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Acidente Vascular Cerebral

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/06/2009

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Quadro Clínico

            Homem de 55 anos de idade, com antecedente de HAS e DM em uso de enalapril e metformina. Apresenta quadro de diminuição de força em hemicorpo direito e dificuldade em articular as palavras há cerca de 1 hora, nega cefaléia. Realizou tomografia de crânio cerca de 30 minutos após sua chegada que não apresentou alterações e a glicemia capilar foi de 96 mg\dl.

 

Exame físico

         Corado, hidratado, anictérico, acianótico

         PA: 195 x 122 mmHg

         FC: 82 b.p.m

         Aparelho respiratório: MV+, sem RA

         Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros

         TGI: Abdome plano, flácido, RHA+, sem visceromegalias ou massas palpáveis

         MMII: Pulsos +, sem edema ou sinais de trombose venosa profunda

         Diminuição de força proporcionada em hemicorpo direito com força grau 2 em comparação com grau 5 no hemicorpo esquerdo.

 

Comentários

            O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade e a primeira causa de incapacidade no mundo. Apresenta-se em geral de forma súbita e imprevisível, levando o paciente à emergência. O quadro é definido pela presença de déficit neurológico causado por obstrução arterial, com duração maior que 24 horas.

            Em geral os AVCs são classificados em isquêmicos ou hemorrágicos, sendo os primeiros mais freqüentes, correspondendo a 80% dos casos em algumas estatísticas. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, por sua vez, podem ainda ser subdivididos, de acordo com o local de sangramento, em hematoma intraparenquimatoso, e hemorragia subaracnóide.

            A tomografia de crânio ou a ressonância magnética são fundamentais na avaliação inicial dos pacientes. Embora a sensibilidade da tomografia seja relativamente baixa nas primeiras horas do evento, seu papel consiste em descartar diagnósticos diferenciais na fase aguda. Logo, frente a um paciente com instalação aguda de um déficit neurológico focal, o achado de uma tomografia de crânio normal é presumivelmente diagnóstica de AVC isquêmico (AVCI). Devemos lembrar que a TC somente mostrará área isquêmica após 24-72 horas do evento, mas pode praticamente excluir AVC hemorrágico (AVCH), que aparece como área hiperdensa (“branca”) precocemente, ao contrário da área hipoatenuante do AVCI usualmente tardia. O apagamento de sulcos é um sinal indireto de AVC isquêmico que pode estar presente precocemente. Outras alterações precoces descritas são perda de definição entre substância branca e cinzenta cortical e subcortical, e o sinal da artéria cerebral média hiperdensa. A RNM de crânio é mais sensível e detecta alterações mais precocemente no AVC isquêmico. No caso de nosso paciente temos um quadro de déficit focal em paciente com tomografia de crânio sem alterações, o que nos leva a um provável diagnóstico de AVCI. A glicemia capilar normal descarta hipoglicemia como causa da alteração, embora dificilmente o paciente apresentaria déficit focal como única manifestação da hipoglicemia.

            Em pacientes com suspeita de AVCI não se deve postergar a realização de tomografia de crânio. Em protocolos de atendimento de AVC agudo recomenda-se que da admissão do paciente até o término da tomografia de crânio não se leve mais de 25 minutos. Neste caso a tomografia foi realizada dentro de um prazo aceitável pelas recomendações da literatura. Outros exames que devem ser realizados incluem eletrólitos, função renal, hemograma, coagulograma, glicemia, ECG e Radiografia de tórax. Outros exames para definir a etiologia do AVCi como doppler de carótidas e ecocardiograma devem ser realizados, mas como parte de uma investigação não realizada nas primeiras horas do atendimento.

            A conduta na fase aguda do AVCI visa preservar a integridade e a capacidade de recuperação funcional da zona de penumbra. Sabe-se que em pouco tempo o hipofluxo tecidual determina morte neuronal e inviabiliza a recuperação funcional. Dessa forma, o ideal é a realização de procedimento de recanalização do fluxo cerebral o mais breve possível.

            O primeiro estudo que demonstrou algum benefício na recanalização de artérias cerebrais foi publicado em 1995. Neste estudo, pacientes que receberam r-TPA endovenoso dentro de janela terapêutica de 180 minutos tiveram uma chance 30% maior de ter mínima ou nenhuma seqüela funcional ao final de três meses quando comparados com o grupo placebo. Em contrapartida, o grupo tratado teve 10 vezes mais sangramento intracraniano sintomático (6,1% versus 0,6%), algumas vezes fatal. Recentemente, um novo estudo comentado neste site ampliou a janela terapêutica de trombólise para 4 horas e meia (Ver: Trombólise entre 3 e 4,5 horas no AVC isquêmico)

            Baseado neste último estudo, o tratamento com trombolise atualmente pode ser recomendado até 4,5 horas da instalação dos sintomas, mas ressaltamos que este tratamento deve ser realizado apenas em centros com protocolos bem estabelecidos de tratamento, dado os riscos da trombólise. Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados para maximizar a eficácia e reduzir o risco de hemorragia. Se o tempo de início dos sintomas não puder ser determinado (paciente desperta com déficit), a trombólise está contra-indicada. A tabela 1 abaixo mostra as contra-indicações à realização de trombolise.

 

Tabela 1: critérios de inclusão e contra-indicações absolutas e relativas para terapia antitrombótica no acidente vascular cerebral isquêmico.

Critérios de inclusão para terapia antitrombótica

  1. Idade > 18
  2. AVC com déficit neurológico mensurável
  3. Início dos sintomas há menos de 3 horas. Janela terapêutica possivelmente ampliada para 4,5 horas segundo um estudo recente.

Contra-indicações absolutas para terapia antitrombótica

  1. Hemorragia intracraniana
  2. Suspeita de HSA
  3. Hemorragia interma ativa
  4. Diátese hemorrágica aguda

 

         INR >1,7 e TP > 15 segundos

         Heparina há < 48 horas e TTPa aumentado

         Plaquetas < 100.000/mm3

 

  1. AVC prévio, trauma ou cirurgia intracraniana há < 3 meses
  1. Politrauma ou cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias

Contra-indicações relativas para terapia antitrombótica

  1. AVC com melhora clínica progressiva
  2. PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
  3. Punção lombar há < 21 dias
  4. Antecedentes de hemorragia intracraniana
  5. Malformação arteriovenosa, neoplasia ou aneurisma conhecidos
  6. Convulsão no início dos sintomas
  7. Hemorragia urinária ou gastrointestinal há < 21 dias
  8. IAM há < 21 dias
  9. Pericardite posterior a IAM
  10. Glicemia > 400 mg/dL ou < 50 mg/dL

 

            Em pacientes candidatos a trombólise endovenosa, deve-se manter obrigatoriamente os níveis pressóricos abaixo de 185 x 110 mmHg, pois níveis superiores estão associados a uma maior chance de complicações hemorrágicas em sistema nervoso central. Para os pacientes não candidatos a trombólise, contudo, níveis pressóricos de até 220 x 120mmHg ou de pressão arterial média de até 130 mmHg não devem ser combatidos.

            Quando necessário reduzir a pressão arterial agudamente, deve-se dar preferência para drogas endovenosas. Protocolos internacionais recomendam o uso de labetalol para a redução da pressão arterial nos pacientes com AVCI candidatos a trombólise que estejam hipertensos. Essa droga, contudo, não é disponível no Brasil. Alternativamente pode-se utilizar o metoprolol ou o nitroprussiato de sódio. Drogas que possam causar queda abrupta de pressão arterial, como bloqueadores de canal de cálcio sublingual ou diuréticos de alça devem ser evitados.

            O uso de antiagregantes plaquetários foi bastante testado para profilaxia secundária, sobretudo nos casos de AVC aterotrombótico. Diversos estudos com AAS, associação de AAS e dipiridamol, ticlopidina e clopidogrel mostraram benefício nesta situação. Para a fase aguda do AVCI, contudo, apenas o AAS foi testado, mostrando um benefício modesto quando administrado nas primeiras 48 horas do evento isquêmico. Quando outra terapia não for indicada a administração de AAS em dose de 100 a 300mg deve ser realizada. Em pacientes submetidos à trombólise o AAS é introduzido após 48 horas.

Idealmente o paciente precisa ser monitorizado em ambiente de terapia intensiva. A alimentação oral só deve ser instituída após avaliação da deglutição, se não houver risco de engasgos e conseqüente aspiração pulmonar. Deve-se manter hidratação adequada com solução salina isotônica e suplementação de oxigênio deve ser feita nos pacientes hipoxêmicos. Não há benefício na utilização de oxigênio suplementar em pacientes com saturação maior ou igual a 90%.

            Deve-se corrigir todo e qualquer distúrbio metabólico encontrado, em particular hipo e hiperglicemia. Níveis glicêmicos elevados oferecidos a uma área isquêmica aumentam a acidose tecidual e pioram sua recuperação funcional. De forma geral recomenda-se que se evitem níveis de glicemia superiores a 180mg/dL. Outra preocupação específica principalmente em AVCIs extensos é a correção da hipertermia com antitérmicos que tem impacto no prognóstico destes pacientes.

            Todos os pacientes, exceto os poucos que conseguem manter a deambulação devem receber profilaxia para trombose venosa profunda. Em pacientes submetidos a trombólise endovenosa a utilização de heparina subcutânea deve ser iniciada apenas 24 horas após a administração do trombolítico para se evitar complicações hemorrágicas em sistema nervoso.

            Deve-se iniciar o mais precocemente possível a reabilitação do paciente, com suporte de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

 

Prescrição

            A prescrição do paciente poderia ser a seguinte. Lembramos, no entanto, que a trombólise é uma terapia de risco e só deve ser realizado por profissionais com experiência no procedimento, preferencialmente neurologistas e em centros com os recursos necessários disponíveis. Recomendamos também a leitura do texto de revisão – Ataque Isquêmico Transitório e acidente vascular cerebral e do artigo recentemente comentado - Trombólise entre 3 e 4,5 horas no AVC isquêmico.

 

Tabela 2: prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

1 - Jejum até segunda ordem

Paciente potencialmente candidato a terapia trombolítica e no qual a avaliação de deglutição ainda não foi realizada. Logo, o paciente deverá ser mantido inicialmente em jeum e, posteriomente, dieta assistida poderá ser introduzida ou não.

2 - Nitroprussiato de sódio 50 mg em 250 ml de solução glicosada 5%, iniciando com dose de 0,3 mcg\Kg\min

O paciente apresenta níveis pressóricos que contra-indicam a trombólise. O ideal é diminuir de forma previsível a pressão arterial para níveis menores do que 180/105 com drogas endovenosas tituláveis, de forma que a trombólise possa ser realizada.

3 - R-t PA 0,9mg\Kg

A dose máxima é de 90 mg, sendo 10% administrado em bolus e o restante em infusão contínua em 1 hora. Os estudos mostram diminuição do déficit com a trombolise. Em pacientes com sintomas instalados entre 3 e 6 horas, deve-se considerar a realização de trombolise intra-arterial. Como já citado, um estudo recente provavelmente ampliou a janela terapêutica para trombólise para 4,5 horas.

4 - AAS 200 mg VO apos almoço( iniciar apos 48 horas da trombolise)

Em pacientes não submetidos a trombolise é a terapia anti-trombótica de eleição no AVCI, e deve ser instituída prontamente. Em caso de trombólise deve ser iniciada apos 48 horas. A dose é discutível e alguns neurologistas recomendam doses de 300 mg ao dia, mas não existem evidências para se recomendar doses maiores do que 100 a 200 mg ao dia.

5 - Heparina 5000 U SC 8\8 horas

A maioria destes pacientes não consegue deambular e apresentam risco aumentado de trombose venosa profunda. Introduzir a medicação 24 horas após a trombólise. A heparina não-fracionada (heparina comum) é mais barata e tão eficaz quanto as heparinas de baixo peso molecular, sendo, portanto, preferível.

6 - Dipirona 2,0 ml (1 grama) EV a cada 6 horas se temperatura acima de 37,8 graus

A hipertermia é associada com piora do prognóstico e o controle adequado da temperatura é fundamental na fase aguda do AVC.

 

7 - Glicemia capilar de 4\4 horas e insulina regular SC conforme resultados:

150-200: 2 U

201-250: 4 U

251-300: 6 U

>= 301: 8 U

O controle da glicemia também é essencial para o prognóstico dos pacientes com AVC. O uso de drogas hipoglicemiantes orais não é indicado na fase aguda do AVCI e o controle é realizado com insulina, com o objetivo de manter a glicemia menor que 180 mg\dl.

 

 

Medicações

 

Nitroprussiato de sódio

 

Modo de ação

            O nitroprussiato de sódio é um composto de baixo peso molecular, lipofílico, fotossensível, não proteináceo, que tem sido usado no tratamento das crises hipertensivas por mais de 30 anos. Sua molécula consiste de um centro férrico, cinco íons cianeto e um grupo óxido nítrico. É um vasodilatador de curta ação (meia vida de 2-3 minutos), necessitando de infusão intravenosa contínua. Age tanto no território de resistência arteriolar como no sistema venoso de capacitância.  Através da interação do nitroprussiato com grupos sulfidrila das hemácias e da parede vascular há liberação dos íons cianeto e do grupo óxido nítrico, este último age como vasodilatador direto. Tais ações resultam em redução da resistência periférica sem aumentar o retorno venoso. Desta forma através da redução da pré e pós-carga, o nitroprussiato melhora a função ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca e baixo débito cardíaco e reduz o consumo miocárdico de oxigênio em pacientes com insuficiência coronariana. 

 

Indicação e nível de evidência

            Inúmeros estudos mostram que o nitroprussiato é efetivo no tratamento de vários tipos de emergências hipertensivas. Particularmente no edema agudo de pulmão hipertensivo e na dissecção aguda de aorta (associado a um beta-bloqueador). Quando há insuficiência coronariana associada, a nitroglicerina deve ser usada preferencialmente. Em relação a emergências hipertensivas neurológicas, o nitroprussiato deve ser usado com cautela, pois pode haver aumento do volume intracraniano (vasodilatação venosa e arteriolar intracraniana) com conseqüente aumento da pressão intracraniana (PIC), o que associado à redução da pressão arterial média (PAM) (vasodilatação sistêmica), pode resultar em redução adicional da pressão de perfusão cerebral (PPC), podendo haver lesão cerebral isquêmica iatrogênica. Entretanto seu uso em emergências hipertensivas neurológicas não está contra-indicado, necessitando-se apenas de um controle da PA mais freqüente e de exames neurológicos seriados.  Não há estudos randomizados de boa qualidade comparando o nitroprussiato com outros anti-hipertensivos nas emergências hipertensivas.

 

Posologia

            A dose de nitroprussiato é de 0,3 a 3 mcg/kg/min. Um frasco de 50 mg deve ser diluído em 250 ml de solução glicosada a 5 %, fornecendo uma solução com 200 mcg/ml. Deve-se aumentar a dose com incrementos de 0,5 mcg/kg/min até o efeito hemodinâmico desejado.

 

Apresentação

            O nitroprussiato de sódio (nome comercial:Nipride®) apresenta-se em frascos de 50 mg.

 

Efeitos adversos

            Pode ocorrer acúmulo de íons cianeto com infusão prolongada de nitroprussiato, particularmente se houver insuficiência renal ou hepática. A intoxicação por cianeto pode se apresentar de forma variável, incluindo cefaléia, confusão, desorientação e acidose metabólica. A intoxicação por tiocianato, metabólito do cianeto, também pode ocorrer com infusões prolongadas de nitroprussiato, particularmente em pacientes com insuficiência renal e naqueles usando tiosulfato de sódio para minimizar o risco de intoxicação por cianeto. Desta forma, é boa prática clínica evitar o uso prolongado e em altas doses do nitroprussiato e sua utilização em pacientes com insuficiência renal e hepática.

 

Classificação na gravidez:

            Classe C

 

Monitorização

            Funções renal e hepática são desejáveis no início do tratamento. Deve-se monitorizar PA e freqüência cardíaca. O equilíbrio ácido básico deve ser monitorizado, uma vez que a acidose pode ser o primeiro sinal de toxicidade pelo cianeto. Com infusões prolongadas deve-se monitorizar os níveis de tiocianato.

 

Interações medicamentosas

            Cuidado com associação de outros anti-hipertensivos e diuréticos pelo risco de hipotensão.

 

Alteplase - rTPa

 

Modo de ação

Quebra a fibrina em moléculas menores, inativando o coagulo já formado.

 

Indicações

È indicado no infarto com supra em duas derivações relacionadas ou um novo bloqueio de ramo esquerdo. A alteplase é indicada ainda em AVCi.

 

Posologia

Alteplase: Bolus de 15 mg, seguido por 50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos no IAM, em pacientes com AVC dose de 0,9 mg\Kg máximo de 90 mg com 10% dado em bolus e o resto em 1 hora em infusão contínua.

 

Efeitos adversos

Sangramentos importantes e reações anafiláticas.

 

Apresentação comercial

Alteplase: 2 frascos de 50mg

 

Monitorização

Não é necessária monitorização laboratorial em relação a trombólise.

 

Classificação na gravidez

Classe C.

 

Interações medicamentosas

            Cuidados com drogas anticoagulantes e antiplaquetários.

 

Heparina Não-Fracionada

 

Mecanismo de Ação

            Age ligando-se à antitrombina III inativando o fator Xa inibindo a ativação de protormbina em trombina; inibe os fatores IX, X, XI e XII, plasmina, calicreína, trombina ativados inativando a conversão de fibrinogênio e fibrina. Instabiliza o coágulo pela interação com o fator XIII.

 

Posologia

            Administrar 5.000 UI SC 2 a 3 vezes ao dia. Não administrar intramuscular.

 

Apresentação comercial

            Ampolas de Liquemine (5.000 UI/mL ou 5.000 UI/ 0,25mL).

 

Reações adversas

            Rash, reações de hipersensibilidade (calafrio, febre e urticária), plaquetopenia, necrose cutânea, osteoporose no uso prolongado, sangramentos que podem variar de menores (equimoses e hematomas locais) a hemorragias graves que geram instabilidade hemodinâmica que necessitam de hemotransfusão ou cirurgia. Reações raras tipo asma, rinite, cefaléia, náuseas, vômitos, choque, priapismo, alopecia, inibição da síntese de aldosterona podem ocorrer.

 

Contra-indicações

            Hiperssensibilidade à heparina, sangramentos recentes ou atual, uso com cuidado na insuficiência renal.

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Monitorização

            Contagem de plaquetas após 5 dias do início e em seguida a critério médico. A dosagem do TTPA não é necessária, pois tais testes não são afetados nessa dose da heparina. Monitorizar sangramentos e, se necessário, o hematócrito.

 

Interações medicamentosas

            Cefalosporinas, penicilinas e anti-inflamatórios não-hormonais podem aumentar o risco de sangramento. A nitroglicerina, digitálicos, tetraciclina, nicotina, anti-histamínicos e a estreptoquinase podem reduzir seu efeito.

 

Classificação na gravidez

            Classe C

 

Dipirona ou metamizol

            A dipirona ou metamizol é um analgésico não-opióide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido o risco de discrasias sangüíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de ação

            Derivado pirazolônico. Atribui-se que sua ação analgésica esteja relacionada a inibição da síntese de prostaglandinas e ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

            Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

            A dose habitual é de 500 a 1000mg de 6 em 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 gramas de 6 em 6 horas.

 

Efeitos adversos

            Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactóides são raros.

 

Contra-indicações

            A dipirona é contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, e em pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitorização

            Sem indicações específicas

 

Interações medicamentosas

            Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500mg; frasco de solução oral gotas de 500mg/mL (1mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5mL com 50mg/mL; ampola de solução injetável com 500mg/mL.

 

Classificação na gravidez

            Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos.

 

Insulina

 

Modo de ação

            Promove a captação de glicose pelos tecidos, bloqueio da gliconeogênese e da cetogênese.

                                                                                   

Tabela 3: comparação entre ação das insulinas e seus análogos por via SC

Preparações de insulina

Tipo de ação

Inicio da ação

Pico de ação

Duração de ação*

Aspart ou lispro

Ultra-rápida

5-15 min

1-2 h

4-6 h

Regular

Rápida (R)

30-60 min

2-4 h

6-10 h

NPH/lenta

Intermediária

1-2 h

6-8 h

10-20 h

Ultralenta

Prolongada

2-4 h

Não previsível

16-20 h

Glargina

Prolongada

2-4 h

Sem pico

24 h

*o tempo e curso da ação de qualquer insulina podem ter variação individual. Não há modificação no perfil de ação de cada insulina rápida ou ultra-rápida quando utilizada na forma de pré-mistura.

 

Indicação

Insulinização intensiva em DM tipo 1: O estudo DCCT mostrou diminuição em até 25% na incidência de complicações crônicas microvasculares com o tratamento intensivo (retinopatia, nefropatia e neuropatia), embora tenha ocorrido risco 3 vezes maior de hipoglicemia. Esta forma de terapia insulínica envolve além de múltiplas doses diárias de insulina (2 a 4 vezes ao dia), a participação do paciente, orientada pela auto-monitorização domiciliar da glicemia. Nível de evidencia A.

 

Posologia

            Indicada conforme glicemia capilar, uma sugestão inicial poderia ser de duas unidades a cada 50 mg\dl acima de 150 mg\dl.

 

Efeitos adversos

Hipoglicemia, anafilaxia, lipodistrofia no local da aplicação.

 

Apresentação

As insulinas são encontradas em frascos com 10ml, para uso em seringas, ou refis com 3 mL para uso em canetas de aplicação de insulina. Cada mL da solução contem 100 U de insulina. Após 28 dias em temperatura ambiente, apresentam perda parcial da sua ação. Devem ser estocadas em geladeira quando não estão sendo usadas.

 

         Insulinas de ação intermediária e lenta

 

Insulina NPH Nomes comerciais: Insulina Biohulin NPH U-100, Insulina Humulin N U-100 10ml, Insulina Insulman N U-100, Insulina Novolin Neutra U-100 (frascos).

Insulina Lenta – pouco usada atualmente. Nomes comerciais: Insulina Biohulin Lenta U-100, Insulina Novolin Lenta U-100 (frascos)

Insulina Ultra-Lenta

Insulina Glargina – encontrada em frasco e refil. Não deve ser misturada na mesma seringa com outros tipos de insulina. Nome comercial: Lantus (frasco e refil)

 

         Insulinas de ação rápida (R) e ultra-rápida(UR)

 

Insulina R –Nomes comerciais Insulina Biohulin R U-100, Insulina Humulin R U-100 10 ml, Insulina Insulman R U-100, Insulina Novolin R U-100 (fraco e refil)

Insulina Aspart - Nome comercial: Novorapid (refil apenas)

Insulina Lispro –. Nome comercial: Humalog. (frasco e refil)

 

         Insulinas pré-misturadas – usadas para pacientes com DM2. Nos pacientes com DM1 não são recomendadas, pois não se pode variar independentemente a insulina basal e bolus.

 

Apresentadas na forma de pré-mistura 75/25, 70/30 ou 80/20 de insulina de ação intermediária associada à insulina R ou UR, respectivamente.

Insulina 75/25: 75% de lispro protamina com 25% de insulina lispro. Nome comercial: Humalog Mix 75/25 (frasco e refil)

Insulina 70/30 - 70% de aspart protamina com 30% de aspart. Nome comercial: Novomix (refil)

Insulina 70/30 – 70% de insulina NPH com 30% de insulina R. Nomes comerciais: Bihulin 70/30,  Humulin 70/30, Novolin 70/30. (frasco e refil).

Insulina 75/25 – 75¨% de insulina NPH e 25% insulina  R. Insulman 75/25 (frasco e refil).

Insulina 80/20 – 80¨% de insulina NPH e 20 insulina R. Novolin 80/20 (refil).

Insulina 85/15 – 85¨% de insulina NPH e 15% insulina R. Insulman 85/15 (frasco e refil).

Insulina 90/10 – 90% de insulina NPH e 10% insulina de R. Novolin 90/10 (refil).

 

Monitorização em pacientes internados em enfermaria e ambulatoriais          

            Glicemia capilar diariamente antes e 2h após as refeições e quando necessário, conforme plano de auto-monitorização prescrito pelo médico, glicemia de jejum (quando o paciente não realiza auto-monitorização) e hemoglobina glicada a cada 3 meses.

 

Classificação na gravidez

            Insulinas humanas e análogos de insulina de ação ultra-ráplda: Classe B

            Insulina glargina: Classe C

 

Interações medicamentosas                                                                                        

         Beta-bloqueadores – podem prolongar e mascarar os sintomas da hipoglicemia

         Salicilatos em grandes doses, depressores do sistema nervoso central (SNC), inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, inibidores da ECA, andrógenos, etanol – aumento do risco de hipoglicemia

         Estrógeno, corticódes, diuréticos tiazídicos e de alça e poupadores de K, fenotiazinas, nicotina, niacina, isoniazida – aumentam necessidade de insulina

         Octreotida, gatifloxacina – pode causar hipo ou hiperglicemia

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