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Perda visual após angioplastia

Autor:

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Última revisão: 13/03/2012

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Paciente de 35 anos no 4º dia após angioplastia de artéria descendente anterior com stent realizando ECG na rotina. Sem dor torácica, porém com perda visual transitória há algumas horas.

 

Figura 1.

 

Diagnóstico

Análise do ECG

Ritmo sinusal, com PR curto, área inativa em parede anterior (onda Q V1-V6 com pouca progressão de R de V1 a V6) , supradesnível do segmento ST de V1-V3.

 

Interpretação

O supradesnível de ST nestas derivações (considerando ausência de dor precordial e área inativa na parede anterior) deve corresponder a formação de aneurisma de ventrículo esquerdo.

 

ECG prévios

ECG 2: realizado na chegada ao pronto-socorro. Embora jovem, o paciente tinha história familiar positiva para coronariopatia (irmão falecido de IAM aos 40 anos), obesidade e sedentarismo. Teve dor epigástrica de forte intensidade e sudorese há 12 horas (tratada como dispepsia em outro serviço).

 

Figura 2. ECG mostrando supradesnível em parede anterosseptal, sendo solicitada cinecoronariografia de urgência.

 

ECG 3: realizado após término de cinecoronariografia que evidenciou obstrução completa de artéria descendente anterior, sendo feita angioplastia com stent com sucesso.

 

Figura 3. ECG já mostrando presença de área inativa em parede anterior.

 

Evolução

O paciente apresentou perda visual transitória que foi considerada uma decorrência de acidente isquêmico transitório de provável etiologia embólica. Realizado ecodopplercardiograma (Figura 4) que mostrou acinesia de parede anterior, com FEVE 0,30 e trombo em VE. Iniciada anticoagulação plena e alta hospitalar com terapia tripla (AAS, clopidogrel e varfarina), além de medicações para disfunção de VE (inibidor de ECA e betabloqueador).

Este caso é elucidativo em 2 aspectos importantes:

 

1.   O ECG é um exame simples e prático que pode trazer muitas informações e DEVE ser sempre realizado em episódios de dores torácicas / epigástricas, mesmo em jovens, para pelo menos afastar o diagnóstico de IAM com supra. Este paciente já tinha várias horas do início da dor na chegada ao pronto-socorro, e se fosse realizado um ECG nas primeiras horas de dor, haveria melhor resultado de reperfusão com a angioplastia.

2.   Este paciente apresentou sintomas neurológicos após IAM e após angioplastia coronariana. A ocorrência de AVC é uma complicação possível por diversos fatores: correlação entre doença aterosclerótica coronariana e de carótidas, uso de antiagregantes plaquetários (maior risco de AVC hemorrágico), manipulação de aorta abdominal durante cinecoronariografia e angioplastia, presença de trombo em VE em regiões acinéticas. Neste paciente, é imperativo pesquisar a presença de trombo em VE, devido a infarto anterior extenso e disfunção de VE, o que foi confirmado com ecodopplercardiograma transtorácico (se necessário, pode-se realizar o ECO transesofágico e, como alternativa, uma ressonância magnética cardíaca).

 

Figura 4. Imagem do ecodopplercardiograma mostrando trombo em ápice do ventrículo esquerdo.

 

Tratamento

Além do uso de antiagregante plaquetários, o tratamento inclui a anticoagulação plena, sendo esta combinação chamada de terapia tripla. A terapia tripla já é vista em pacientes com indicação de anticoagulação (fibrilação atrial, AVC prévia, prótese valvar mecânica) e necessidade de realização de angioplastia. O uso no pós-IAM restringe-se a pacientes com episódio embólico definido, presença de trombo em VE e alguns casos de aneurisma de VE com áreas discinéticas. Apesar do medo de aumento de risco de sangramento, em algumas revisões mostrou segurança e eficácia.

 

Links interessantes

1.         Machado FP, Rosa LV. ECG de aneurisma de VE. MedicinaNET, 13/out/2008.

2.         Infarto com supradesnivelamento do ST

3.         Cavalcanti EFA, Rosa LV, Machado FP, Olmos RD. Destaques da IV Diretriz de IAM com supra – procedimentos especiais e prevenção secundária. MedicinaNET, 15/mar/2010.

4.         Dewilde W, Verheugt FWA, Breet N, Koolen JJ, Ten Berg JM. ‘Ins’ and ‘outs’ of triple therapy. Neth Heart J. 2010 September; 18(9):444-50.

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