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Autor:
Leonardo Vieira da Rosa
Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.
Última revisão: 18/05/2012
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Eletrocardiograma
Você está de plantão na emergência de um hospital público. A ambulância do SAMU traz um paciente do sexo masculino, aparentando 60 anos de idade, negro, que foi encontrado caído na rua. Apresentava os seguintes sinais à chegada ao PS:
PA: 80/60 mmHg;
pulso: 30/40 btmin;
SatO2: 88% em máscara com 5 L/min;
pele fria, sudorética, pulsos filiformes, fístula em membro superior direito;
Glasgow – 5;
ritmo cardíaco regular, com bulhas hipofonéticas;
MV+, com ruídos diminuídos em base.
O eletrocardiograma realizado está demonstrado na Figura 1.
Figura 1. Eletrocardiograma do paciente.
O ritmo é bradicárdico (30 a 40 bpm) e irregular com “estranhos complexos QRS”. À primeira vista, é difícil distinguir complexos QRS de onda T. Parece um ritmo pré-morte (Figura 2).
Figura 2.
Analisando-se atentamente, verifica-se que os complexos QRS em DI, DII e DIII são quase isoelétricos. Note o tamanho da onda T (fusão do segmento S do QRS – Figura 3).
Figura 3.
O paciente foi intubado, recebeu vasopressores e foi ligado o marca-passo transcutâneo, conforme mostra a Figura 4.
Figura 4.
No primeiro segmento do ECG, verifica-se a “captura” pelo marca-passo. Em seguida, perde-se a estimulação e o paciente volta ao ritmo bradicárdico. Veja o QRS com pequena amplitude.
O paciente apresentou PCR em assistolia e foi a óbito.
Hipercalemia é uma condição comum, causada por um elevado nível de potássio no sangue. Os níveis normais de potássio estão na faixa 3,5 a 5 mEq/L. A Hipercalemia grave ocorre com níveis de potássio > 7 mEq/L.
O diagnóstico de Hipercalemia pode ser difícil, já que muitos pacientes não apresentam sintomas. Ocasionalmente, os pacientes exibirão náuseas. O eletrocardiograma pode demonstrar alterações leves a arritmias potencialmente perigosas. Parada cardíaca pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento da Hipercalemia, portanto, monitoração cardíaca é fundamental.
A manifestação eletrocardiográfica mais precoce é uma grande onda T, em tenda, apiculada, de base estreita (modificações mais evidentes nas derivações DII, DIII e em V2- V4), tipicamente vista com níveis séricos entre 5,5 e 6,5 mEq/L.
O tecido atrial é mais sensível a estas modificações e o achatamento da onda P, o aumento do segmento PR e até o desaparecimento da onda P podem preceder o alargamento do QRS. Estas alterações são, em geral, notadas a partir de 6,5 mEq/L.
Com o potássio sérico muito elevado, há alargamento do QRS e eventualmente sua fusão com a onda T, causando uma onda sinusoidal. Este é um achado pré-terminal se não for tratado de imediato. O evento fatal é assistolia, já que ocorre bloqueio completo na condução ventricular, ou fibrilação ventricular.
ECG de Hipercalemia (padrão sinusoidal): K = 9 mEq/L (resultado chegou após o óbito).
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