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Eletrocardiograma 70

Autores:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro clínico

Homem de 37 anos previamente hígido e assintomático. Apresentou episódio de PCR em FV.

 

Eletrocardiograma

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

 

Angina Variante de Prinzmetal com ECG basal normal. O diagnóstico foi realizado por cinecoronariografia, conforme observamos abaixo.

 


Cinecoronariografia

 

         Artéria coronária direita dominante, bem desenvolvida e sem lesões obstrutivas. Fornece ramos descendente posterior e ventricular posterior, ambos sem obstruções.

 

         Tronco de coronária esquerda bifurcado, sem lesões obstrutivas. Origina artérias descendente anterior e circunflexa.

 

1.      Artéria descendente anterior apresenta-se bem desenvolvida, de bom aspecto e possui lesão de 70% em seu terço proximal, e que após a administração de mononitrato intracoronário reduziu-se para 40%, sugerindo espasmo. Apresenta também constricção sistólica em seu terço médio, sugerindo ponte miocárdica. Fornece ramos diagonais sem obstruções.

 

2.      Artéria circunflexa apresenta-se moderadamente desenvolvida, atinge o terço médio do sulco A-V e não possui obstruções. Fornece ramos marginais sem obstruções.

                                                

Ultrassom Intracoronário

 

Indicação

 

  • Estudo realizado para investigação de lesão ambígua no terço proximal da ADA.
  •  

    Técnica

     

  • Cateterização seletiva da artéria coronária esquerda com cateter-guia JL 6F.
  • Administração endovenosa de heparina plena, com controle de TCA, e intracoronária de mononitrato de isossorbida.
  • Introdução da corda-guia 0,014” até o segmento médio-distal da ADA.
  • Introdução do cateter de ultra-som intracoronário (Atlantis 40 MHz) e aquisição das imagens durante pullback motorizado automático (0,5 mm/seg)
  •  

    Achados

     

  • As imagens de ultrassom intracoronário revelam a presença de constricção sistólica no terço médio e placa aterosclerótica excêntrica mista no terço proximal da ADA, associada a remodelamento positivo, com área luminal mínima de 5,53 mm² (diâmetros luminais 2,23 mm x 3,20 mm).
  •  

    Conclusões

     

  • Os achados são indicativos de ponte miocárdica e doença aterosclerótica coronária na ADA, sem obstrução luminal significativa.
  •  

    Reserva Fracionada de Fluxo Coronário

                Realizada a aferição da reserva fracionada de fluxo (RFF) coronário para investigação de lesão intermediária no terço proximal da ADA. Após a introdução da corda-guia 0,014” SmartWire II até o terço distal da DA, foi administrada adenosina intracoronária (incremento progressivo até 600 µg) para indução de hiperemia miocárdica máxima, com registro da RFF para cada uma das injeções, sendo considerado como resultado final a menor das medidas.

     

  • Gradiente em repouso: 0,94
  • Reserva fracionada de fluxo: 0,84
  •  

    Valor normal de referência = 1,0

    Valores superiores a 0,80 são indicativos de ausência de obstrução luminal com limitação significativa ao fluxo coronário máximo

     

    Discussão

                A fisiopatologia desta síndrome provavelmente está relacionada à anormalidades da função vasodilatadora das artérias coronárias e/ou hipersensibilidade  aos mediadores de vasoconstrição. A presença de aterosclerose subclínica ou clínica é quase onipresente em pacientes com angina variante, embora a razão desse subgrupo de pacientes apresentar vasoespasmo focal ainda permanecer obscuro. O tabagismo, hiperinsulinemia e resistência à insulina são fatores de risco prováveis para a angina variante.

                A dor torácica em pacientes com angina variante geralmente é descrita como uma opressão retroesternal com irradiação para pescoço, mandíbula, ombro ou braço esquerdos. Os episódios anginosos geralmente ocorrem em repouso exibindo um padrão circadiano, com a maioria dos episódios ocorrendo nas primeiras horas da manhã. A dor geralmente é intensa e pode estar associada com palpitações, pré-síncope, síncope e sintomas neurovegetativos, como náuseas e vômitos.

                A distinção entre angina instável relacionada à aterosclerose coronariana da angina variante pode ser difícil e requer investigações especiais, incluindo a angiografia coronária. Esta pode ser uma distinção arbitrária, pois é provável que em alguns casos o vasoespasmo seja simultaneamente uma causa e conseqüência da ruptura da placa com trombose associada a doença coronariana obstrutiva. A ausência de fatores de risco para doença aterosclerótica sugere angina variante, embora o tabagismo seja um fator de risco comum para ambas as síndromes, sendo relatada na maioria dos pacientes com angina variante. Uma minoria dos pacientes pode ter anormalidade sistêmica na regulação do tônus vasomotor, que pode incluir sintomas de enxaqueca e fenômeno de Raynaud.

                 Os achados do exame cardíaco nos pacientes com angina variante tipicamente são normais, apesar de uma quarta bulha ou regurgitação mitral poderem ser auscultadas durante os episódios de dor. A taquicardia ou bradicardia podem acompanhar os episódios de dor torácica prolongada, com ECG demonstrando marcada elevação do segmento ST. Estudos de imagem não invasivos podem apresentar alterações de parede regional cardíaca e movimentos e discinéticos.

                A terapêutica inicial deve incluir nitroglicerina intravenosa ou sublingual e  antagonistas dos canais de cálcio. Nitratos de longa ação são adequados para a prevenção dos episódios recorrentes e podem ser usados em combinação com os antagonistas dos canais de cálcio. Beta-bloqueadores podem ser benéficos em pacientes com estenoses fixas da artéria coronária e angina aos esforços. No entanto, os beta-bloqueadores não seletivos podem ser prejudiciais em alguns pacientes por causarem bloqueio dos receptores beta, que medeiam a vasodilatação, promovendo um agravamento  dos sintomas. Procedimentos de revascularização coronária percutânea e cirúrgica podem ser úteis em pacientes com apresentação mista, ou seja, incluem tanto alteração do tônus vasomotor como estenose coronária fixa.

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