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Eletrocardiograma 83

Autores:

Cristiano Guedes Bezerra

Residente de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Ricardo Casalino Sanches de Moraes

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Colaborador do Grupo de Válvula do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Mulher de 84 anos com miocardiopatia chagásica internada com insuficiência cardíaca descompensada associada a náuseas e vômitos.

 

Eletrocardiograma da paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

            Taquicardia Atrial com condução atrioventricular 2:1 por Intoxicação digitálica.   

 

Discussão

            Risco de vida pela intoxicação digitálica (arritmias e outras manifestações tóxicas) ocorre com o aumento da concentração plasmática de digoxina acima de > 2,0 ng/mL (2,6 mmol/L). No entanto, sinais de toxicidade podem ocorrer com níveis abaixo de 1,3-1,5 ng/mL. Hipocalemia é um fator de risco particularmente importante que pode promover arritmias induzidas pelos digitálicos, mesmo se a concentração de digoxina estiver em nível terapêutico.

Análise retrospectiva dos dados do estudo DIG revelou que os níveis séricos de digoxina de 1,2-2,0 ng/mL foram associados com um excesso de mortalidade versus placebo em mulheres com insuficiência cardíaca. Manter os níveis de digoxina no intervalo entre 0,5 e 0,8 ng/mL é recomendado em ambos os sexos masculino e feminino. Os níveis de digoxina plasmática devem ser medidos pelo menos seis horas e, de preferência 12 ou mais horas após a última dose, uma vez que medições feitas logo após a ingestão pode dar valores 2-3 vezes maior.

 

TIPOS DE TOXICIDADE CARDÍACA - Os mecanismos pelos quais a toxicidade do digital promove o desenvolvimento de arritmias ainda não são compreendidos. Duas categorias gerais foram descritas:

 

  • Taquiarritmias - associadas a um maior tônus simpático e a uma elevação na concentração intracelular de cálcio ionizado;
  • Bradiarritmias - que pode ser devido a um aumento excessivo no tônus parassimpático.
  •  

    Há, no entanto, algumas arritmias que não são geralmente induzidas por digitálicos como: flutter atrial, fibrilação atrial, e bloqueio AV de segundo grau Mobitz-II (são as menos prováveis de ocorrerem). As manifestações eletrocardiográficas dependem, em parte, da idade do paciente e do estado do miocárdio. Acentuação dos efeitos vagais são mais comumente vistos em adultos jovens e saudáveis. Por outro lado, pacientes intoxicados com doença cardíaca grave são mais suscetíveis a ectopia ventricular.

     

    Os principais achados de toxicidade digitálica são:

     

  • Taquicardia atrial com condução variável. Pode ocorrer bloqueio atrioventricular e aumento do automatismo atrial, juncional ou ventricular.
  • O bloqueio na condução AV pode ocorrer devido a efeito vagotônico e mecanismo celular direto do digital.
  • Há também efeito na bomba de sódio-potássio com aumento da concentração do sódio intracelular e maior saída de cálcio.
  •  

    Arritmias causadas pela intoxicação digitálica:

     

  • Taquicardia atrial: arritmia mais freqüente, associada à freqüência ventricular baixa devido a bloqueio AV.
  • Fibrilação atrial e Flutter atrial
  • Bloqueio AV 2º grau: freqüentemente Mobitz I.
  • Taquicardia Juncional: excitabilidade do tecido juncional.
  • Extrassístole ventricular: excitabilidade do sistema His-Purkinje.
  • Taquicardia e Fibrilação ventricular: excitabilidade ventricular.
  •  

    Tratamento

     

  • Identificação da intoxicação.
  • Intervenção precoce.
  • Lavagem gástrica se ingestão há menos de 1 hora.
  • Carvão ativado – 6-8hs.
  • Corrigir distúrbios eletrolíticos.
  • Bradiarritmias: atropina, marcapasso.
  • Taquiarritmias: controle de frequência cardíaca ou cardioversão
  • A hemodiálise não diminue o nível sérico de digoxina.
  •  

     Em algumas situações, tais como ingestão de mais de 10mg, nível sérico maior que 6ng/ml, bradicardia progressiva e bloqueio atrioventricular total e taquicardia ventricular pode-se utilizar o anticorpo digoxina-específico.

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