Plaquetopenia a Esclarecer

QUADRO CLÍNICO

Homem de 66 anos com antecedente de adenocarcinoma de cólon com metástases hepáticas (T3N2M1), foi submetido à hemicolectomia em abril de 2009, sem tratamento quimioterápico até o momento. Encaminhado ao Atendimento Rápido do Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP) em 29 de junho de 2009, pelo ambulatório da Oncologia, após constatação de plaquetopenia nos exames laboratoriais solicitados rotineiramente antes do início de quimioterapia.

Paciente negava epistaxe, hematúria, hematêmese, enterorragia ou melena, referindo apenas raros episódios de sangramento gengival ao uso do fio dental.

Exames Laboratoriais

Exames laboratoriais mostraram trombocitopenia de 10.000 (em queda e confirmada por contagem manual).

Antecedentes Pessoais

Paciente ex-tabagistao.

Exame Físico

      Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.

      MV (+) sem ruídos adventícios.

      BRNF em 2T sem sopros.

      Abdome: RHA (+), indolor à palpação.

      Sem sinais de hematomas ou petéquias

Impressão Diagnóstica

      Púrpura trombocitopênica imune paraneoplásica?

      Pseudoplaquetopenia?

Exames Laboratoriais Prévios

Hemogramas Anteriores

1.    25/6/2009

      Hb = 15,2/ Ht = 44,4%;

      8.620 leucócitos;

      10 mil plaquetas.

OBS.: exame realizado pelo Laboratório de Hemostasia do Serviço de Hematologia - 1º andar do PAMB.

2.    26/6/2009

* Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.

3.    27/6/2009

* Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.

4.    27/6/2009

* Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.

5.    28/6/2009

Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.

CONDUTA

Foram verificados os exames do dia anterior:

      sem sinais laboratoriais de hemólise em 28/6/2009: BI = 0,37 mg/dL; haptoglobina = 75,60 (30 a 200 mg/dL); Hb = 14,1; Ht = 42,6%; DHL = 258;

      TP/ INR = 0,95;

      TTPA/ R = 0,90;

      28 mil plaquetas, mas presença de plaquetas agrupadas;

      dímero-D = 296 (normal); fibrinogênio = 296 (normal).

Paciente assintomático e sem sinais de sangramento ou hematomas. Solicitado hemograma completo e dosagem de plaquetas em tubo de citrato (tubo azul) para afastar pseudoplaquetopenia (situação em que as plaquetas se agregam devido a anticorpos anti-EDTA, anticoagulante padrão do tubo roxo do hemograma), pois a clínica era incompatível e havia a presença de plaquetas agrupadas em vários hemogramas.

1.    29/6/2009 18:55:53 – Plaquetas coletadas em tubo de EDTA (roxo)

Presença de plaquetas agregadas; exame liberado após revisão microscópica.

2.    29/6/2009 19:51:21 – Plaquetas coletadas em tubo de citrato (azul)

DIAGNÓSTICO

Pseudoplaquetopenia. Paciente recebe alta do atendimento rápido com carta ao oncologista e orientação sobre o diagnóstico. Caso necessite de nova coleta de plaquetas, a orientação é que seja feita em tubo azul (de citrato) para evitar enganos de diagnóstico.

COMENTÁRIOS

Portanto, ao se deparar com um paciente com plaquetopenia, é sempre necessário afastar pseudoplaquetopenia, pois trata-se de um artefato laboratorial causado por anticorpos contra o EDTA (anticoagulante do tubo de hemograma padrão – tubo roxo) e sem implicações clínicas para o doente, mas que pode causar investigação laboratorial desnecessária e levar a confusão diagnóstica. O esfregaço costuma dar pistas do diagnóstico, pois mostra plaquetas agrupadas, e o diagnóstico é confirmado coletando-se as plaquetas em tubo com citrato (tubo azul).

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