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Paciente com tonturas e desequílibrio

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/03/2016

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Quadro clínico

Paciente do sexo feminino, 57 anos de idade, chega ao PS com história de tontura, como se os objetos estivessem rodando, e sensação de desequilíbrio que se iniciaram há 1 semana, com piora progressiva. Essa tontura apresenta um caráter contínuo, sem piora com mudança de posição. História de HAS, com tratamento irregular. Nega cefaleia.

 

- PA = 160 x 98 mmHg.

- P = 88.

- AP CV: BRNF, sem sopros.

- AP= MV+, sem RA.

- Glasgow = 15.

- MMSS e MMII: apresentam força normal.

 

Paciente com quadro de tonturas e desequilíbrio com diagnóstico diferencial relativamente extenso. A principal preocupação nestes casos é definir se este é um quadro de origem em sistema nervoso central ou se é uma tontura de origem periférica. Assim, discutiremos este caso com base em algumas perguntas e respostas.

 

Quais achados devem ser procurados no exame físico?

          Resposta

Procurar nistagmo e sua caracterização, testar coordenação do paciente, em particular com prova do índex-nariz. Observar se o paciente apresenta disdiadococinesia, alterações de marcha e se apresenta sinal de Romberg positivo e de que padrão.

O diagnóstico diferencial dos pacientes com tontura e alteração de equilíbrio inclui sobretudo alterações vestibulares e cerebelares. Também seriam incluídas como diagnóstico diferencial doenças que evoluíssem com alterações de propriocepção, como as lesões de coluna posterior, porém tais doenças caracteristicamente não apresentam vertigem, que é a falsa sensação de movimentação ou rotação, como a descrita neste caso.

Os pacientes com alterações vestibulares costumam apresentar sensação de vertigem intensa, de caráter intermitente e não contínuo e que piora com a movimentação. A grande maioria dos pacientes apresenta nistagmo de caráter horizonto-rotatório, nunca vertical. Pode apresentar alteração do equilíbrio no teste de Romberg com piora típica com o fechar dos olhos.

Os pacientes com alterações cerebelares, por sua vez, apresentam uma vertigem de caráter contínuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. O nistagmo pode estar presente, embora com menor frequência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser horizonto-rotatório ou vertical; quando vertical, é altamente sugestivo de patologia cerebelar. Os pacientes apresentam ainda alterações de coordenação, com dismetria na prova de índex-nariz e a disdiadococinesia, que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternantes, testado pela realização de movimentos de pronação e supinação das mãos. Ocorrem ainda alterações de equilíbrio, com dificuldade em se manter em pé, mas com alterações que não pioram com os olhos fechados.

 

- Neste paciente: não conseguia ficar em pé, com tendência de queda para esquerda.

- Índex-Nariz: alterado com dismetria à esquerda.

- Nistagmo vertical.

 

Qual é o local provável da lesão que acomete este paciente?

          Resposta

A alteração acomete provavelmente o cerebelo.

O paciente apresenta nistagmo vertical indicativo de lesão cerebelar e alteração de coordenação com dismetria à esquerda. Outra característica sugestiva é a incapacidade de ficar em pé, o que impossibilita a realização do teste de Romberg.

 

Em que região do cerebelo é provável que exista a alteração?

          Resposta

O paciente provavelmente apresenta lesão em hemisfério cerebelar esquerdo.

O verme cerebelar controla as funções axiais como postura de tronco e cabeça; já os hemisférios cerebelares controlam movimento e tônus dos membros ipsilaterais. A presença de dismetria à esquerda e ataxia, principalmente à esquerda, sugerem lesão cerebelar em hemisfério cerebelar à esquerda.

 

Qual o melhor método de imagem para investigar este paciente?

          Resposta

Ressonância magnética de encéfalo.

Embora a tomografia computadorizada possa ser usada para avaliar estas lesões, sobretudo lesões cerebelares, especialmente acidentes vasculares cerebelares hemorrágicos, apresenta desempenho bastante inferior à ressonância magnética para lesões em fossa posterior, como as do cerebelo, portanto, a ressonância magnética é o exame de imagem de escolha para estes pacientes.

 

Figura 1. Ressonância magnética da paciente.

  

 

 

Qual é a lesão encontrada no exame?

           Resposta

Lesão em hemisfério cerebelar esquerdo com edema associado e extensão para verme cerebelar. Provável neoplasia cerebelar.

 

Quais são as lesões neoplásicas mais comuns do cerebelo?

          Resposta

Metástase de tumores de outros sítios, astrocitomas, meduloblastomas, meningiomas, schwannomas e hemangioblastomas.

As lesões tumorais mais frequentes em cerebelo são tumores de outros sítios, principalmente de mamas e pulmões, representando cerca de 50% destas lesões. Os astrocitomas representam de 10 a 28% destas lesões, mas ocorrem sobretudo entre 2 e 20 anos de idade. Os meduloblastomas também são mais comuns em crianças. Os hemangioblastomas são raros e associados com a doença de Von Hippel-Lindau. Os schwannomas ou neurinomas do acústico são mais frequentemente associados a alterações vestibulares e podem acometer ângulo pontocerebelar. Os meningiomas e os ependimomas representam cerca de 5% destas lesões.

 

Qual o tratamento desta condição?

           Resposta

O tratamento neste caso depende da lesão de base e também de avaliação neurocirúrgica, com cirurgia se factível.

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