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Insulinoterapia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/03/2009

Comentários de assinantes: 2

Particularidades na Insulinização para o Controle Glicêmico de Pacientes Diabéticos no Ambulatório e Internados

 

COMENTÁRIO

O controle glicêmico em pacientes diabéticos é associado com diminuição de complicações crônicas, como nefropatia, retinopatia e neuropatia. Pacientes com valores de Hb glicada menores que 7% apresentam uma menor taxa de complicações. Entretanto, em um estudo recente os pacientes randomizados para terapia com controle mais rígido apresentaram mortalidade aumentada, provavelmente associada ao risco de hipoglicemia, o que indica que o ideal é atingir o menor nível possível de hemoglobina glicada sem risco de hipoglicemias(1).

A insulinização é o tratamento de escolha em pacientes com diabetes melito do tipo 1 e é necessária durante a evolução em muitos dos pacientes com diabetes melito do tipo 2. Em pacientes recém-diagnosticados, a dose inicial de insulina recomendada é de 0,4 a 0,8 U/kg/dia dividida em dose basal, para satisfazer necessidades diárias, e doses em bolus para correção de hiperglicemia, usando-se proporção de aproximadamente 50% basal e 50% em bolus. O tratamento intensivo consiste na administração subcutânea diária de 2 ou mais doses de insulina de ação intermediária ou 1 a 2 doses de insulina prolongada (insulina basal) associada à insulina rápida (R) ou ultrarrápida (UR) antes das refeições (insulina em bolus). A aplicação de insulina de ação intermediária antes do jantar pode resultar em pico de ação desta insulina entre as 2 e 4 horas da manhã, com consequente hipoglicemia. Em muitos pacientes, é necessário aplicar insulina de ação R ou UR antes do jantar e da insulina de ação intermediária ou prolongada antes de dormir. A insulina de ação rápida (regular) deve ser aplicada 30 a 45 minutos antes das refeições, e os análogos de insulina humana de ação ultrarrápida (Aspart Lispro) podem ser aplicados 15 minutos antes, imediatamente antes ou imediatamente após a refeição, e podem ser misturadas na mesma seringa com insulinas de ação intermediária. A insulina glargina não pode ser misturada com outras insulinas. A dose de insulina tipo bolus divide-se em insulina prandial (para compensar a ingestão de carboidratos) e insulina para correção da glicemia. A insulina prandial é administrada nas refeições em doses fixas ou variáveis de acordo com a quantidade de carboidratos de cada refeição. A dose para correção da glicemia pré-prandial será discutida mais adiante.

 

Contagem de Carboidrato

É uma estratégia que correlaciona dose de insulina R ou UR (1U) para uma determinada quantidade de carboidratos (em gramas) em cada refeição. A relação entre a quantidade de carboidratos ingerida em cada refeição e a dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida (relação carboidrato/insulina ou C/I) varia entre os indivíduos e, no mesmo indivíduo, pode variar de acordo com o horário do dia.

Um exemplo de dose de insulina calculada pela quantidade de carboidratos ingeridos e relação C/I = 15 (15 g de carboidratos para 1 unidade de insulina) é mostrado na Tabela 1.

 

Tabela 1: exemplo de quantidade de carboidratos ingeridos e relação carboidrato/insulina (C/I) = 15

Alimento

Medida caseira

Quantidade do alimento (g)

HC (g)

Arroz cozido

3 colheres (sopa)

60

15

Feijão cozido

2 colheres (sopa)

36

8

Carne assada

1 porção

100

0

Beterraba cozida

3 colheres (sopa)

42

3

Salada de alface

1 pires (chá)

22

1

Laranja

1 unidade (média)

150

18

Total de carboidratos

45

HC = carboidratos; total de carboidratos = 45 g.

Bolus de insulina = 45 ÷ 15 = 3. Dividir o número de gramas de carboidratos totais da refeição por 15* (15 g HC/1 U insulina) para que sejam determinadas quantas unidades de insulina serão usadas.

* Lembrar que, no mesmo indivíduo, esta relação pode variar de acordo com o horário do dia e é necessário o ajuste da relação em cada paciente de acordo com as glicemias pós-prandiais (2 horas após o início da refeição).

 

Em pacientes com diabetes do tipo 2 com necessidade de insulinoterapia intensiva, pode-se realizar um esquema de contagem de carboidratos um pouco menos rígido, com avaliação das necessidades calóricas totais diárias, considerando a necessidade ou não de perda de peso. O ideal é uma redução de 500 a 1.000 kcal diárias em pacientes com necessidade de perda de peso. Deve-se distribuir as calorias entre os macronutrientes, com aproximadamente 50 a 60% em forma de carboidrato, 15 a 20% de proteínas e 20 a 30% de gorduras. Recentemente, alguns estudos têm sugerido que esta relação entre os macronutrientes não precisa ser tão rígida, podendo haver uma ingestão maior de gorduras desde que na forma monoinsaturada e polinsaturada. Recomenda-se dividir o total de calorias em carboidrato por 4 para obter a quantidade em gramas deste macronutrientes, distribuindo entre as principais refeições.

 

Automonitoração

Essencial para controle ambulatorial em pacientes insulino-dependentes e importante no controle de pacientes não insulino-dependentes. Consiste na medida da glicemia capilar em diferentes períodos do dia para ajuste da dose de insulina, diagnóstico de hiperglicemia e principalmente da hipoglicemia assintomática. Para os pacientes que utilizam antidiabéticos orais, é utilizada para a análise da efetividade da terapia em uso e sugestão de ajuste de doses e associação de medicamentos. A ADA recomenda, no mínimo, 3 glicemias capilares (pré-prandiais) ao dia para os portadores de diabetes tipo 1. Os portadores de diabetes tipo 2 devem realizar glicemia capilar quantas vezes forem necessárias para atingirem controle glicêmico adequado.

 

Tabela 2: Esquema de automonitoração (4 vezes/dia)

Data

Desjejum

Almoço

Jantar

Dormir

3 a 4 horas

 

Pré

Pós

HC

I

Pré

Pós

HC

I

Pré

Pós

HC

I

 

 

01/01

X

X

X

X

X

 

X

X

X

 

X

X

 

 

02/01

X

 

X

X

X

 

X

X

X

X

X

X

 

 

03/01

X

 

X

X

X

X

X

X

X

 

X

X

 

 

04/01

X

 

X

X

X

 

X

X

X

 

X

X

X

X

REPETIR ESTE ESQUEMA DE ANOTAÇÕES POR MAIS 2 A 3 VEZES**

Pré = glicemia imediatamente antes da refeição; Pós = glicemia 2 horas após o início da refeição (pós-prandial); HC = quantidade de carboidratos ingeridos; I = dose(s) de insulina(s) aplicada(s) antes das refeições.

* A verificação da glicemia antes de dormir, na madrugada (3 a 4 h) e em jejum é necessária para o ajuste da dose de insulina noturna.

** Portadores de DM 1 e de DM 2 em insulinoterapia intensiva, após a repetição sugerida: monitorar 3 vezes/dia.

 

Fator de Correção (FC)

Nas medidas pré-prandiais, deve-se observar se a glicemia capilar está dentro do objetivo glicêmico para o paciente (glicemia pré-prandial de 70 a 120 mg/dL); se maior, deve-se corrigir com insulina suplementar. Por exemplo, se o alvo glicêmico pré-prandial é 100 mg/dL e o paciente apresenta 200 mg/dL. Considerando-se que 1 U de insulina R ou UR reduz em 50 mg/dL (FC = 50) a glicemia capilar, deve-se administrar mais 2 U de insulina suplementar além da insulina prandial. Da mesma forma, a insulina prandial pode ser diminuída se o paciente apresentar hipoglicemia. A quantidade de insulina suplementar pode variar entre os indivíduos e, no mesmo indivíduo, pode variar de acordo com o horário do dia. É importante salientar que os FC podem ser ajustados, em cada paciente, de acordo com as glicemias observadas após a utilização do FC para normalização da glicemia. Geralmente necessita-se de doses maiores para correções pela manhã do que a noite.

Os objetivos glicêmicos sugeridos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) são:

 

  glicemia pré-prandial 70 a 120 mg/dL;

  glicemia pós-prandial < 140 mg/dL.

 

Em crianças e indivíduos portadores de hipoglicemia assintomática, os objetivos glicêmicos devem ser mais elevados.

 

Monitoração em pacientes internados em enfermaria e ambulatoriais

Idealmente, deve-se realizar glicemia capilar diária antes e 2 horas após as refeições. Em pacientes internados, alguns autores prescrevem monitoração com glicemia capilar a cada 4 horas, sem relação com a alimentação, mas recomenda-se correlacionar as medidas de glicemia capilar com as refeições, o que facilita o ajuste fino da insulinoterapia. Outras medidas de glicemia capilar são realizadas, por exemplo, na madrugada em pacientes em que se suspeita de hipoglicemia noturna e em pacientes ambulatoriais. Além das glicemias capilares, tem grande importância a glicemia de jejum (principalmente no paciente que não realiza automonitoração) e a hemoglobina glicada a cada 3 meses.

 

EVIDÊNCIAS DA LITERATURA NO CONTROLE INTENSIVO INTRA-HOSPITALAR

1.   Pacientes clínicos e cirúrgicos: controle metabólico bom é associado com redução dos desfechos desfavoráveis. Alvo glicêmico < 110 mL/dL e pós-prandial < 180 mg/dL. Nível de evidência B.

2.   Pacientes criticamente enfermos em UTI cirúrgica: reduz mortalidade e morbidade. Alvo glicêmico entre 80 e 110 mg/dL. Nível de evidência A.

3.   Pacientes pós-IAM: o principal estudo nesta área foi o DIAGAMI – estudo de intervenção em uso de infusão de insulina intravenosa contínua comparada à terapia convencional em pacientes pós-IAM: redução de mortalidade em 11% em 1 ano. NNT 9. A glicemia média dos pacientes tratados intensivamente foi de 172,8 mg/dL e da terapia convencional foi de 210,6 mg/dL. A grande variação da glicemia dentro de cada braço do estudo impediu definir um alvo glicêmico.

4.   Cirurgia cardíaca e UTI: um estudo mostrou redução de mortalidade em pacientes com glicemia menor que 150 mg/dL em paciente submetidos à cirurgia cardíaca. Em um outro estudo, a IICI reduziu em 45% a mortalidade em UTI comparada à terapia convencional em pacientes com e sem diabetes. No primeiro grupo, a glicemia foi de 103 mg/dL e, no segundo, de 153 mg/dL.

5.   Acidente vascular cerebral (AVC) e doença neurológica aguda: aumento da mortalidade com glicemia à admissão > 110 mg/dL em pacientes com AVC agudo, segurança no uso de infusão intravenosa contínua de insulina e aumento da área de infarto em pacientes com hiperglicemia. Não há estudos de intervenção para avaliar alvo glicêmico nesses pacientes.

 

            No início de 2008, no entanto, foi publicado um estudo com 537 pacientes com sepse severa e, neste estudo, não houve benefício no grupo alocado para tratamento intensivo da glicemia, além do que houve um aumento na incidência de hipoglicemia, gerando controvérsia sobre este assunto1

 

Os hipoglicemiantes orais têm limitações para pacientes internados: pouca flexibilidade e menor possibilidade de rápido ajuste em resposta às mudanças agudas da glicemia. Por isso, a insulina é o principal tratamento nestes pacientes, sobretudo nos pacientes com baixa reserva de insulina endógena.

Geralmente, a necessidade de insulina diária está aumentada durante fase aguda das doenças e pode ser dividida em 3 tipos principais:

 

1.   Necessidade basal: quantidade de insulina exógena necessária para impedir a gliconeogênese e a cetogênese, no período entre as refeições.

2.   Necessidade prandial: quantidade de insulina exógena para metabolizar adequadamente os carboidratos ingeridos nas refeições principais.

3.   Necessidade nutricional: quantidade de insulina exógena necessária para corrigir hiperglicemia decorrente de infusão de glicose intravenosa, nutrição enteral e parenteral, suplementos administrados e pequenas refeições.

 

ESQUEMAS DE INSULINA SC

O esquema de insulina SC é subdividido em dose de insulina fixa (programada) e dose de insulina suplementar (correção).

 

1.   Insulina programada: dose de insulina necessária para manter a glicemia basal (jejum e antes das refeições) e a glicemia pós-prandial (bolus).

2.   Insulina suplementar: dose de insulina R ou UR para corrigir hiperglicemia antes ou entre as refeições. À noite, em geral, a dose de correção deve ser menor (atingir o nível glicêmico de 150 mg/dL) para evitar o risco de hipoglicemia noturna. Pode corresponder também à insulina usada para corrigir hiperglicemia em pacientes em nutrição enteral ou em pacientes que estão recebendo esquema de insulina nutricional e basal, mas não estão se alimentando de pequenas refeições. Prolongada: se a dose de correção for frequentemente necessária, a dose de insulina fixa deve ser aumentada no próximo dia. Uma unidade de insulina diminui a glicemia entre 40 e 60 mg/dL em DM1 adultos e com peso corpóreo adequado e aproximadamente 30 mg/dL em DM2. Por exemplo, se o alvo glicêmico do pacientes no basal é de 100, a dose prandial é 5U de insulina R, a correção pode ser feita conforme esquema considerando a glicemia capilar pré-prandial e o fator de correção de 1U para 50 mg/dL.

 

Tabela 3: dose de insulina a ser administrada antes das refeições de acordo com a glicemia pré prandial

Glicemia capilar (mg/dL)

Dose de insulina prandial (U)

Dose de insulina para correção (U)

Dose total de insulina a ser administrada (U)

70 a 100

5

0

5

101 a 150

5

1

6

151 a 200

5

2

7

201 a 250

5

3

8

 

Pode ser usada a fórmula: glicemia ideal – glicemia atual

                                       Fator de correção (p.ex., 50)

 

PROPOSTAS DE INSULINOTERAPIA EM PACIENTES INTERNADOS EM ENFERMARIA GERAL

Pacientes que se Alimentam Normalmente

  Basal: 1 a 3 doses de NPH, glargina às 22 horas ou pela manhã, infusão intravenos contínua de insulina (IICI).

  Bolus: insulina R ou UR antes das refeições.

  Correção: insulina R ou UR.

 

Pacientes que não estão se Alimentando

  Basal: 1 a 2 doses de NPH, glargina às 22 horas ou pela manhã, IICI.

  Correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Requerimento Perioperatório

  Se a insulina basal é administrada pela manhã, 100% da dose em pacientes com DM1 e 50 a 100% da dose em DM2 deve ser administrada na manhã da cirurgia.

  Aplicar dose de correção se glicemia maior que 180 mg/dL com fator de correção de 50 e 30, para portadores de DM 1 e 2, respectivamente.

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

NPP

Não há bons trabalhos que avaliem a melhor estratégia de controle da glicemia nestes pacientes. O uso de infusão de insulina em uma via separada da NPP parece ser melhor em controlar a glicemia. Posteriormente, pode-se adicionar 2/3 da dose total das 24 horas prévias na bolsa da NPP.

 

Dieta Enteral

Contínua ou Bolus nas 24 Horas

  Basal: 2 doses de insulina NPH ou 1 dose de insulina glargina à noite ou pela manhã.

  Bolus e correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Contínua ou Bolus Apenas Durante o Dia

  Basal: 1 dose de NPH pela manhã.

  Bolus durante o período de infusão contínua ou bolus e correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Intermitente

  Dose de insulina NPH associada a uma pequena dose de insulina R antes de cada bolsa de dieta enteral. As doses podem ser calculadas com base na glicemia antes e 2 horas após a administração da dieta.

  Administrar glicose enteral ou parenteral após descontinuação da dieta enteral até o término do efeito da insulina SC.

 

Perioperatório

Pequena Cirurgia ou Procedimento com Previsão de Alimentação Breve

  Basal: metade ou 2/3 da dose usual de NPH da manhã, dose usual de glargina das 22 horas.

  Bolus: dose usual de insulina R ou UR antes das refeições.

  Correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Cirurgias Maiores sem Previsão de Alimentação Pós-cirurgia

  Basal: IICI, insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas, metade da dose NPH da manhã, dose usual de glargina.

  Correção (até alimentar-se normalmente): insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

UTI

Sem Nutrição Oral/Enteral e/ou Clinicamente Instável

  Basal: IICI, insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

  Correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Paciente Alimentando-se por Via Oral

  Basal: dose usual de insulina NPH ou glargina.

  Bolus: insulina R ou UR antes das refeições.

  Correção: insulina R a cada 4 a 6 horas, insulina UR a cada 4 horas.

 

Tabela 4: Indicação para uso de insulina subcutânea para adultos com diabetes estabelecido ou hiperglicemia

Indicação

Nível de evidência

Cetoacidose e estado hiperosmolar não-cetótico

A

Período pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório

C

Período pós-operatório de cirurgia cardíaca

B

Transplante de órgãos

E

Infarto do miocárdio ou choque cardiogênico

A

Acidente vascular cerebral

E

Exacerbação da hiperglicemia durante o uso de glicocorticoides

E

Nutrição entreral em pacientes com DM1

E

Pacientes criticamente enfermos que requerem ventilação mecânica

A

Para estimar início ou reinício de dose de insulina SC em pacientes com DM1 ou DM2

C

 

Infusão Intravenosa Contínua de Insulina (IICI)

Não há vantagens do uso de insulina UR sobre insulina regular e o custo da terapia é menor com esta última.

 

Preparo da Solução para Infusão Contínua de Insulina

  Concentração de 1 U/mL de solução salina. Pode ser usada uma concentração maior se o paciente tem restrição de aporte hídrico. Exemplo: 250 U em 250 mL de salina.

  Iniciar com 1U/h ou 0,02 U/kg/h. Usar uma dose menor em pacientes com insuficiência renal, hepática ou com baixo índice de massa corpórea.

  Dose maior (= 2U/h) quando as necessidades de insulina pré-admissionais são altas, se há condições que predizem a presença de resistência insulínica.

 

Transição da Insulina Intravenosa para SC

Administrar insulina rápida ou ultrarrápida 30 minutos antes da descontinuação da insulina endovenosa. Uma insulina de ação intermediária ou lenta deve ser administrada 2 a 3 horas antes. A escolha do tipo de insulina deve ser baseada na duração de sua ação e pode ser aplicada em dose única ou múltipla até iniciar o esquema basal-bolus apropriado.

 

MEDICAÇÕES

Insulina

Modo de Ação

Promove a captação de glicose pelos tecidos, bloqueio da gliconeogênese e da cetogênese.

 

Tabela 5: Comparação entre ação das insulinas e seus análogos por via SC

Preparações de insulina

Tipo de ação

Início da ação

Pico de ação

Duração de ação*

Aspart® ou Lispro®

Ultrarrrápida

5 a 15 minutos

1 a 2 horas

4 a 6 horas

Regular

Rápida (R)

30 a 60 minutos

2 a 4 horas

6 a 10 horas

NPH/lenta

Intermediária

1 a 2 horas

6 a 8 horas

10 a 20 horas

Ultralenta

Prolongada

2 a 4 horas

Não previsível

16 a 20 horas

Glargina

Prolongada

2 a 4 horas

Sem pico

~24 horas

Detemir

Prolongada

1 a 2 horas

Sem pico

18 horas

*O tempo e o curso da ação de qualquer insulina podem ter variação individual. Não há modificação no perfil de ação de cada insulina rápida ou ultrarrápida quando utilizada na forma de pré-mistura.

 

Indicação

Insulinização intensiva em DM tipo 1: o estudo DCCT mostrou diminuição em até 25% na incidência de complicações crônicas microvasculares com o tratamento intensivo (retinopatia, nefropatia e neuropatia), embora tenha havido risco 3 vezes maior de hipoglicemia. Esta forma de terapia insulínica envolve, além de múltiplas doses diárias de insulina (2 a 4 vezes/dia), a participação do paciente, orientada pela auto-monitoração domiciliar da glicemia. Nível de evidencia A.

 

Posologia

Já discutido no texto.

 

Efeitos Adversos

Hipoglicemia, anafilaxia, lipodistrofia no local da aplicação.

 

Apresentação

As insulinas são encontradas em frascos com 10 mL para uso em seringas, ou refis com 3 mL para uso em canetas de aplicação de insulina. Cada mL da solução contém 100 U de insulina. Após 28 dias em temperatura ambiente, apresentam perda parcial da sua ação. Devem ser estocadas em geladeira, quando não estão sendo usadas.

 

Insulinas de Ação Intermediária e Lenta

1.   Insulina NPH – Nomes comerciais: Insulina Biohulin® NPH U-100, Insulina Humulin® N U-100 10 mL, Insulina Insulman® N U-100, Insulina Novolin Neutra® U-100 (frascos).

2.   Insulina lenta – pouco usada atualmente. Nomes comerciais: Insulina Biohulin Lenta® U-100, Insulina Novolin Lenta® U-100 (frascos).

3.   Insulina ultralenta.

4.   Insulina Glargina – encontrada em frasco e refil. Não deve ser misturada na mesma seringa com outros tipos de insulina. Nome comercial: Lantus® (frasco e refil).

5.   Insulina Detemir – Nome comercial: Levemir® (frasco e refil).

 

Insulinas de Ação Rápida (R) e Ultrarrápida(UR)

1.   Insulina R – Nomes comerciais: Insulina Biohulin® R U-100, Insulina Humulin® R U-100 10 mL, Insulina Insulman® R U-100, Insulina Novolin® R U-100 (frasco e refil).

2.   Insulina Aspart – Nome comercial: Novorapid® (refil apenas).

3.   Insulina Lispro – Nome comercial: Humalog® (frasco e refil).

 

Insulinas Pré-misturadas

Usadas para pacientes com DM2, nos pacientes com DM1 não são recomendadas, pois não se pode variar independentemente a insulina basal e bolus.

Apresentadas na forma de pré-mistura 75/25, 70/30 ou 80/20 de insulina de ação intermediária associada à insulina R ou UR, respectivamente.

 

1.   Insulina 75/25: 75% de Lispro® protamina com 25% de insulina Lispro®. Nome comercial: Humalog Mix® 75/25 (frasco e refil).

2.   Insulina 70/30 – 70% de Aspart® protamina com 30% de aspart. Nome comercial: Novomix® (refil).

3.   Insulina 70/30 – 70% de insulina NPH com 30% de insulina R. Nomes comerciais: Bihulin® 70/30, Humulin® 70/30, Novolin® 70/30 (frasco e refil).

4.   Insulina 75/25 – 75% de insulina NPH e 25% insulina R. Nome comercial: Insulman® 75/25 (frasco e refil).

5.   Insulina 80/20 – 80% de insulina NPH e 20 insulina R. Nome comercial: Novolin® 80/20 (refil).

6.   Insulina 85/15 – 85% de insulina NPH e 15% insulina R. Nome comercial: Insulman® 85/15 (frasco e refil).

7.   Insulina 90/10 – 90% de insulina NPH e 10% insulina de R. Nome comercial: Novolin® 90/10 (refil).

 

Monitoração em Pacientes Internados em Enfermaria e Ambulatoriais

Já discutido anteriormente.

 

Classificação na Gravidez

  Insulinas humanas e análogos de insulina de ação ultrarráplda: Classe B.

  Insulina glargina: Classe C.

 

Interações Medicamentosas

  Betabloqueadores: podem prolongar e mascarar os sintomas da hipoglicemia.

  Salicilatos em grandes doses, depressores do sistema nervoso central (SNC), inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, inibidores da ECA, androgênios, etanol: aumento do risco de hipoglicemia.

  Estrogênio, corticoides, diuréticos tiazídicos e de alça e poupadores de K, fenotiazinas, nicotina, niacina, isoniazida: aumentam necessidade de insulina.

  Octreotida, gatifloxacino: pode causar hipo ou hiperglicemia.

 

Bibliografia

Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008 Jan 10; 358:125.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 17/01/2014 às 16:39:14

"Prezado Dr. Sebastião Jocelito Fernandes, este texto foi realizado em formato de discussão de medicações, como ocorreu em vários outros tópicos de prescrições do MedicinaNET, baseados em casos clínicos. Neste caso, a discussão não foi baseada em um caso clínico, mas sim realizados comentários gerais sobre as condutas na insulinização, a posologia é definida conforme o caso e situações seguindo as orientações gerais do texto, e não cabia outros comentários específicos naquela secção. Atenciosamente, Os Editores."

Por: Sebastião Jocelito Fernandes em 15/01/2014 às 21:07:38

"Posologia não é apresentação de formas do medicamento. Onde está posologia????????????????????"

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