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Eletrocardiograma 55

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Menino de 11 anos em avaliação para participar de campeonato de futebol.

 

Eletrocardiograma do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

ECG com “padrão de onda T juvenil” – inversão da T em derivações V1-V3

 

Comentários

            Um diagnóstico diferencial a se fazer é com displasia ou cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, caracterizado anatomopatologicamente por substituição fibroadiposa do tecido miocárdico normal, envolvendo especialmente o ventrículo direito. As alterações eletrocardiográficas mostrariam ondas épsilon no final do complexo QRS, inversão, às vezes difusa, da onda T e extra-sístoles ventriculares de origem direita. Essa patologia é causa de importantes arritmias fatais. O diagnóstico diferencial com o padrão de onda T juvenil se faz não só pela história clínica de síncopes, registro de episódios de arritmias ventriculares, morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, presença de extra-sístoles, mas também porque a persistência de ondas T negativas no ECG de adultos jovens ocorre nas derivações V1 e V2 e mais raramente em V3, no sexo feminino.

 

As dificuldades para se estabelecer os padrões eletrocardiográficos normais das crianças decorrem de uma série de aspectos que devem ser sempre considerados na análise do eletrocardiograma pediátrico:

 

  1. as características do traçado eletrocardiográfico devem ser avaliadas de acordo com a idade da criança;
  2. muitos dos parâmetros eletrocardiográficos são analisados na população em geral;
  3. os intervalos PR e QT são freqüência cardíaca dependente;
  4. a existência de deformidade torácica ou má posição cardíaca limita a interpretação do eletrocardiograma;
  5. o eletrocardiograma do recém-nascido reflete as repercussões hemodinâmicas sobre o ventrículo direito na vida intra-uterina e as alterações anatomofisiológicas decorrentes da transição da circulação fetal para a circulação neonatal;
  6. o eletrocardiograma da criança mostra a diminuição progressiva do domínio do ventrículo direito para o padrão característico de predomínio fisiológico do ventrículo esquerdo observado no eletrocardiograma do adulto.
  7. A interpretação do traçado eletrocardiográfico deve seguir uma sistemática, começando sempre pela verificação da idade da criança e depois pela análise dos achados eletrocardiográficos: ritmo, freqüência ventricular, condução átrio-ventricular, duração, amplitude e eixo de onda P, eixo, duração e morfologia do QRS, medida do intervalo QT, análise do segmento ST ,eixo e morfologia da onda T amplitude de onda U.

 

Como as características do eletrocardiograma pediátrico devem ser consideradas de acordo com a idade da criança, muitas vezes é necessário consultar tabelas que relacionam idade e freqüência com as medidas eletrocardiográficas.

A tabulação mais completa foi elaborada por Davignon et al, embora seus dados não necessariamente correspondam aos achados encontrados em nossa população. A sua utilização representa um auxílio precioso na interpretação do eletrocardiograma pediátrico. (*)

 

Tabela 1: tabela relacionando idade e frequencia com medidas eletrocardiográficas

 

0 - 1 
dia

1 - 3 
dias

3 - 7
 dias

7 - 30 dias

1 - 3
meses

3 - 6 meses

6 - 12
meses

1 - 3
 anos

3 - 5 anos

5 - 8 anos

8 - 12 anos

12 - 16 anos

FC(bat/min):

94

155

91

158

90

166

106

182

120

179

105

185

108

169

89

152

73

137

65

133

62

130

60

120

ÂQRS:

59

189

64

197

76

191

70

160

30

115

7

105

6

98

7

102

6

104

10

139

6

116

9

128

PR DII (mseg):

0,08

0,16

0,08

0,14

0,07

0,15

0,07

0,14

0,07

0,13

0,07

0,15

0,07

0,16

0,08

0,15

0,08

0,16

0,09

0,16

0,09

0,17

0,09

0,18

QRS V5 (mseg):

0,02

0,07

0,02

0,07

0,02

0,07

0,02

0,08

0,02

0,08

0,02

0,08

0,03

0,08

0,03

0,08

0,03

0,07

0,03

0,08

0,04

0,09

0,04

0,09

P DII (mV):

0,005

0,28

0,03

0,28

0,07

0,29

0,07

0,30

0,07

0,26

0,04

0,27

0,06

0,25

0,07

0,25

0,03

0,25

0,04

0,25

0,03

0,25

0,03

0,25

0,01

0,34

0,01

0,33

0,01

0,35

0,01

0,35

0,01

0,34

0,00

0,32

0,00

0,33

0,00

0,32

0,00

0,29

0,00

0,25

0,00

0,27

0,00

0,24

 

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

 

Q V6 (mV):

0,00

0,17

0,00

0,22

0,00

0,28

0,00

0,28

0,00

0,26

0,00

0,26

0,00

0,30

0,00

0,28

0,01

0,33

0,01

0,46

0,01

0,28

0,00

0,29

R V1 (mV):

0,50

2,60

0,50

2,70

0,30

2,50

0,30

1,20

0,30

1,90

0,30

2,00

0,20

2,00

0,20

1,80

0,10

1,80

0,10

1,40

0,10

1,20

0,10

1,00

R V6 (mV):

0,00

1,20

0,00

1,20

0,10

1,20

0,30

1,60

0,50

2,10

0,60

2,20

0,60

2,30

0,60

2,30

0,80

2,50

0,80

2,60

0,90

2,50

0,70

2,30

S V1 (mV):

0,10

2,30

0,10

2,00

0,10

1,70

0,00

1,10

0,00

1,30

0,00

1,70

0,10

1,80

0,10

2,10

0,20

2,20

0,30

2,30

0,30

2,50

0,30

2,20

S V6 (mV):

0,00

1,00

0,00

0,90

0,00

1,00

0,00

1,00

0,00

0,70

0,00

1,00

0,00

0,80

0,00

0,70

0,00

0,60

0,00

0,40

0,00

0,40

0,00

0,40

T V1 (mV):

-0,30

0,40

-0,40

0,40

-0,50

0,30

-0,50

-0,10

-0,60

-0,10

-0,60

-0,10

-0,60

-0,20

-0,60

-0,10

-0,60

0,00

-0,50

0,20

-0,40

0,30

-0,40

0,30

T V6 (mV):

-0,05

0,35

0,00

0,35

0,00

0,40

0,10

0,50

0,10

0,50

0,10

0,60

0,10

0,55

0,10

0,60

0,15

0,70

0,20

0,75

0,20

0,70

0,10

0,70

R/S V1

0,1

9,9

0,1

6

0,1

9,8

1

7

0,3

7,4

0,1

6

0,1

4

0,1

4,3

0,03

2,7

0,02

2

0,02

1,9

0,02

1,8

R/S V6

0,1

9

0,1

12

0,1

10

0,1

12

0,2

14

0,2

18

0,2

22

0,3

27

0,6

30

0,9

30

1,5

33

1,4

39

 

            A análise da tabela mostra as mudanças freqüentes do traçado do ECG no primeiro ano de vida, particularmente no período neonatal (do 1° dia ao 30° dia de vida) refletindo as alterações anatomofisiológicas que ocorrem logo após o nascimento. Além disto, nela estão relacionados os achados que são fundamentais na interpretação do eletrocardiograma das crianças.

 

Algumas considerações devem ser ressaltadas:

 

  1. O eixo e a morfologia da onda P e do complexo QRS são os parâmetros utilizados para se estabelecer a orientação das câmaras cardíacas. A definição do situs atrial é baseada na localização do nó sinusal. No situs solitus o eixo da onda P está ao redor de + 60° e nas situações em que o situs é inversus o eixo de P é de + 120°, portanto a onda P é negativa em D1.
  2. A freqüência cardíaca média, que ao nascimento é de 130 batimentos /minuto, aumenta durante as primeiras 2 a 4 semanas de vida, podendo atingir valores médios de 140, e depois diminui com o crescimento da criança.
  3. A onda P tem duração média de 0,06 seg. no primeiro ano de vida, aumenta até 0,09 seg. aos 10 anos.
  4. O intervalo PR aumenta com a idade e varia com a freqüência cardíaca .
  5. O complexo QRS tem duração média de 0,06 seg. nos primeiros dias de vida e de 0,09 seg. após 15 anos; seu eixo tem valor médio de +120° nas primeiras semanas e de +60° na idade escolar.
  6. A morfologia e amplitude das diferentes ondas do complexo QRS variam de acordo com a idade.
  7. A presença de onda q em V1 é sempre considerada patológica enquanto que em V6 está presente em 90% das crianças com idade superior a 1 mês.
  8. A onda R de V1 cresce ligeiramente durante o primeiro mês, e a seguir diminui lentamente durante vários anos. A onda R de V6 cresce mais rápido do que a diminuição da R de V1.
  9. A onda T pode ser negativa em D1 e positiva em aVR nas primeiras horas de vida. Nas primeiras 48 horas de vida a onda T costuma ser positiva em V1, tornando-se negativa depois de 3 a 7 dias voltando a se positivar somente na pré – adolescência (após 12 anos de idade).

 

Portanto, frente a um eletrocardiograma pediátrico temos que considerar as variações próprias de cada grupo etário e consultar a tabela de Davignon, lembrando das limitações já descritas e, principalmente, correlacionar sempre os achados do ECG com os dados clínicos.

 

Bibliografia

1.     Van Hare GF, Dubin AM. The normal ECG. In: Moss and Adams. Heart Disease in Infants, Children and Adolescent. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2000;pp.425-42.

2.     Diretrizes de Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso - Arq Bras Cardiol  volume 80, (suplemento II), 2003

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