Insuficiência cardíaca descompensada

>>>QUADRO CLÍNICO>>>>>>>

>>Paciente de 64 anos de idade, sexo feminino, com antecedente de insuficiência cardíaca em uso de enalapril 10 mg/dia, furosemida 40 mg/dia e AAS 100 mg/dia , de etiologia presumivelmente isquêmica, evoluindo com quadro de dispneia, edema de membros inferiores com assimetria, sendo mais acentuadamente à esquerda, com piora da dispneia com o decúbito.>>>>

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>>>Exames Físicos e Laboratoriais>>>>>>>

>>Pressão arterial: 80 x 50 mmHg.>>>>

>>Frequência cardíaca: 120 bpm.>>>>

>>Aparelho respiratório: MV+, EC bibasais.>>>>

>>Aparelho cardiovascular: 2BANF, sopro sistólico 3+/6+.>>>>

>>Trato gastrintestinal: plano, flácido, RHA +, sem visceromegalias e massas palpáveis.>>>>

>>Membros inferiores: pulsos +, edema 3+/6+. Diminuição de perfusão periférica.>>>>

>>ECG: ritmo de fibrilação atrial com rápida resposta ventricular com FC em torno de 120 bpm. >>>>

>>ECO: Fração de ejeção de 34%, com AE de 72 mm, com disfunção difusa sistólica.>>>>

>>Ureia: 70 mg/dL.>>>>

>>Creatinina: 1,1 mg/dL.>>>>

>>Na: 140 mEq/L.>>>>

>>K: 3,6 mEq/L.>>>>

>>Enzimas cardíacas negativas.>>>>

>>Hb: 15,4 mg/dL.>>>>

>>Ht: 46,1%.>>>>

>>Leucócitos: 8.500. >>>>

>>Neutrófilos: 65%. >>>>

>>Plaquetas: 153.000.>>>>

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>>>COMENTÁRIOS>>>>>>>

>>Paciente com antecedente de insuficiência cardíaca evoluindo com quadro de dispneia e congestão pulmonar e periférica, evoluindo com hipotensão arterial e diminuição de perfusão periférica.>>>>

>>A insuficiência cardíaca é responsável por cerca de 400.000 internações hospitalares e mais de 25.000 óbitos ao ano. De uma maneira geral, a IC descompensada com necessidade de internação hospitalar pode se apresentar de três formas: >>>>

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>>       >>>>IC aguda;>>>>

>>       >>>>IC crônica agudizada;>>>>

>>       >>>>IC refratária ao tratamento clínico. >>>>

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>>O primeiro passo no manejo desses pacientes é determinar o motivo da descompensação, cujas causas principais são citadas na Tabela 1>.>>>>

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>>Tabela 1: Fatores de descompensação de ICC>>>>>

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> >>Fatores cardiovasculares>>>>>	>>Isquemia ou infarto>>>>>>
>>Hipertensão não controlada>>>>>>
>>Doença valvar primária não suspeitada>>>>>>
>>Piora da insuficiência mitral secundária>>>>>>
>>Fibrilação atrial aguda ou não controlada>>>>>>
>>Arritmias (taqui ou bradiarritmias)>>>>>>
>>TEP>>>>>>
> >>Fatores sistêmicos>>>>>	>>Medicações inapropriadas>>>>>>
>>Infecções>>>>>>
>>Anemia>>>>>>
>>Diabetes descompensado>>>>>>
>>Disfunção tireoidiana>>>>>>
>>Distúrbios hidroeletrolíticos>>>>>>
>>Gravidez>>>>>>
> >>Fatores relacionados ao paciente>>>>>	>>Não adesão ao tratamento farmacológico>>>>>>
>>Não adesão a dieta e líquidos>>>>>>
>>Consumo de álcool>>>>>>
>>Abuso de drogas>>>>>>
>>Tabagismo>>>>>>
> >>Fatores relacionados ao sistema de saúde>>>>>	>>Falta de acesso à atenção primária>>>>>>
>>Falta de acesso a medicações efetivas para ICC>>>>>>
>>Tratamento farmacológico inadequado (subdoses ou negligência em prescrever intervenções terapêuticas eficazes)>>>>>>>> >>> >>> >>A paciente de nosso caso apresenta-se medicada apenas com inibidores da ECA e diurético, sem outras medicações tradicionais no manejo da IC, como betabloqueadores, espironolactona, hidralazina entre outras. Apresenta ainda edema assimétrico de membros inferiores que poderia sugerir quadro tromboembólico com possível repercussão com piora da insuficiência cardíaca. Assim, um Doppler de membros inferiores é necessário para descartar trombose venosa profunda. Neste caso, o Doppler venoso de membro inferior esquerdo foi negativo para TVP, o que, a princípio, descarta TVP, mas, de qualquer forma, em paciente com fibrilação atrial com IC associada, parece apropriado fazer anticoagulação para prevenir eventos cerebrovasculares.>>>> >>A grande maioria dos pacientes que chega ao pronto-socorro por descompensação de ICC o faz por falta de adesão ao tratamento farmacológico ou às medidas dietéticas, mas, ainda assim, é necessário pesquisar sistematicamente causas de descompensação nesses pacientes. Alguns exames laboratoriais e de imagem são necessários e incluem:>>>> >>> >>> >>       >>>>radiografia de tórax: >>pode mostrar uma área cardíaca aumentada, sinais de congestão pulmonar, derrame pleural, pneumotórax, condensações pulmonares localizadas, hiperinsuflação pulmonar, entre outros achados que podem demonstrar causa da descompensação e de sua gravidade;>>>> >>       >>>>ECG: pode mostrar sinais de isquemia miocárdica, sobrecargas ventriculares, arritmias, sinais de pericardite, entre outros achados; um paciente com IC invariavelmente apresentará alguma alteração eletrocardiográfica;>>>> >>       >>>>gasometria arterial ou oximetria de pulso: demonstram hipoxemia, que é uma variável de gravidade;>>>> >>       >>>>função renal: associação de pior evolução com níveis de ureia e creatinina;>>>> >>       >>>>marcadores de lesão miocárdica e dímero D: excluem TEP e isquemia miocárdica;>>>> >>       >>>>peptídio natriurético cerebral: ainda pouco disponível, apresenta acurácia importante no diagnóstico de IC. Seu aumento para valores superiores a 500 pg/mL é virtualmente diagnóstico de IC e tem valor prognóstico; valores abaixo de 100 pg/mL descartam IC com boa acurácia;>>>> >>       >>>>ecocardiograma: mensura a função sistólica e pode demonstrar acinesia de paredes específicas, ajudando no diagnóstico da causa de descompensação.>>>> >>> >>> >>Outros exames são solicitados conforme história e exame físico.>>>> >>A primeira decisão em relação a um paciente que chega com IC descompensada no serviço de emergência é definir a necessidade ou não de internação hospitalar. Poucos parâmetros são definidos para tal indicação, mas a American Heart Association sugere:>>>> >>> >>> >>1.   >>>>Nível de recomendação classe I:>>>> >>       >>>>pacientes com ICC moderada a grave pela primeira vez;>>>> >>       >>>>pacientes com ICC recorrente complicada por eventos ou situações clínicas agudas graves (p.ex., IAM recente, edema agudo de pulmão, hipotensão, TEP, arritmias sintomáticas e outras condições clínicas graves).>>>> >>> >>> >>2.   >>>>Nível de recomendação classe II:>>>> >>       >>>>descompensação leve a moderada;>>>> >>       >>>>pacientes experimentando ICC leve pela primeira vez.>>>> >>> >>> >>Essas recomendações, entretanto, são inespecíficas e não baseadas em estudos clínicos. >>Escores clínicos para determinar risco de morte em 30 dias e 1 ano foram desenvolvidos em estudo, mas são de difícil aplicação prática. A Tabela 2> mostra algumas sugestões de indicação de internação.>>>> >>> >>>>> >>Tabela 2: Indicações sugeridas para internação de pacientes com ICC descompensada>>>>> > > >>1. Arritmias sintomáticas>>>>>> >>Síncope>>>>>> >>Parada cardíaca>>>>>> >>Múltiplas descargas de desfibrilador implantável>>>>>> > >>2. Insuficiência coronariana aguda>>>>>>>>> > >>3. Rápida instalação de novos sintomas de ICC>>>>>>> > >>4. Descompensação de ICC crônica>>>>>> >>Necessidade de internação imediata>>>: >>>> >>  >>>>edema pulmonar e desconforto respiratório na posição sentada; >>>> >>  >>>>dessaturação arterial < 90% na ausência de hipoxemia conhecida; >>>> >>  >>>>frequência cardíaca > 120 bpm (exceto se em fibrilação atrial crônica); >>>> >>  >>>>pressão arterial sistólica < 75 mmHg; >>>> >>  >>>>alterações da consciência atribuíveis à hipoperfusão.>>>>>>> >>Necessidade de internação urgente>>>:>>>> >>  >>>>evidência de congestão e hipoperfusão associadas;>>>> >>  >>>>desenvolvimento de distensão hepática, ascite tensa ou anasarca;>>>> >>  >>>>descompensação na presença de piora aguda de condições não cardíacas, como DPOC ou insuficiência renal.>>>>>>> >>Considerar hospitalização>>>:>>>> >>  >>>>queda rápida no sódio sérico para < 130 mEq/L;>>>> >>  >>>>aumento na creatinina pelo menos 2 vezes o basal ou > 2,5 mg/dL;>>>> >>  >>>>sintomas persistentes de congestão em repouso a despeito de repetidas visitas ambulatoriais.>>>>>>>>>> >>> >>> >>Duas variáveis muito importantes na admissão que predizem necessidade de internação hospitalar são pressão arterial sistólica (PAS) e cretinina sérica. Quando a PAS for menor que 110 mmHg e a creatinina for maior que 1,5 mg/dL, estamos diante de um paciente em que a margem de manobra com medicações se torna estreita, pois o uso de medicações como inibidores da ECA e vasodilatadores se torna limitado em razão da hipotensão, e o uso de diuréticos também se torna limitado pela função renal já limítrofe. Alguns fatores influenciam a decisão entre internação e manejo ambulatorial do paciente, como mostra a Tabela 3>.>>>> >>> >>> >>Tabela 3: Tratamento domiciliar × internação hospitalar – Parâmetros usados na decisão>>>>> > >>>Parâmetro>>>>>> >>>Favorece Hospital>>>>>> >>>Favorece Domicílio>>>>>>> >>Classe funcional (NYHA)>>>>> >>IV>>>>> >>III>>>>>> >>PAS (mmHg)>>>>> >>< 110>>>>> >>> 110>>>>>> >>FC (bpm)>>>>> >>> 100>>>>> >>< 100>>>>>> >>FR (irp)>>>>> >>> 28>>>>> >>< 28>>>>>> >>Edema>>>>> >>> +++>>>>> >>= +++>>>>>> >>Azotemia pré-renal>>>>> >>Presente>>>>> >>Ausente>>>>>> >>Comportamento>>>>> >>Não aderente>>>>> >>Aderente>>>>>> >>Suporte social>>>>> >>Limitado>>>>> >>Adequado >>>>>>>> >>> >>> >>A abordagem inicial depende do grau e do tipo de descompensação da ICC. De uma maneira geral, pode-se classificar os pacientes que chegam ao PS em 4 subgrupos distintos, de acordo com o grau de congestão e com o grau de perfusão tecidual. A Tabela 4> especifica esses grupos e sugere a conduta nestes pacientes.>>>> >>> >>> >>>Tabela 4: Proposta terapêutica de acordo com apresentação>>>>> > >>>Perfil de paciente>>>>>> >>>Terapêutica proposta>>>>>>> >>Grupo 1: sem congestão e com boa perfusão periférica>>>>> >>Ajuste de medicações via oral para reduzir a mortalidade e manter o estado volêmico estável>>>>>> >>Grupo 2: congestão, mas boa perfusão periférica >>>>> >>Há necessidade de introduzir ou aumentar as doses de diuréticos, assumindo-se que já estejam usando IECA. Em casos mais complexos, associar vasodilatadores parenterais (nitroglicerina) e/ou nesiritida. Inotrópicos geralmente não são necessários, podendo ser deletérios. Observação curta no PS ou internação em casos mais graves.>>>>>> >>Grupo 3: congestão e alteração da perfusão periférica>>>>> >>Geralmente é necessária a suspensão de IECA e betabloqueadores, particularmente nos pacientes com hipotensão sintomática. Muitas vezes, vasodilatadores parenterais são suficientes, em virtude da elevada resistência vascular periférica presente em tais pacientes. Inotrópicos parenterais podem ser necessários por curto período para estabilização, embora estejam associados com taquiarritmias, hipotensão, isquemia e até aumento da mortalidade a longo prazo.>>>>>> >>Grupo 4: alteração de perfusão periférica sem congestão>>>>> >>Este pequeno subgrupo de pacientes pode se apresentar com poucos sintomas, sendo possível o uso isolado de vasodilatadores ou a associação com inotrópicos parenterais. Reposição volêmica pode ser necessária.>>>>>>>> >>> >>> >>Conforme já foi mencionado, muitos pacientes com descompensação de ICC procuram o PS porque não aderiram ao tratamento farmacológico ou às medidas dietéticas. Esses >>pacientes apresentam-se, na maioria das vezes, com piora da congestão, mas mantêm uma boa PA e perfusão, e nem sempre apresentam dispneia em repouso. G>eralmente já têm o diagnóstico de ICC e recebem algum tipo de tratamento ambulatorial. Nesses casos, é comum associar um diurético de alça intravenoso a captopril via oral, medida suficiente para diminuir a congestão e melhorar a sintomatologia. Tais pacientes, após período de observação e avaliação de outras causas potenciais de descompensação, devem receber orientações não farmacológicas adequadas, aumento da dose de diuréticos, reavaliação da prescrição com introdução ou ajuste de outras drogas (IECA, digoxina, bloqueadores da angiotensina, espironolactona, nitratos) e consulta ambulatorial precoce para acompanhamento. Entretanto, alguns pacientes se apresentam muito congestos, dispneicos em repouso e não respondem de maneira satisfatória às medidas iniciais. Tais pacientes necessitam de internação em enfermaria e, algumas vezes, em unidade de terapia intensiva. Neste caso, o uso de diuréticos parenterais e vasodilatadores, também de preferência de forma parenteral, está indicado. O uso de inotrópicos parenterais também pode ser útil, levando à melhora sintomática dos pacientes, mas o uso prolongado dessas medicações é associado ao aumento de mortalidade a longo prazo. >>>>> >>Os pacientes que apresentam edema agudo de pulmão necessitam de diuréticos, nitratos, morfina e, eventualmente, drogas vasoativas.>>>> >>> >>> >>>MEDICAÇÕES E MANEJO>>>>>>> >>Pacientes nitidamente dispneicos à chegada, cianóticos e com má perfusão periférica devem ser encaminhados à sala de emergência. Monitoração cardíaca e oximetria, fornecimento de O>2> por máscara ou cateter e acesso venoso, por vezes com acesso central, são medidas necessárias. De imediato, deve avaliar a necessidade de entubação orotraqueal ou de ventilação não invasiva com pressão positiva e a necessidade de suporte hemodinâmico com drogas vasoativas. A monitoração hemodinâmica invasiva é raramente necessária e não deve ser usada rotineiramente.>>>> >>> >>> >>>Diuréticos Parenterais>>>>>>> >>A furosemida endovenosa provoca venodilatação em 15 minutos após sua administração, diminuindo a pré-carga tanto do ventrículo direito quanto do ventrículo esquerdo. Também induz diurese aproximadamente 30 minutos após a administração, com