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LLA com neutropenia febril e quadro pulmonar

Autor:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Última revisão: 21/06/2012

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Quadro clínico

Paciente de 16 anos, com diagnóstico de leucemia linfoide aguda (LLA) há 3 anos, com resposta satisfatória à quimioterapia. No acompanhamento ambulatorial, evoluiu com recaída da doença e reiniciou quimioterapia. Após 10 dias da quimioterapia, começou apresentar febre. Ao exame físico, não foi evidenciado foco infeccioso. Hemograma com 100 leucócitos. Foi internado com diagnóstico de neutropenia febril, sendo introduzido cefepima. No 7º dia do tratamento antibiótico, mantinha-se febril, com queixa de tosse, estado geral preservado, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax (Figuras 1 a 4), que evidenciou: consolidação com broncograma aéreo de permeio, apresentando área hipoatenuante no seu interior, que pode corresponder a necrose/liquefação, localizada no segmento posterior do lodo superior direito, estendendo-se para o segmento superior do lobo inferior homolateral. Associam-se opacidades em vidro fosco de permeio e espessamento dos septos interlobulares (pavimentação em mosaico). Notam-se ainda outras consolidações com características já descritas, porém com menores dimensões, periféricas no lobo superior esquerdo e no segmento medial do lobo médio. Extensas opacidades em vidro fosco no lobo inferior direito.

 

Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax.

 

Figura 2. Tomografia computadorizada de tórax.

 

Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax.

 

Figura 4. Tomografia computadorizada de tórax.

 

Hipótese diagnóstica

Aspergilose pulmonar invasiva.

 

Conduta

Foi colhida dosagem sérica de galactomanana, que resultou positiva e foi introduzido voriconazol.

 

Evolução

Paciente evoluiu clinicamente bem, com melhora da tosse e da febre. Recebeu 6 semanas de voriconazol. Ao final do tratamento, foi introduzido itraconazol para uso contínuo. A TC de controle (Figuras 5 e 6) mostrou melhora evidente das lesões pulmonares. Galactomanana ficou negativa.

 

Figura 5. Tomografia computadorizada de tórax para controle.

 

Figura 6. Tomografia computadorizada de tórax para controle.

 

   

 

Comentários

A aspergilose pulmonar invasiva (API) é uma infecção grave, geralmente associada à destruição tecidual, que ocorre em indivíduos imunocomprometidos. Os principais fatores de risco para essa condição são neutropenia prolongada (contagem de granulócitos inferior a 500 células/mcL por mais de 10 dias) e quimioterapia mieloablativa ou transplante de medula óssea (TMO) para neoplasias hematológicas.

O padrão-ouro para o diagnóstico é a demonstração de invasão tecidual pelo microrganismo em estudo histopatológico. Entretanto, estudos histopatológicos requerem um procedimento invasivo que é difícil de executar nesses pacientes imunocomprometidos ou pancitopênicos. A lavagem brônquica tem eficácia variável (0 a 93%), sendo de cerca de 50% na maioria dos estudos. A detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus spp, contribuiu como marcador para diagnóstico na ausência da cultura. Esse teste apresenta boa sensibilidade para API em portadores de doença hematológica maligna. Dois grupos de autores, em 2003, relataram uma sensibilidade de 73% e 66,7% e uma especificidade de 96% e 98% respectivamente. Os valores preditivos positivos e negativos foram, respectivamente, de 73% e 98% e de 66,7% e 98%. Além de facilitar o diagnóstico precoce, a antigenemia seriada com galactomanana pode ajudar na avaliação da resposta terapêutica.

Outro marcador potencial é o beta-D-glucana. Sua presença significa infecção fúngica invasiva, mas o teste não é específico.

A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada sistematicamente no auxílio ao diagnóstico precoce da API, permitindo assim um tratamento antifúngico efetivo com consequente melhora do prognóstico. O achado radiológico mais importante é o sinal do halo, caracterizado por um halo de atenuação em vidro fosco ao redor do nódulo, massa ou consolidação, que é altamente indicativo de API e ocorre apenas precocemente no curso da doença, ou seja, durante o período neutropênico. A escavação costuma se desenvolver depois, durante o período de recuperação imunológica. Alguns autores demonstraram inclusive que lesões da API na TC de tórax precedem a detecção sérica do antígeno galactomanana pela biologia molecular. Portanto, a TC do tórax tem sido preconizada como o principal método para o diagnóstico precoce dessa condição.

Para estabelecer um diagnóstico provável, é necessário o preenchimento de três critérios:

 

       fatores de risco do hospedeiro;

       manifestações clínicas e radiológicas;

       evidência microbiológica (cultura/antigenemia).

 

Em virtude do potencial de progressão da doença, recomenda-se o tratamento precoce nos casos altamente suspeitos, enquanto a avaliação diagnóstica é conduzida. Um ensaio clínico controlado randomizado mostrou que o voriconazol, quando comparado à anfotericina B, apresenta melhor resposta terapêutica, melhor sobrevida e maior segurança. O voriconazol é indicado como tratamento de primeira escolha. A duração do tratamento não está definida, em geral 6 a 12 semanas, sendo que, nos imunodeprimidos, deve-se manter o medicamento até que ocorra melhora da imunossupressão e reabsorção das lesões. A duração do tratamento pode ser determinada pela normalização da antigenemia, assim como a resolução do quadro clínico e radiológico.

 

Referências bibliográficas

1.   Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA et al. Infectious Diseases Society of America. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60.

2.   Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE, Oestmann JW et al. Invasive Fungal Infections Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer and the Global Aspergillus Study Group. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):408-15.

3.   Sales M da P. Aspergillosis: from diagnosis to treatment. J Bras Pneumol. 2009 Dec; 35(12):1238-44.

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