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Eletrocardiograma 54

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Mulher de 45 anos no 3° dia de pós-operatório de Tireoidectomia (carcinoma papilífero)

 

Eletrocardiograma da paciente

 

Ver o diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Descrição

1-     FC 50

2-     QRS com eixo normal e sem sobrecargas

3-     QT 0,6s QTc = 0,54

4-     Ritmo : Bradicardia Sinusal

 

Diagnóstico

            Hipocalcemia com QT longo. A hipocalcemia leva a aumento do intervalo QT e sempre deve ser pesquisada quando temos este achado no eletrocardiograma.

 

Comentários

 

            As principais causas de hipocalcemia são:

 

  • Causas associadas com PTH diminuído
  • ü  Agenesia da paratireóide (isolada ou associada a outras anormalidades como na síndrome de Digeorge)

    ü  Destruição da paratireóide (radiação, cirurgia, metástases e doenças infiltrativas)

    ü  Auto-imune (isolado ou associado a doença poliglândular auto-imune tipo 1)

    ü  Defeitos de função da paratireóide (alterações genéticas do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e alteração dos receptores sensores do cálcio)

     

  • Causas associadas com PTH aumentado (Hiperparatireoidismo secundário)
  • ü  Deficiência de vitamina D

    ü  Resistência a vitamina D (raquitismo e osteomalácia)

    ü  Resistência ao paratormônio (pseudo-hipoparatireoidismo ou hipomagnesemia)

    ü  Medicações

    ü  Pancreatite aguda

    ü  Rabdomiólise

    ü  Lise tumoral maciça

    ü  Metástases osteoblásticas

    ü  Síndrome do choque tóxico

    ü  Hiperventilação

    ü  Doença aguda severa

     

          A causa mais comum de hipoparatireoidismo em adultos é a retirada cirúrgica das glândulas paratireóides nas tireoidectomias realizadas para câncer da tireóide. Após cirurgias tireoidianas, pode ocorrer hipoparatireoidismo transitório devido edema ou hemorragia nas paratireóides e por vezes a síndrome do osso faminto, causada por severo hiperparatireoidismo e por vezes secundária a hipomagnesemia pós-operatória. Deve-se monitorar os níveis de cálcio no pos operatório destas cirurgias sendo que em níveis > 8mg/dl nas primeiras 24h dificilmente ocorrerá hipocalcemia sintomática.

                A hipocalcemia aguda tem como marca registrada a tetania. Em casos leves os pacientes apresentam parestesias de extremidades e periorais e em casos severos podem ocorre espasmo carpopedal, laringoespasmo e contrações musculares severas. Outros pacientes apresentam sintomas menos específicos como fadiga e irritabilidade entre outros sintomas.

                Os sintomas de tetania normalmente ocorrem com concentrações de cálcio ionizável menores do que 4,0 mg/dL ou de cálcio total menores do que 7,0 mg/dL. Alguns pacientes, mesmo com hipocalcemia severa, não apresentam sintomas e condições como hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose e descarga adrenérgica contribuem para a manifestação dos sintomas.

                Os sintomas de tetania se iniciam usualmente com quadro de parestesias acrais. Estes sintomas podem levar a ansiedade e hiperventilação, que exacerba as parestesias. Os sintomas motores ocorrem em seguida com mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular e o espasmo da musculatura respiratória pode levar ao estridor laríngeo e cianose.

                Os achados clássicos de irritabilidade neuromuscular são os sinais de Trosseau e Chvostek. O sinal de Trosseau consiste na indução do espasmo carpopedal ao se insulflar o manguito de pressão arterial acima da pressão arterial sistólica por 3 minutos, a manobra pode ser melhorada pedindo ao paciente para hiperventilar por cerca de um minuto. Já o sinal de Chvostek consiste na contração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial próximo a orelha. O sinal de Trosseau é mais específico, mas ambos podem estar negativos mesmo em pacientes com hipocalcemia grave.

    O tratamento da hipocalcemia depende de sua etiologia e severidade, lembrando que a reposição de cálcio leva a melhora apenas transitória e precisa ser repetida.

                Em casos de hipocalcemia sintomática, como em nosso paciente, o tratamento deve ser mais agressivo. Os sintomas geralmente aparecem quando o cálcio ionizado é menor do que 2,8 mg/dL ou o cálcio total é menor que 7,0mg/dL, embora pacientes com calcemia menores que esta possam apresentar-se assintomáticos. Os sintomas mais comuns são parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, muitas vezes  com sinal de Trosseau e Chvostek positivos. Neste caso a preferência é de realizar o tratamento com cálcio endovenoso repondo 100-200mg de cálcio elementar (equivalente a 1 a 2g de gluconato de cálcio).  Cada ml da solução de gluconato de cálcio à 10% tem 9mg de cálcio elementar e da solução de cloreto de cálcio o correspondente a 27 mg de cálcio elementar.

     

    Ver também Caso Clínico e Prescrição – Hipocalcemia Aguda

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