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Eletrocardiograma 48

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Homem de 64 anos com antecedente de AVC isquêmico

 

Eletrocardiograma do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Descrição

 

1-     FC 148

2-     QRS eixo em +30 graus, com possível sobrecarga de ventrículo esquerdo (S de V2 + R de V5 > 35 mm)

3-     3 batimentos com QRS alargado (5o, 8o, e 11o batimentos) sendo o 5o condução aberrante e os outros extrassístoles ventriculares

4-     Ritmo irregular, Fibrilação Atrial

 

Diagnóstico

            Fibrilação Atrial com Fênomeno de Ashman (5o batimento) pois preenche os critérios de Fisch (vide abaixo).

 

Discussão

            A fibrilação atrial torna difícil diferenciar os complexos QRS largos. Durante a fibrilação atrial, o que parece ser uma extrassístole ventricular poderia ser um impulso supraventricular aberrante que é conduzido através dos ventrículos. Normalmente, é simples para distinguir um batimento ventricular de um supraventricular. Em ritmo sinusal normal, a falta de uma onda P anterior indica que o batimento com QRS largo é devido a um batimento ventricular prematuro. Em FA, esta dica não pode ser utilizada

            Além disso, as extrassítoles ventriculares ocorrem com freqüência em FA por causa dos ciclos de duração variada.  O fenômeno de Ashman é uma condução ventricular aberrante devido a uma mudança de duração do ciclo. Normalmente, um batimento prematuro que termina um ciclo curto depois de um longo ciclo, tende a ser condução aberrante.

            A condução aberrante depende do período refratário relativo dos componentes do sistema de condução após o nó atrioventricular. O período refratário depende da freqüência cardíaca. A duração do potencial de ação (ou seja, período refratário) varia com alterações do intervalo RR do ciclo anterior; menor duração do potencial de ação está associada a um intervalo RR curto e longa duração do potencial de ação está associada a um longo intervalo RR. Um ciclo mais longo, prolonga o período refratário prévio, e, se ocorrer após  um ciclo mais curto, a condução final provavelmente será realizada com aberrância.

            Uma condução aberrante ocorre quando um impulso supraventricular atinge o sistema His-Purkinje, enquanto um de seus ramos está ainda no período refratário relativo ou absoluto. Isso resulta em condução lenta ou bloqueada através deste ramo e despolarização retardada através da musculatura ventricular, causando um QRS com aspecto de bloqueio de ramo (isto é, um complexo QRS largo) no ECG de superfície, na ausência de bloqueio de ramo prévio. Um padrão de BRD é mais comum do que um BRE, devido ao prolongamento do período refratário do ramo direito.

 

  • O Critério de Ashman
  •             O Critério de Ashman é comumente descrito como: Um complexo QRS largo que termina o ciclo curto que segue um ciclo longo.

                O problema com este critério é que ele não prova que a condução é aberrante, porque quando um complexo encerra um curto intervalo RR após um longo intervalo RR, uma extrassístole ventricular também pode ter ocorrido. Depender apenas da duração do ciclo na diferenciação de aberração de extrassístole ventricular não é um método confiável devido a outro motivo: Vamos dizer que um padrão de bigeminismo ocorra. Em seguida, um intervalo RR relativamente longo será seguido de um curto intervalo, que em seguida é encerrado pelo bigeminismo. Portanto, um ciclo longo precedente pode ocorrer tanto em aberração e ectopia, e não pode ser usado com segurança para diferenciar condução de Ashman e extrassístoles.

     

  • Critérios de Fisch
  •             Há várias outras explicações sobre a forma de distinguir condução de Asman e extrassístoles ventriculares. Uma das abordagens mais comuns é o uso dos critérios de Fisch:

     
    1. Um ciclo relativamente longo (intervalo RR), seguido por um ciclo curto (intervalo RR), encerrado por um complexo QRS largo. Um intervalo curto-longo-curto é ainda mais provável para uma condução aberrante. O complexo QRS pode ser de morfologia tanto BRE ou BRD, até no mesmo ECG.
    2. Padão de BRD com orientação normal do vetor inicial do QRS. A parte inicial do QRS se parece com os complexos com condução normal. Além disso, a perpetuação de aberração é possível, de tal forma que uma série de QRS largos e supraventriculares é possível.

    3. Intervalo de acoplamento irregular dos complexos QRS aberrantes. O intervalo de acoplamento é o intervalo entre o complexo QRS prematuro e o ritmo normal anterior. Esse intervalo pode ser constante ou variável através do ECG.

    4. Ausência de uma pausa compensatória.

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