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Massa comprimindo via aérea

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/06/2012

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Especialidades: Medicina de Emergência / Cirurgia de Cabeça e Pescoço / Endocrinologia

 

Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 75 anos de idade, portador de HAS, DM com retinopatia e insuficiência renal crônica, procurou pronto-socorro com história de massa cervical há poucos meses em crescimento e com dor local. Relatava também dispneia evoluindo com piora nas últimas semanas, bem como disfonia. Sem outras queixas.

Ao exame físico, apresentava Glasgow 15, PA 170/60 mmHg, temperatura 37 °C, FC 98 bpm, FR 24 cpm, SatO2 92% em ar ambiente, MV+ sem RA em ambos hemitórax, porém com ausculta de cornagem, BCRNF 2T sem sopros, complexo laringotraqueal desviado para direita com massa cervical à esquerda mergulhante, pouco endurecida e móvel a deglutição.

 

Imagem

Figura 1. Tomografia computadorizada (TC) de tórax mostrando massa cervical com desvio da traqueia para a direita – corte coronal.

 

 

Figura 2. TC de tórax mostrando massa cervical com desvio da traqueia para a direita – corte sagital.

 

 

Figura 3. Broncoscopia mostrando o abaulamento que desloca a via aérea para o lado direito.

 

 

Laudo da broncoscopia

1.   Oro e hipofaringe: nota-se extenso abaulamento nas paredes posterior e lateral esquerda, sem lesões aparentes na mucosa, não sendo possível visualizar o seio piriforme deste lado. Coluna aérea preservada.

2.   Laringe: disposta no sentido diagonal (rotação para a direita) por conta da compressão de sua metade esquerda pelo abaulamento faríngeo, prejudicando o fluxo aéreo transglótico em cerca de 50%. A prega vocal esquerda encontra-se arqueada e imóvel na posição paramediana. Ausência de lesões aparentes na mucosa. Subglote livre.

3.   Traqueia: o terço médio apresenta redução do calibre laterolateral com alguns vasos sanguíneos visíveis, tendo início a cerca de 6 cm das pregas vocais e extensão de aproximadamente 4 cm, comprometendo o fluxo aéreo em, no máximo, 40%. Mucosa e calibre normais no restante do trajeto.

 

Diagnóstico e discussão

Este paciente apresentava um quadro de bócio com repercussão em via aérea. Tratava-se de um tumor anaplásico e o paciente acabou por vir a óbito poucas semanas após sua apresentação na emergência.

O termo bócio para é aplicado quando se identifica um aumento da glândula tireoide de qualquer etiologia. Os bócios podem ser simétricos, assimétricos ou nodulares (uni ou multinodulares). As manifestações clínicas do bócio variam conforme seu tamanho, localização e tipo:

 

      bócios multinodulares: normalmente crescem muito devagar ao longo de décadas, e os sintomas obstrutivos quase sempre são insidiosos;

      tumores de tireoide diferenciados: em geral, crescem devagar, podem ser indistinguíveis clinicamente de um bócio benigno e podem causar sintomas obstrutivos;

      variante fibrosante da tireoidite autoimune crônica: é uma causa muito menos comum de bócio obstrutivo, que normalmente leva a uma compressão traqueal concêntrica;

      tumores anaplásicos de tireoide ou linfomas primários de tireoide: são raros e normalmente se apresentam com um rápido aumento de massa cervical que causa sintomas obstrutivos.

 

O sintoma mais comum em pacientes com bócio subesternal ou cervical obstrutivo é a dispneia de esforço, que ocorre em 30 a 60% dos casos. Este sintoma ocorre normalmente quando o diâmetro traqueal fica inferior a 8 mm. Quando a compressão traqueal torna-se grave (diâmetro luminal inferior a 5 mm), surgem estridor ou dispneia de repouso. Tosse está presente em 10 a 30% dos pacientes e pode ser posicional. Outros sintomas que podem aparecer:

 

      disfagia é uma queixa menos comum por causa da posição posterior do esôfago;

      compressão de um nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia de corda vocal transitória ou permanente, resultando em rouquidão;

      paralisia do nervo frênico;

      síndrome de Horner decorrente da compressão da cadeia simpática cervical;

      embora seja raro, pode ocorrer compressão ou trombose da veia jugular, síndromes de roubo de fluxo cerebrovascular ou até mesmo a síndrome da veia cava superior;

      cerca de 20 a 25% dos pacientes com grandes bócios multinodulares cervicais têm hipertireoidismo subclínico (concentrações de hormônio da tireoide normais no sangue com uma concentração baixa de tirotrofina [TSH]) ou, menos frequentemente, hipertireoidismo evidente.

 

Uma manobra propedêutica que pode ser utilizada no exame físico destes pacientes é a manobra de Pemberton, que ajuda a definir a tireoide como causa dos sintomas obstrutivos. Nesta manobra, o examinador mantém os braços do paciente verticalmente acima da cabeça por cerca de 60 segundos. O teste é considerado positivo se as veias do pescoço do paciente se tornarem mais distendidas ou se o paciente desenvolver pletora facial, cianose ou incapacidade de engolir, ou ainda se dispneia ou estridor aparecerem ou piorarem. O princípio anatômico é forçar a tireoide na abertura torácica superior (a interseção do pescoço e cavidade torácica, consistindo da extremidade superior do esterno, a primeira vértebra torácica e as primeiras costelas e suas cartilagens) para exacerbar os sintomas obstrutivos.

A maior parte dos bócios cervicais e subesternais obstrutivos são benignos. No entanto, em uma revisão sistemática de um estudo de coorte retrospectiva e em várias séries de casos de pacientes com bócio subesternal submetidos a tireoidectomia, a incidência de câncer da tireoide variou entre 3 e 23 %, sendo as demais prevalências:

 

      bócio multinodular: 51%;

      adenoma folicular: 44%;

      tireoidite autoimune crônica: 5%.

 

Bibliografia

1.   Talmi YP, Hoffman HT, Horowitz Z, McCulloch TM, Funk GF, Graham SM et al. Patterns of metastases to the upper jugular lymph nodes (the "submuscular recess"). Head Neck 1998; 20:682.

2.   Katlic MR, Grillo HC, Wang CA. Substernal goiter. Analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Am J Surg 1985; 149:283.

3.   Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 1985; 39:391.

4.   Banks CA, Ayers CM, Hornig JD, Lentsch EJ, Day TA, Nguyen SA et al. Thyroid disease and compressive symptoms. Laryngoscope 2012; 122:13.

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