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Extrassístoles em idoso

Autor:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Última revisão: 22/02/2012

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Paciente de 87 anos, sexo feminino, evoluindo há 2 semanas com dispneia a esforços, dor torácica e tontura.

Na chegada ao PS, notou-se pulso baixo (40) na triagem, encaminhando-se o paciente à sala de emergência. Foram realizados os ECGs a seguir.

 

ECG 1. 12 derivações.

 

 

ECG 2. II longo (com V2 e V5).

 

 

ECG 3. Após repouso no leito. Com a paciente consciente, orientada, PA 140x90 mmHg, saturação de oxigênio 94% em ar ambiente, boa diurese.

 

 

Os exames complementares mostraram:

 

       radiografia de tórax: congestão pulmonar;

       BNP: 1.500 (nl até 100);

       creatinina (3, prévia 1,2);

       marcadores de necrose miocárdica normais;

       ecocardiograma: fração de ejeção de ventrículo esquerdo 0,60;

       refluxo mitral moderado.

 

Analise as imagens, faça sua avaliação e veja, mais adiante, o diagnóstico e a análise do ECG.

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Diagnóstico

Eletrocardiograma mostra ritmo sinusal, com extrassístoles de QRS alargado (ventriculares) monomórficas.

 

ECG 4.

 

 

Considerando apenas a distância dos QRS estreitos, observa-se FC de até 30 bpm. As extrassístoles não geram um débito cardíaco adequado, justificando o pulso baixo notado pela enfermeira.

Algumas extrassístoles estão pareadas ou em “triplets”, como se observa no ECG 5.

 

ECG 5.

 

 

O quadro clínico mostra uma paciente com insuficiência cardíaca (IC), que pode ter sido ocasionada pelo baixo débito cardíaco. Em idosos, é comum o aparecimento de extrassístoles, porém sem significado clínico (principalmente na ausência de cardiopatia estrutural). Nesta paciente, houve sintomas de IC e há algumas dúvidas:

 

a)  as extrassístoles com bigeminismo / trigeminismo foram a causa do baixo débito ou não?

b)  as extrassístoles são de origem isquêmica ou outra causa (como envelhecimento do sistema de condução / síndrome bradi-taqui?)

c)  elas devem ser tratadas com antiarrítmicos, por exemplo, amiodarona?

 

Nesta paciente, provavelmente não deve ser um quadro de isquemia coronariana, pois além de uma boa evolução clínica, tem marcadores de necrose miocárdica normais e ecocardiograma com função ventricular normal e sem alteração segmentar. Geralmente, nos casos de origem isquêmica, a evolução é para choque cardiogênico e aparecimento de taquicardia ventricular sustentada. Então, os sintomas de baixo débito provavelmente tiveram origem por uma baixa perfusão por extrassístoles frequentes, e não por um quadro de isquemia aguda. O mais provável é ter origem por distúrbio do sistema de condução pelo envelhecimento cardiovascular.

A ideia de administrar antiarrítmicos como amiodarona é interessante, mas em pacientes ambulatoriais e com supervisão (eventualmente realização de Holter seriados). No entanto, além de ser idosa, a paciente teve sintomas de baixo débito, e mesmo não apresentando choque cardiogênico, o ideal é a passagem de marca-passo provisório para manter uma frequência cardíaca mais adequada e servir como suporte para um possível uso de medicações que diminuiriam ainda mais a FC.

 

Links de artigos relevantes sobre o caso

1.    Envelhecimento Cardiovascular e Doenças Cardiovasculares em Idosos

2.   Taquiarritmias nas Coronariopatias

3.   Taquicardia Ventricular

4.   ECG 63

5.   Amiodarona

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