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Estado de Mal Epiléptico

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/04/2009

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QUADRO CLÍNICO

Paciente de 42 anos de idade do sexo masculino e diabete melito do tipo 2, em uso de clorpropamida, tem ainda antecedente de epilepsia desde os 7 anos de idade, em uso irregular de hidantal 200 mg 2 vezes/dia. Apresentou um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada; ainda quando em período pós-ictal, apresentou mais 3 episódios de crises convulsivas, tendo chegado ao serviço de emergência durante a crise, sendo aplicada uma dose de diazepam 10 mg IM, pois não foi possível obter acesso venoso imediatamente. Paciente evoluiu com mais 2 crises, apesar do uso do benzodiazepínico em um período de 10 minutos, até ser obtido acesso venoso. Realizada glicema capilar com um resultado de 30 mg/dL e reposição de 40 mL de glicose a 50%. Exames realizados rapidamente no serviço de emergência demonstraram:

 

      Hb 13,4.

      Ht 40,4%.

      Na: 121 mEq/L.

      K: 4,2 mEq/L.

      Ureia: 68 mg/dL.

      Creatinina: 2,6 mg/dL.

 

COMENTÁRIOS

Paciente com história prévia de epilepsia em uso irregular de anticonvulsivantes, diabético em uso de clorpropamida, uma medicação hipoglicemiante da classe das sulfonilureias, que implica risco de hipoglicemia, sobretudo em pacientes com disfunção renal e que, além disso, tem como um dos principais efeitos colaterais a hiponatremia. O paciente está apresentando crises convulsivas reentrantes sem recuperação da consciência entre os períodos de crise, caracterizando um quadro de estado de mal epiléptico.

O estado de mal epiléptico (EME) é uma situação grave, na qual crises epilépticas ocorrem frequentemente e, no intervalo das crises, não há recuperação total da consciência. O termo aplica-se também a circunstâncias nas quais ocorrem crises clínicas e/ou eletrencefalográficas com duração maior do que 30 minutos.

A mortalidade é alta (15 a 20% nos adultos e 3 a 15% nas crianças), decorrendo de complicações clínicas, superdosagem de medicamentos e de complicações do processo causador do estado de mal epiléptico. Este pode ser convulsivo ou não-convulsivo, sendo as crises motoras generalizadas as potencialmente mais graves e também a forma de manifestação mais frequente. A mortalidade do estado de mal motor generalizado sem tratamento situa-se ao redor de 50% e, com tratamento, em torno de 3 a 20%. Os efeitos sistêmicos do estado de mal convulsivo podem ser divididos em 2 estágios:

 

      Estágio I (0 a 30 minutos): a autorregulação cerebral e a homeostase estão preservadas. Há liberação maciça de catecolaminas, com aumento da glicemia, aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, o que é acompanhado por um aumento da pressão intracraniana. Ocorre acidose metabólica e hipertermia.

      Estágio II (30 a 90 minutos): nesta fase, o mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está afetado e este torna-se dependente da pressão arterial. Ocorre piora da acidose metabólica, hipotensão arterial, diminuição do FSC e hipoglicemia.

 

CAUSAS MAIS COMUNS DE ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

      Lesões agudas do SNC, como meningites, encefalites, acidentes vasculares cerebrais e hipóxia cerebral.

      Suspensão de drogas antiepilépticas.

      Alterações metabólicas: insuficiência renal, coma hiperosmolar, distúrbios hidreletrolíticos.

      Processos expansivos, abscessos, hematomas, tumores e cisticercos.

      Abstinência alcoólica, intoxicação (BHC, DDT, teofilina), terapêutica eletroconvulsiva.

 

A intervenção nestes pacientes é importante, pois quanto maior a duração, maior a probabilidade de ocorrerem sequelas neurológicas graves. Os principais objetivos do tratamento são:

 

      Prover fluxo adequado de oxigênio e suporte respiratório.

      Manter as funções cardíaca e respiratória sob controle.

      Interromper a atividade convulsiva clínica e elétrica o mais rápido possível.

      Prevenir a recorrência.

      Corrigir os fatores precipitantes.

      Estabilizar o equilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico.

      Prevenir ou corrigir qualquer complicação sistêmica.

      Avaliar e tratar as possíveis causas do EME.

 

O paciente deve ser monitorado, inclusive com oximetria de pulso, e deve-se obter acesso venoso. Providenciar amostra de sangue para determinação de glicemia, ureia e eletrólitos, níveis séricos de antiepilépticos, cálcio e magnésio séricos, hemograma e hemoculturas e, em caso de suspeita, exame toxicológico. Devem-se procurar sinais de fratura, trauma, infecção ou déficits neurológicos focais.

Administrar, por via endovenosa, 40 a 60 mL de glicose a 50% e injetar 100 mg de tiamina nos pacientes com história de etilismo. Em caso de glicemia capilar prontamente disponível, esta administração será condicionada à presença de hipoglicemia.

O uso de anticonvulsivantes por via intravenosa é necessário. Neste sentido, são úteis o diazepam e o clonazepam, que atravessam bem a barreira hematoencefálica. Quando o lorazepam está disponível, ele é preferível, pois tem um tempo de ação mais longo. O diazepam deve administrado lentamente por via intravenosa, na dose de 0,3 mg/kg, não ultrapassando 2 mg/minuto, repetindo-se, se necessário, até a dose total de 30 mg, no adulto. O clonazepam é administrado por via intravenosa em doses de 0,1 a 0,4 mg/kg, não ultrapassando 0,2 mg/minuto, repetidas, se necessário, até dose total de 6 mg, no adulto.

Assim que a crise é abortada, deve-se iniciar a infusão de um anticonvulsivante de efeito prolongado e início de ação rápido, de forma a se evitar a recorrência das crises. A difenil-hidantoína preenche esses requisitos e pode ser administrada por via intravenosa, na dose de 20 mg/kg, não ultrapassando a velocidade de infusão de 50 mg/minuto nos adultos e de 25 mg/minuto para as crianças. A dose total deve ser dada sem diluição, se possível. Se não, diluir em pequena quantidade de soro fisiológico. Os efeitos colaterais possíveis são arritmias cardíacas e hipotensão arterial.

Na ausência de melhora com a difenil-hidantoína, pode ser usado o fenobarbital. O fenobarbital usado por via intramuscular não é útil, pois determina nível sérico variável, e também tem absorção variável. Por via endovenosa, pode ser usado na dose de 10 mg/kg para os adultos, e de 15 a 20 mg/kg para as crianças. A velocidade máxima de infusão é de 100 mg/minuto. Os efeitos colaterais possíveis são hipotensão arterial, depressão respiratória e depressão do nível de consciência.

 

ESTADO DE MAL REFRATÁRIO

Se, após as medidas anteriormente referidas, as convulsões persistirem, caracteriza-se o EME refratário. Deve-se, então, adotar as seguintes medidas:

 

      Iniciar infusão contínua de solução de midazolam. A dose inicial recomendada é de 0,15 a 0,2 mg/kg e a dose de manutenção é de 0,05 a 0,6 mg/kg/hora.. O midazolam é solúvel em água e tem início de ação em 20 segundos a 2 minutos após a injeção endovenosa, com meia-vida entre 1,5 e 3,5 horas.

      Se as crises persistirem, o paciente deve ser entubado e mantido com assistência respiratória mecânica para que se possa iniciar infusão contínua de solução de barbitúricos. Pode ser utilizado tanto o pentobarbital, quanto o tiopental sódico. O pentobarbital tem uma vida média entre 11 e 23 horas. A dose média de ataque é de 15 mg/kg (de 6 a 25 mg/kg) e a dose de manutenção inicial é de 1,5 mg/kg/hora, podendo ser aumentada, se necessário, até o controle do EME. O tiopental sódico tem meia-vida de 9 horas e a dose inicial é de 100 a 250 mg em 2 minutos, mantendo-se, depois, infusão contínua de 3 a 5 mg/kg/hora.

      Se ainda assim persistirem as crises, torna-se necessária a instituição de anestesia geral (habitualmente com propofol ou halotano) e bloqueio da junção neuromuscular com drogas curarizantes. O propofol é um agente anestésico geral de alta lipossolubilidade, é levemente solúvel em água e relativamente não-tóxico.Tem uma meia-vida de distribuição de 2 a 4 minutos e de eliminação de 30 a 60 minutos. A dose de ataque recomendada é de 1 a 3 mg/kg, seguida por manutenção de 1 a 6 mg/kg/khora. A duração do efeito é curta, e o nível de consciência volta ao normal assim que a infusão é suspensa, se o paciente estava previamente consciente quando do início da administração (nos casos de anestesia).

 

Em pacientes epilépticos em tratamento, uma das dificuldades é determinar se o paciente estava tomando a medicação adequadamente e está sendo vítima de uma doença intercorrente, ou se o estado de mal é o resultado de suspensão indevida da medicação. Como anteriormente referido, deve-se utilizar diazepam ou clonazepam para interromper as crises. Se o paciente fazia uso de fenobarbital e estava em estado de mal devido à suspensão deste medicamento, deve-se administrar fenobarbital por via intramuscular (200 mg). Caso sejam necessárias outras doses, podem ser administrados até um máximo de 400 mg. Se o paciente não fazia uso de difenil-hidantoína, deve-se utilizá-la na dose de 20 mg/kg. Se o paciente já utilizava a difenil-hidantoína, administram-se 250 a 500 mg por via intravenosa, respeitando-se a velocidade máxima de infusão (50 mg/minuto).

Se essas medidas não levarem ao controle das crises, os demais passos do tratamento são os mesmos descritos anteriormente para o estado de mal refratário.

 

TRATAMENTO

0 a 5 Minutos

      Verificar condições cardiocirculatórias e glicemia.

      Manter via aérea desobstruída.

      Administrar oxigênio e checar nível de consciência.

      Obter acesso venoso e iniciar infusão de soro fisiológico.

      Administrar 50 mL de solução de glicose a 50% se o paciente estiver hipoglicêmico.

      Administrar 50 mg de tiamina EV e 50 mg de tiamina IM se existirem sinais de alcoolismo ou de desnutrição.

 

5 a 20 Minutos

      Administrar diazepam 10 mg EV em 2 a 3 minutos.

      Administrar mais diazepam EV se não houver resposta (até dose total de 30 mg).

 

20 a 40 Minutos

      Iniciar infusão de fenitoína se o paciente ainda não estiver fazendo uso.

      Administrar 15 mg a 20mg/kg diluído em solução salina, num ritmo de, no máximo, 50 mg/minuto.

      Monitorar ECG e frequência cardíaca.

      Se o paciente já fizer uso de fenitoína, pode-se dar dose adicional de 250 a 500 mg ou administrar fenobarbital sódico 10 a 20 mg/kg, num ritmo de, no máximo, 100 mg/minuto.

      Transferir o paciente para UTI, para iniciar infusão de diazepínicos ou de barbitúricos, se indicado.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

1.     Jejum

O paciente encontra-se em estado de mal, sem recuperar o nível de consciência entre crises, não sendo possível manter dieta.

2.     Diazepam 10 mg EV ACM

Os benzodiazepínicos são usados conforme comentado no momento da crise, ou em solução contínua em pacientes com crises refratárias.

3.     Hidantal 4 ampolas (cada ampola tem 250 mg) em 250 mL de solução fisiológica, infundir em cerca de 30 minutos

Considerando um paciente com 60 kg e dose de 15 a 20 mg/kg, a taxa de infusão é de até 50 mg/minuto, não devendo ser excedida.

Se não melhorar, utilizar fenobarbital ou midazolan, seguidos de anestesia geral com propofol,conforme as diretrizes abaixo

Fenobarbital 600 mg EV

Nos pacientes em crise refratária à difenil-hidantoína, o fenobarbital é opção, na dose de 10 a 20 mg/kg.

Midazolam 0,15 a 0,30 mg/kg em BIC

O midazolam contínuo também foi demonstrado como altamente eficaz.

Propofol 120 mg EV em dose de ataque e depois 180 mg/hora

A dose de ataque recomendada é de 1 a 3 mg/kg, seguida por manutenção de 1 a 6 mg/kg/hora. A duração do efeito é curta, e o nível de consciência volta ao normal assim que a infusão é suspensa. Apresenta como vantagem em relação ao uso dos barbitúricos uma diminuição do tempo em ventilador mecânico.

Outras medidas

Solução glicosada a 10% 1.000 mL EV em 24 horas

Em paciente que fez uso de hipoglicemiante de longa duração e que corre risco de hipoglicemia prolongada, é prudente o uso de solução glicosada.

NaCl a 3% 1000 ml EV, correr a primeira metade em 6 horas e a metade restante em 18 horas.

 

 

A crise convulsiva provavelmente foi devido a hipoglicemia, mas não podemos negligenciar o papel da hiponatremia nesta situação. Como a paciente apresenta sintomas neurológicos, é recomendada a correção da hiponatremia devendo-se, no entanto, tomar cuidado com correção muito rápida para evitar mielinólise pontina. A sugestão é que sejam corrigidos no máximo 12 mEq/L em 24 horas, sendo metade nas primeiras 6 horas. Considerando-se que o paciente tem 60 quilos, esta solução esta calculada para aumentar o sódio em 10,6 mEq/L em 24 horas (para detalhes de como calcular esta solução verificar texto de hiponatremia). É necessário controle rigoroso da natremia durante correção, sendo recomendado coleta de sódio plasmático a cada 6 horas aproximadamente.

Heparina 5000 UI de 8/8 horas

O paciente ficará acamado por tempo indeterminado sendo necessária a profilaxia de trombose venosa profunda. A heparina não fracionada tem eficácia similar e é muito mais barata que as heparinas de baixo peso molecular, sendo preferível para a grande maioria das situações.

Glicemia capilar inicialmente de hora em hora, espaçando para a cada 4 horas na medida em que a glicemia for estabilizando.

Paciente em risco de hipoglicemia, necessitando de monitoração e, se necessário, glicose a 50%; se ocorrer hiperglicemia, usar insulina criteriosamente.

 

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