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Eletrocardiograma 86

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Ricardo Casalino Sanches de Moraes

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Colaborador do Grupo de Válvula do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/04/2019

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Quadro Clínico

Paciente de 80 anos com quadro de taquicardia (Fc-170 btmin). Está em uso de dobutamina (12mcg/kg/min), dialisando e com marcapasso transvenoso por fibrilação atrial de baixa resposta ( FC-30 btmin).

 

Eletrocardiogramas do paciente

 




Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

Episódio de Taquicardia ventricular induzido pelo marcapasso provisório (fenômeno R-T). Após, utilização da técnica “overdrive supression” para suprimir a arritmia.

 

Discussão

A estimulação cardíaca temporária tem sua maior aplicação na emergência. Sua eficácia depende em muito da utilização conscienciosa, em que o médico deve estabelecer prioridades.

A estimulação inapropriada com espícula liberada em período vulnerável da repolarização ventricular (“R sobre T”), pode desencadear TV ou fibrilação ventricular. Devemos dessa forma ajustar a sensibilidade do gerador de acordo com a amplitude medida. Para determinarmos esse valor, ajustamos o gerador para sensibilidade máxima (normalmente para ondas de 1mV) com freqüência de estimulação menor que o ritmo de base do paciente e vamos reduzindo até surgir a competição de espículas. Esse valor está um pouco acima da amplitude das ondas medidas e é o Limiar de Sensibilidade (LS). O MP deve ser ajustado para o dobro da sensibilidade medida. Face a sua razão inversa, se o LS encontrado for 6mV, devemos ajustar o aparelho para sentir ondas de mais de 3mV. Esse dado não pode ser determinado em pacientes que não tem atividade espontânea.

A indução de arritmias pode ser decorrente de mau funcionamento do marca-passo, sendo o risco de falha de sensibilidade gerar uma TV ou FV, principalmente nos doentes isquêmicos, um grave problema que muitas vezes não provoca o alarme em algumas antigas centrais de monitorização que são enganadas pela regularidade das espículas do marca-passo que continuam a ser enviadas regularmente. Esse fenômeno de falha de sensibilidade pode desencadear FA em marca-passos com estimulação atrial.

Foi realizado overdrive supression com sucesso, porém houve recorrência da arritmia com necessidade de drogas antiarrítmicas (amiodarona) e diminuição da dobutamina. Evoluiu para choque cardiogênico; após intubação orotraqueal, ajuste volêmico e drogas vasoativas foi passado balão intra-aórtico. Com a estabilização não houve recorrência da arritmia.

Obs - Os sistemas de estimulação temporária podem ser muito úteis no manuseio de taquiarritmias. A freqüência cardíaca artificialmente elevada pelo dispositivo (overdrive supression) impede a perpetuação da arritmia.

 

Principais pontos a ser lembrados na Taquicardia Ventricular

 

A Taquicardia ventricular consiste na presença em série de 3 ou mais batimentos de origem ventricular (abaixo da bifurcação do feixe de His) com duração que ultrapassa 120ms. O vetor do segmento ST-T está em oposição ao complexo QRS, que pode ou não ser regular.

 

Classificação

 

  • Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior que 30 seg ou que necessita de cardioversão elétrica por instabilidade hemodinâmica.
  • Taquicardia Ventricular Não-Sustentada (TVNS): quando reverte espontaneamente ou tem duração menor que 30 seg e sem instabilidade hemodinâmica.
  •  

    As duas situações mais freqüentes associadas à TV são: doença coronariana e cardiomiopatia dilatada. O mecanismo fisiopatológico básico é a reentrada, porém atividade engatilhada ou automaticidade podem ocorrer.

     

    O diagnóstico de TV se baseia na história clínica e ECG:

     

             História: a TV pode se apresentar como episódios assintomáticos até quadros com comprometimento hemodinâmico, podendo culminar com parada cardíaca.

    Os sinais e sintomas mais freqüentes são: palpitações, dor precordial, sintomas de pré-síncope, sudorese, hipotensão, ondas “a” em canhão se houver dissociação AV, etc.

     

             Eletrocardiograma: O ECG é o exame mais importante para o diagnóstico. A freqüência cardíaca pode variar de 70 a 250 bpm; a morfologia do QRS é alargada, com duração maior ou igual a 120 ms, podendo os complexos ser uniformes, monomórficos, polimórficos, alternados (taquicardia bidirecional) ou variar de uma maneira repetitiva (torsade de pointes); a despolarização atrial pode ser independente da ventricular (dissociação AV) ou ocorrer retrogradamente.

     

    Como Diferenciar: Taquicardia Ventricular X Taquicardia Supraventricular com Aberrância.

     

    Sinais indicativos de TV:

    1-     Batimentos de fusão ou captura;

    2-     Dissociação AV;

    3-     Desvio do QRS para esquerda;

    4-     Complexos QRS concordantes para cima ou para baixo de V1-V6;

    5-     Duração do QRS>140 ms;

    6-     QRS com morfologia de BRE com R>30ms em V1 ou V2: QR, QS ou R monofásicos em V6;

    7-     QRS com morfologia de BRD, monofásico ou bifásico em V1 ou relação R/S em V6 < 1 ou QS, QR ou R puro em V6.

     

    Sinais indicativos de taquicardia supraventricular com aberrância:

    1-     Término ou lentificação com manobra vagal;

    2-     Início com onda P prematura;

    3-     Intervalo RP < 100ms;

    4-     Ausência de dissociação AV;

    5-     Padrão RSR’ em V1.

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