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Eletrocardiograma 32

Autores:

Luiz Flávio Galvão Gonçalves

Especialista em Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Especialização em Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular pelo InCor-HC.FMUSP

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

Comentários de assinantes: 2

Quadro Clínico

Paciente de 71 anos com quadro de mal estar e dispnéia em sua casa. Ao chegar no hospital, apresenta PCR em AESP com tempo de reanimação de 10 min. O ECG pós parada é o abaixo.

Eletrocardiograma do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Interpretação

 

1 - Ritmo sinusal

2 – FC -100 bpm

3 – PR - 0,20ms

4 – Qtc - 480 ms

4 - Padrão S1Q3T3

5 - Bloqueio de Ramo direito – distúrbio de condução

 

Diagnóstico

Tromboembolismo Pulmonar > causando> Parada Cardiorrespiratória em AESP.

 

Evolução

            A paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) em atividade elétrica sem pulso, que pode ser decorrente de tromboembolismo pulmonar, isquemia miocárdica, hipóxia, distúrbios hidroeletroliticos (hipocalemia e hipercalemia), hipovolemia, acidose ou hipotermia. A paciente foi reanimada com sucesso e logo após as medidas de estabilização inicial, foi realizado ecocardiograma que demonstrava ventrículo direito acinético (parado) com pressão de artéria pulmonar aumentada. Nesse momento, imaginava-se o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. A paciente foi encaminhada à angiotomografia de artérias pulmonares que confirmou extenso TEP bilateral (falhas de enchimento) com instabilidade hemodinâmica. Foi realizado fibrinolítico com sucesso (100 mg de ativador tissular do plasminogênio recombinante em 2 horas de administração endovenosa).

 

Imagens da Angiotomografia da paciente

 











Comentários

            Tromboembolismo venoso ocorre em decorrência de um desequilíbrio no sistema de coagulação. Os fatores que contribuem decisivamente para a coagulação intravascular são conhecidos há vários anos e foram descritos como a tríade: alteração na integridade endotelial, hipercoagulabilidade e estase sangüínea. Os fatores de risco mais comumente presentes e mais facilmente identificados são: imobilização prolongada, cirurgia nos últimos 3 meses, acidente vascular encefálico e malignidade. No entanto, existem casos em que tais fatores não estão presentes, chamados de tromboembolismo venoso idiopático. Nessas situações, deve ser dada especial atenção à pesquisa dos fatores congênitos. A alteração congênita mais comum nesses pacientes é a mutação do fator V de Leiden, presente em até 40% dos caso.

            O eletrocardiograma da paciente, pós-PCR, mostrava taquicardia sinusal, desvio do eixo para direita e padrão S1Q3T3 (S profundo em D1 e presença de onda Q e inversão de T em derivação D3). Esse padrão é classicamente considerado como sugestivo de embolia pulmonar, reconhecido há décadas como reflexo de cor pulmonale agudo. Devemos ter cuidado ao interpretar esse eletrocardiograma no contexto diagnóstico. O padrão S1Q3T3 não é específico para TEP, ocorrendo em 15% dos pacientes com suspeita de TEP que tiveram esse diagnóstico afastado. Sua ausência também não é suficiente para afastar o diagnóstico por apresentar baixa sensibilidade, estando presente em somente 12% dos casos. O eletrocardiograma de pacientes com TEP pode ser completamente normal, e a alteração do ritmo mais freqüente é a taquicardia sinusal.                    

            O ecocardiograma aumentou ainda mais a suspeita gerada pelo eletrocardiograma e pela clínica de PCR em AESP, de um quadro de hipertensão pulmonar grave e sobrecarga ventricular direita. A pressão sistólica de artéria pulmonar foi estimada em 70 mmHg, com dilatação e hipocinesia do ventrículo direito. Além disso, o ecocardiograma mostrou função ventricular esquerda normal, o que foi muito importante por ser capaz de excluir insuficiência cardíaca, seja ela sistólica ou diastólica, como causa do quadro da paciente.

            O choque decorrente do quadro de tromboembolismo pulmonar decorre da dilatação e disfunção do ventrículo direito, com diminuição do débito cardíaco associado a desvio do septo interventricular para a esquerda, reduzindo a pré-carga decorrente do débito do ventrículo esquerdo. Isso leva à diminuição da perfusão coronariana e à isquemia do ventrículo direito, o que ocasiona mais disfunção ventricular direita.                   

            O uso do fibrinolítico pode reduzir a disfunção ventricular direita por dissolver o trombo com conseqüente melhora da obstrução nas artérias pulmonares, além de prevenir a formação contínua de fatores neuro-humorais, que podem piorar a hipertensão pulmonar. Adicionalmente, pode dissolver trombos formados em outros locais, como nos membros inferiores e na região pélvica. As principais indicações de uso são os casos de tromboembolismo pulmonar maciço e submaciço com choque. O fibrinolítico aprovado para uso pela Food and Drug Administration (FDA) foi o t-PA(Ateplase) de 100 mg em infusão contínua e posteriormente heparinização.

            Os pacientes que são considerados para terapia com fibrinolítico necessitam de rastreamento de condições que possam contra-indicar o uso, visto que a média de ocorrência de hemorragia intracerebral é de 3%. Apesar de a fibrinólise ser considerada uma das primeiras opções em pacientes com TEP maciço, o real beneficio clínico é incerto. Análises de estudos clínicos não evidenciaram redução de mortalidade e de recorrência de tromboembolismo pulmonar em 90 dias. Em pacientes com TEP maciço e submaciço, nos quais a fibrinólise é contra-indicada ou falhou, embolectomia cirúrgica ou por cateter deve ser considerada.

 

Ler também

Tromboembolismo pulmonar

Eletrocardiograma 23

 

Comentários

Por: Fernando Henrique Canhoto Alves em 04/02/2012 às 11:08:59

"Tatiane, eu tb tive dificuldade no começo. Veja só. No Eixo I o QRS está isoelétrico, ou seja, parece estar perpendicular, certo. Mas no eixo II está negativo, bem como no aVF. Ou seja, o vetor resultante está apontando para cima. Espero ter ajudado."

Por: TATIANE SIMOND em 03/02/2012 às 16:25:34

"NÃO CONSEGUI DEFINIR QUANTOS GRAU ESTA O QRS... DESVIADO PARA DIREITA?"

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