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Eletrocardiograma 31

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Paciente de 72 anos com insuficiência cardíaca em tratamento com queixa de fadiga.

 

Eletrocardiograma do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interpretação

 

  1. Ritmo irregular, FC = 110
  2. Intervalo PR variável e onda P com morfologia diferente da onda P sinusal, numa freqüência maior que o QRS (ver em DII longos que algumas ondas P não conduzem e entalham o QRS).
  3. QRS de duração e orientação normal
  4. Infradesnível do segmento ST de 1mm em V4-V6 e DII,DIII,AVF
  5. Alterações da repolarização ventricular (onda T “em colher”)
  6. Ritmo = Taquicardia Atrial

 

Diagnóstico

            Taquicardia Atrial com condução atrioventricular variável por Intoxicação digitálica.  A presença de taquicardia atrial com condução variável é o achado mais comum na toxicidade por digitais.

 

Comentários

            O uso de digoxina pode ser visualizado através de achados ao eletrocardiograma como alterações difusas da repolarização ou infradesnível do ST.

 

  • Ação Digitálica – Infradesnível do segmento ST, inversão de onda T ( onda T em “colher de pedreiro”), diminuição do QTc.
  •  

    Eletrocardiograma mostrando o efeito digital (T em colher)

     

    A intoxicação digitálica acontece com freqüência, já que o intervalo entre os níveis terapêuticos e tóxicos é muito pequeno. A toxicidade pelo digital tornou-se menos comum pelo uso de doses mais baixas, maior previsibilidade da biodisponibilidade e surgimento de novas drogas para tratamento da insuficiência cardíaca e taquicardia supraventricular, porém ainda ocorre em nosso meio.

                A mortalidade em diferentes estudos varia de 3 a 40%. A mortalidade nos pacientes com toxicidade severa diminui com o uso do fragmento de anticorpo digoxina-específico.

    Os sintomas clínicos mais comuns de superdosagem são anorexia, náusea e vômitos, visão embaçada e desorientação. A manifestação miocárdica mais importante e comum da intoxicação digitálica é a arritmia cardíaca. Freqüentemente, o diagnóstico clínico de intoxicação digitálica torna-se difícil em pacientes com patologias cardíacas graves, pois a maioria das manifestações pode ser causada pela doença ou por drogas. Por isso, a dosagem de digoxina sérica é especialmente útil na interpretação de arritmias nos pacientes que fazem uso de digital.

     

  • Quadro clínico
  • ü  inespecífico.

    ü  fadiga.

    ü  visão turva.

    ü  distúrbio de percepção da cor.

    ü  náusea e vômitos.

    ü  diarréia e dor abdominal.

    ü  cefaléia, vertigem.

    ü  confusão, delirium.

    ü  arritmias.

     

  • Fatores de Risco de intoxicação
  • ü  Insuficiência renal.

    ü  Fatores metabólicos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipernatremia, hipercalcemia, hipoxemia ,distúrbio ácido-basico e hipertireoidismo).

    ü  Fármacos: quinidina, ciclosporina - reduzem excreção de digoxina; tiazídicos e diuréticos de alça - predispoem a intoxicação por hipopotassemia; espironalactona - aumenta sua meia-vida; cimetidina - inibe metabolismo.

    ü  Aumento de sensibilidade: idosos, isquemia ativa, miocardites, cardiomiopatia, amiloidose cardíaca, cor pulmonale.

     

    As maiores causas de intoxicação digitálica são a depleção de potássio e a diminuição da função renal com a idade. Alterações da função renal, hipercalcemia, alcalose, mixedema, hipomagnesemia, infarto do miocárdio recente, hipóxia e hipocalemia podem aumentar a sensibilidade aos efeitos tóxicos da digoxina. O uso de drogas como quinidina, verapamil, amiodarona, ciclosporina, espironolactona, entre outras, pode aumentar os níveis séricos por diminuição do clearance da digoxina.

     

  • Os principais achados de toxicidade digitálica são:
  •  

    ü  Taquicardia atrial com condução variável. Pode ocorrer bloqueio atrioventricular e aumento do automatismo atrial, juncional ou ventricular.

    ü  O bloqueio na condução AV pode ocorrer devido a efeito vagotônico e mecanismo celular direto do digital.

    ü  Há também efeito na bomba de sódio-potássio com aumento da concentração do sódio intracelular e maior saída de cálcio.

     

  • Arritmias:
  • ü  Taquicardia atrial: arritmia mais freqüente, associada à freqüência ventricular baixa devido a bloqueio AV.

    ü  Fibrilação atrial e Flutter atrial

    ü  Bloqueio AV 2º grau: freqüentemente Mobitz I.

    ü  Taquicardia Juncional: excitabilidade do tecido juncional.

    ü  Extrassístole ventricular: excitabilidade do sistema His-Purkinje.

    ü  Taquicardia e Fibrilação ventricular: excitabilidade ventricular.

     

  • Tratamento
  • ü  identificação da intoxicação.

    ü  intervenção precoce.

    ü  Lavagem gástrica se ingestão há menos de 1 hora.

    ü  carvão ativado – 6-8hs.

    ü  corrigir distúrbios eletrolíticos.

    ü  bradiarritmias: atropina, marcapasso.

    ü  taquiarritmias : controle de frequência cardíaca ou cardioversão

    ü  a hemodialise não diminue o nível sérico de digoxina.

    ü  em algumas situações tais como ingestão de mais de 10mg, nível sérico maior que 6ng/ml, bradicardia progressiva e bloqueio atrioventricular total e taquicardia ventricular pode-se utilizar o anticorpo digoxina-específico.

     

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