal e diminuição de pulsos em extremidades inferiores, o paciente ainda apresenta hipertensão importante que é outro achado que torna a dissecção de aorta o diagnóstico mais provável neste paciente.

            A dissecção aguda de aorta é relativamente rara, embora apresente alto potencial de letalidade. A dissecção da aorta sempre deve ser considerada como possibilidade em pacientes com dor torácica no serviço de emergência, se apresentando com dor torácica abrupta e de forte intensidade em 73% dos casos, com característica principalmente de pontadas agudas. A dissecção de aorta pode ser acompanhada por insuficiência cardíaca, principalmente secundaria a insuficiência aortica aguda e pode ocorrer sangramento para saco pericárdico com tamponamento e choque, oclusão arterial aguda de membros ou renal e mesentérica.

            Os pacientes costumam estar agitados e é descrito migração da dor seguindo o trajeto da aorta, os pacientes apresentam assimetria de pulsos e hipertensão arterial significativa. Cerca de 90% dos pacientes apresentam histórico de hipertensão arterial e doenças como a síndrome de Marfan, Ehler-Danlos ou sífilis podem predispor ao seu aparecimento. Diferença de pressão entre os dois membros ocorre em até 50% dos casos e sintomas autonômicos como diaforese e palidez cutânea são também freqüentes.

            A confirmação do diagnóstico deve ser realizada com tomografia de tórax e na sala de emergência pode ser utilizado o ecocardiograma (o transesofágico apresenta maior sensibilidade).

            A localização da dor não é um indicativo fidedigno do tipo de dissecção de aorta, mas dor torácica costuma apresentar uma associação maior com dissecção de aorta torácica ascendente e dor em região dorsal e abdominal sugere aneurisma de aorta descendente. Este paciente foi submetido a tomografia de tórax que demonstrou dissecção da aorta descendente, compatível com o quadro do paciente.

 

A dissecção de aorta pode ser classificada em relação ao local e tempo de evolução:

 

         dissecção proximal: caso acometa a aorta ascendente (Tipos I e II de De-Bakey e tipo A de Stanford).

         distal: não acomete a aorta ascendente (tipo III de De-Bakey e tipo B de Stanford).

 

            A importância desta classificação da dissecção de aorta inclui modificação no tratamento dos pacientes, pacientes com dissecção proximal, ou seja, de aorta torácica, necessitam de intervenção cirúrgica imediata, enquanto pacientes com dissecção de aorta abdominal são manejados clinicamente exceto nas seguintes condições:

 

         dor recorrente ou persistente apesar de terapia medica

         expansão precoce

         complicações isquêmicas periféricas

         ruptura

 

            Todos os pacientes devem ter pressão arterial controlada, com beta-bloqueador e vasodilatador de preferência nitroprussiato.

 

Uma prescrição apropriada para estes pacientes seria:

 

Prescrição

Prescrição

Comentário

1-Jejum

Até o controle da dor e diminuição da pressão arterial, o manejo inicial é clínico, mas caso o paciente apresente complicações o tratamento cirúrgico pode ser necessário. Alguns autores postulam a suplementação de oxigênio, mas exceto em pacientes com saturação de oxigênio menor que 90% esta não é uma indicação formal.

2-Morfina 2 mg EV a critério médico

A dor torácica nestes pacientes deve ser prontamente tratada. A medicação de escolha é a morfina conforme as recomendações do consenso europeu de cardiologia. A medicação também pode levar a alívio da sensação de dispnéia em pacientes com este sintoma associado.

3-Metoprolol 5 mg EV a critério médico

A medicação anti-hipertensiva de escolha nestes pacientes são os beta-bloqueadores. A meta é deixar a freqüência cardíaca < 60 bpm, se tolerado. Prescrever metoprolol (5 mg ) IV em 3 a 5 minutos; no caso de dissecção, a dose máxima será àquela que consegue ß-bloquear. A redução da freqüência cardíaca e do inotropismo são essenciais no manejo de dissecção aguda (se houver contra-indicação ao ß-bloqueador, pode-se prescrever verapamil IV ou diltiazen IV).

4- Nitroprussiato de sódio 0,3-0,5 mcg/Kg/peso

É importante a redução da pressão arterial para o menor valor possível, idealmente pressão arterial sistólica entre 100-120 mmHg desde que tolerável para o paciente. Nesta situação é indicado o uso do nitroprussiato de sódio; iniciar em 0,3-0,5 µg/kg/minuto com aumentos de 0,5 µg/kg/minuto a cada 3-5 minutos. O nitroprussiato só deve ser iniciado após ser iniciado o beta-bloqueador, pois podemos ter uma taquicardia reflexa com piora da dissecção.

5-Glicemia capilar a cada 4/4 horas e insulina regular conforme dextro

Paciente com diabetes mellitus, em uso de glibenclamida e metformina. Não temos no momento a função renal, mas considerando que ele realizou tomografia com contraste deverá ficar sem uso da metformina por cerca de 48 horas. Além disso, em fase aguda da dissecção é preferível controlar o diabetes com insulina, em comparação com os hipoglicemiantes orais. O ideal quanto a monitorização com a glicemia capilar seria correlacionar a realização de glicemia capilar com as refeições, mas este paciente está em jejum, assim o ideal é realizar a glicemia capilar de horário, com insulina regular conforme dextro, uma abordagem seria usar 1 unidade de insulina para cada 25 mg/dl de glicemia capilar acima de 150 mg/dl, assim teríamos:

150-200: 2 U

201-250: 4 U

251-300: 6 U

>=301: 8 U

 

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 05/09/2016 às 15:41:15

"Boa tarde Dr. Frederico, Não existem relatos de piora de dissecção de aorta com palpação abdominal, mas evitar uma palpação agressiva seria aconselhável. Não é possível usar nitroprussiato sem bomba de infusão, o que se pode fazer é propranolol ou metoprolol endovenoso em bolus, que são a primeira medicação nestes casos de qualquer forma. Se o paciente estiver com dor não existe contraindicação ao uso da morfina, em geral estes pacientes se apresentam hipertensos e hipotensão não seria um problema, de qualquer forma se ocorrer queda de níveis pressóricos existem opções como volume ou drogas vasoativas. Atenciosamente, os Editores."

Por: FREDERICO em 18/08/2016 às 01:40:47

"Olá, no caso de dissecção de aorta abdominal quando suspeitar eu posso realizar palpação abdominal sem risco de piorar a dissecção devido a manipulação do abdome? no hospital que trabalho não tem BIC como devo administrar o nitroprussiato? se o paciente apresentar hipotensão e dor de forte intensidade como devo proceder pra aliviar a dor sendo que a morfina pode causar mais hipotensão?"

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